treten meist im Gesicht sowie an Händen und Füßen auf, persistieren für mehrere Tage und sind häufig durch schmerzhaftes Brennen gekennzeichnet.

Transkript

1 Leitthema Hautarzt : DOI /s Online publiziert: 29. Januar 2003 Springer-Verlag 2003 M. Maurer A. Hanau M. Metz M. Magerl P. Staubach Urtikaria-Sprechstunde, Universitäts-Hautklinik Mainz Relevanz von Nahrungsmittelallergien und -intoleranzreaktionen als Ursachen von Urtikaria Urtikaria ein kutanes Reaktionsmuster Urtikaria beschreibt eines der häufigsten entzündlichen Reaktionsmuster der Haut: Das Auftreten von Juckreiz, Quaddeln und/oder Angioödemen aufgrund einer Aktivierung von Hautmastzellen. Dieses Reaktionsmuster ist einer großen Zahl von Urtikariaerkrankungen gemein, die hinsichtlich ihrer Ursachen und Auslöser, der Mastzell-aktivierenden Signale, der Ausprägung und Dauer der Erkrankung sowie der Behandlung unterschieden werden ( Tabelle 1). Bei allen Urtikariaerkrankungen ist die Degranulation subepidermaler kutaner Mastzellen Grundlage der Quaddelbildung. Mastzellen schütten nach Aktivierung Histamin und andere proinflammatorische Mediatoren aus, die zur Vaso- Abkürzungen NM: AU: CU: PhysU: CholU: AiU: NaAiU: KonU: Der Hautarzt Nahrungsmittel Akute Urtikaria Chronische Urtikaria Physikalischen Urtikaria Cholinergische Urtikaria Anstrengungsinduzierte Urtikaria NM-abhängige anstrengungsinduzierte Urtikaria Kontakturtikaria dilatation und zur erhöhten Extravasation von Hautgefäßen führen. Daneben werden sensorische Hautnerven aktiviert, die für den assoziierten Juckreiz und das Reflexerythem der Quaddel verantwortlich sind. Quaddeln, deren Durchmesser von wenigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern reichen kann,bleiben für wenige Stunden bestehen und bilden sich spontan zurück, ohne Folgeschäden zu hinterlassen. Angioödeme, die nach Aktivierung subkutaner Mastzellen entstehen, treten meist im Gesicht sowie an Händen und Füßen auf, persistieren für mehrere Tage und sind häufig durch schmerzhaftes Brennen gekennzeichnet. Nichtallergische Mechanismen der Mastzellaktivierung Die Schlüsselrolle der Mastzelle als Effektorzelle IgE-vermittelter Typ-I-allergischer Reaktionen lässt mitunter vergessen, dass diese Zelle auch durch andere Mechanismen aktiviert werden kann ( Abb. 1). Aktivierte Komplementfaktoren, Neuropeptide und Autoantikörper gegen den hochaffinen IgE-Rezeptor oder IgE selbst sind ähnlich potente MZ-Sekretagoga wie spezifisches IgE plus Allergen (oder stärker). Jedes dieser Signale kann durch die Degranulation kutaner Mastzellen urtikarielle Hautveränderungen induzieren. Bisher ist weitgehend unklar,welche mastzellaktivierenden Signale bei welchen Urtikariaerkrankungen relevant sind. Fest steht jedoch, dass die Symptome der meisten Urtikariaerkrankungen auf einer IgEunabhängigen Degranulation von Mastzellen beruhen. Urtikaria durch Nahrungsmittel Allergie oder Intoleranz? Urtikaria ist eines der häufigsten Hautreaktionsmuster bei Nahrungsmittel (NM)- Unverträglichkeiten. Einer NM-induzierten Urtikaria können allergische und nichtallergische Mechanismen zu Grunde liegen: Allergische NM-Reaktionen setzen eine vorausgegangene Sensibilisierung gegen das Nahrungsmittel oder ein kreuzreagierendes Allergen voraus. Spezifische IgE-Antikörper liegen also an mastzellständigen hochaffinen IgE-Rezeptoren (Fc ε RI) gebunden vor, um das relevante NM-Allergen nach erneuter Aufnahme zu erkennen und zu binden.dies führt zu einer Fc ε RI-Kreuzvernetzung (crosslinking), induziert die Aktivierung sowie Degranulation von Hautmastzellen und damit das Auftreten von Quaddeln, Juckreiz und/ oder Angioödemen.Auch nichtallergische NM-Unverträglichkeiten (Intoleranzreaktionen, Pseudoallergien), die zu Urtikaria führen, beruhen auf einer Degranulation kutaner Mastzellen,die hier IgE-unabhängig erfolgt.welche mastzellaktivierenden Signale bei Intoleranzreaktionen entschei-

2 Zusammenfassung Abstract dend sind, ist bisher unzureichend untersucht und charakterisiert. Häufigkeit von NM-Unverträglichkeiten Entgegen weitverbreiteter Meinung spielen NM-Allergien und -Intoleranzreaktionen bei zwei Drittel aller klinisch relevanten Urtikariaerkrankungen so gut wie keine Rolle (s. Tabelle 1). NM-Intoleranzen sind fast ausschließlich bei der chronischen Intoleranzurtikaria als Ursache beschrieben. IgE-vermittelten NM-Allergien kommt lediglich bei der akuten Urtikaria im Kindesalter und bei der anstrengungsinduzierten Urtikaria eine gewisse Bedeutung zu. Häufig sind Typ-I- Allergien gegen NM für die Kontakturtikaria verantwortlich. Urtikarielle Symptome treten hier allerdings nach Hautkontakt mit auslösenden Nahrungsmitteln auf und nicht nach deren Verzehr. Akute Urtikaria Definition und klinisches Bild Hautarzt : DOI /s Springer-Verlag 2003 M. Maurer A. Hanau M. Metz M. Magerl P. Staubach Relevanz von Nahrungsmittelallergien und -intoleranzreaktionen als Ursachen von Urtikaria Zusammenfassung Nahrungsmittel (NM) spielen als Auslöser von Juckreiz, Quaddeln und/oder Angioödemen bei verschiedenen Urtikariaerkrankungen eine entscheidende Rolle. NM-Allergien im Sinne von IgE-vermittelten Hypersensitivitätsreaktionen sind als Ursache der akuten Urtikaria im Kindesalter, bei einigen Fällen von anstrengungsinduzierter Urtikaria und bei der Kontakturtikaria von Bedeutung. Davon zu unterscheiden sind NM-Intoleranzreaktionen (Pseudoallergien), die häufige Ursachen der chronischen Urtikaria darstellen. Ob eine Urtikaria auf einer NM-Allergie oder einer NM-Intoleranz beruht, lässt sich mit Relevance of food allergies and intolerance reactions as causes of urticaria gezielter und ausführlicher Anamnese, dem Führen eines Urtikaria-Tagebuchs, IgE-Bestimmungen und/oder Hauttests sowie Eliminations- und Provokationstestungen klären. Der Nachweis einer NM-Intoleranz oder -Allergie als Ursache einer Urtikaria erlaubt in den meisten Fällen eine kausale Therapie (=Diät), die zur Remission führt. Schlüsselwörter Urtikaria Allergie Intoleranz Nahrungsmittel Mastzelle Juckende Quaddeln sind fast allen Menschen, die im Verbreitungsgebiet der Brennnesselgewächse (Urticaceae) leben, aus dem Kindesalter bekannt. Wenn solche urtikariellen Hautveränderungen meist exanthematisch stammbetont ohne Kontakt mit diesen Pflanzen auftreten,liegt eine akute Urtikaria (AU) vor.die akute Urtikaria ist eine der häufigsten Hauterkrankungen. Schätzungen zufolge entwickeln bis zu 25% aller Menschen im Laufe ihres Lebens eine AU. Definitionsgemäß kommt es hierbei zum Auftreten von Juckreiz, Quaddeln und/ oder Angioödemen für nicht länger als 6 Wochen.Gelegentlich treten extrakutane Symptome wie Kopfschmerzen,gastro-intestinale Beschwerden und/oder Atemnot auf [1]. In den meisten Fällen sistieren die Beschwerden nach mehreren Tagen bis wenigen Wochen.Nur bei wenigen Patienten geht eine akute in eine chronische Urtikaria über. Ursachen Bisher sind größere und repräsentative Patientenkollektive nicht auf zugrunde liegende Ursachen untersucht worden, so dass genaue Angaben zur Rolle von Nah- Abstract Adverse reactions to food can be identified as underlying causes in various urticarial diseases. Genuine IgE-dependent allergic reactions to food are known to play a role in acute urticaria (especially in young children), in some cases of exercise-induced urticaria, and in contact urticaria. Intolerance reactions to certain foods (pseudoallergens) are recognized causes of chronic urticaria.a thorough and detailed history, keeping a urticaria diary, quantification of specific serum IgE, and skin tests as well as elimination and provocation tests can help to identify food allergy or intolerance as causes of urticaria.in urticaria patients diagnosed with food allergy or intolerance, appropriate diets will usually result in the complete remission of disease. Keywords Urticaria Allergy Intolerance Food Mast cells Der Hautarzt

3 Leitthema rungsmitteln als Auslöser der akuten Urtikaria fehlen. Die Gründe hierfür liegen auf der Hand: Viele Patienten mit AU suchen keine ärztliche Hilfe auf, da ihre Beschwerden nur von kurzer Dauer und/ oder geringer Ausprägung sind oder der Auslöser für sie offensichtlich ist. So entgehen diese Fälle epidemiologischen Erhebungen, die zudem meist an spezialisierten Zentren durchgeführt werden. > Schätzungen zufolge entwickeln bis zu 25% aller Menschen im Laufe ihres Lebens eine akute Urtikaria. Dies ist auch ein Grund für die stark divergierenden Angaben zur Relevanz verschiedener Ursachen und Auslöser der akuten Urtikaria in der Literatur. Übereinstimmend werden NM-Allergien bei Kleinkindern sehr häufig (bis zu 75%,häufigstes Allergen: Kuhmilch) [2, 3], bei Kindern häufig (bis zu 15%) [4] und bei Erwachsenen selten als Ursache einer AU angenommen [5]. Die meisten Fälle von AU treten infolge von Infektionen oder Intoleranzen gegen Medikamente (häufigste Auslö- ser: nichtsteroidale Antiphlogistika) und seltener gegen NM auf [6]. Vorgehen Einem großen Teil der Patienten ist auch ohne ärztliche Unterstützung klar, wodurch ihre Nesselsucht hervorgerufen wurde. In anderen Fällen führt erst die systematische und ausführliche Anamnese zur Identifikation potenziell relevanter Auslöser oder Ursachen. Werden Nahrungsmittel (oder Medikamente) als auslösende Faktoren einer akuten Urtikaria angesehen, sind diese zu meiden. Nur in Einzelfällen sind Bestimmungen spezifischer IgE-Antikörper und/oder Hauttestungen sinnvoll und notwendig, um den Verdacht einer Allergie zu bestätigen. Schwerpunkt der Behandlung ist neben dem Meiden der als relevant erkannten Auslöser die symptomatische Therapie der urtikariellen Beschwerden. Eine weiterführende diagnostische Abklärung ist in der Regel nicht notwendig und angesichts der kurzen Dauer und der hochwahrscheinlich spontanen Remission der AU auch nicht angezeigt. Tabelle 1 Klassifikation von Urtikariaerkrankungen unter Berücksichtigung der Rolle von Nahrungsmittelallergien oder -intoleranzen als Ursachen Gruppe Urtikariaerkrankung NMA NMI Akute Urtikaria Akute Urtikaria Kleinkinder ++ Kinder + Erwachsene (+) Chronische Urtikaria Autoreaktive Urtikaria Infekturtikaria Intoleranzurtikaria +++ Urtikaria anderer Ursache + Idiopathische Urtikaria Physikalische Urtikaria Kälteurtikaria Wärmeurtikaria Druckurtikaria Solare Urtikaria Urticaria factitia Andere Cholinergische Urtikaria Urtikariaerkrankungen Anstrengungsinduzierte Urtikaria + + Adrenerge Urtikaria Kontakturtikaria ++ + NMA Nahrungsmittelallergie,NMI Nahrungsmittelintoleranz; nicht relevant,+ selten relevant, ++ häufig relevant,+++ immer relevant. Chronische Urtikaria Definition und klinisches Bild Von einer chronischen Urtikaria (CU),d.h. einer länger als 6 Wochen bestehenden Nesselsucht, sind in Deutschland ca Patienten betroffen.hierbei können Quaddeln und/oder Angioödeme täglich oder fast täglich auftreten (chronischkontinuierlich). Gelegentlich manifestiert sich die CU in Form von Schüben,die durch mitunter wochenlange erscheinungsfreie Episoden unterbrochen sind (chronischrezidivierend oder intermittierend). Nahrungsmittelallergien NM-Allergien und andere Allergien spielen als Ursache der chronischen Urtikaria so gut wie keine Rolle [7].Dies ist insofern nicht verwunderlich,als dass allergisch verursachte urtikarielle Symptome in der Regel kurz (d. h. nach Minuten bis wenigen Stunden) nach der Zufuhr des auslösenden NM auftreten. Meist ist deshalb den betroffenen Patienten der kausale Zusammenhang zwischen der Aufnahme des NM- Allergens und den hierdurch verursachten, teils bedrohlichen Symptomen nach einer oder wenigen Episoden klar.das verantwortliche NM wird fortan gemieden. Nahrungsmittelintoleranzen Neben persistierenden Infektionen durch Bakterien oder andere Erreger sowie zirkulierenden MZ-Sekretagoga, z. B. Autoantikörpern, gehören NM-Intoleranzen zu den häufigen Ursachen der chronischen Urtikaria, insbesondere der chronisch-kontinuierlich verlaufenden Form. Allerdings weisen die Angaben zur Relevanz und Häufigkeit von NM-Intoleranzen als Ursache der CU in der Literatur erhebliche Schwankungen auf (von 1% bis >50%),die nur zum Teil durch Unterschiede der jeweils untersuchten Patientenpopulationen und/oder der verwendeten Nachweisverfahren zu erklären sind [8]. Um den genauen Stellenwertes von NM- Intoleranzen (und anderer postulierter Ursachen der CU) in der Ätiologie der CU zu klären, sind prospektive, randomisierte, doppelblinde Multicenterstudien erforderlich. Diese stehen bisher aus. 140 Der Hautarzt

4 Die Ergebnisse neuerer Arbeiten unter Verwendung aufwändiger und eleganter Provokationstestungen der Arbeitsgruppe um Henz weisen darauf hin, dass bei der NM-Intoleranz-verursachten chronischen Urtikaria neben den vielfach angeschuldigten künstlichen Additiva v.a. den natürlicherweise in Obst und Gemüse vorkommenden Aromastoffen eine besondere Bedeutung zukommt [9]. NM- Intoleranzreaktionen sind aus mehreren Gründen schwieriger als Ursache einer CU zu identifizieren als NM-Allergien: Abb. 1 Ausgewählte Mechanismen der Aktivierung von Hautmastzellen Häufig liegen Intoleranzen gegen mehrere NM-Komponenten oder Gruppen von Additiva vor. Gelegentlich führt nur die gemeinsame Aufnahme mehrerer NM-Inhaltsstoffe zu urtikariellen Symptomen. Anders als bei NM-Allergien treten die urtikariellen Symptome bei NM- Intoleranzen zeitlich oft erheblich verzögert zur Nahrungsaufnahme auf (z. T. erst nach mehreren Stunden). Auch führt das Meiden der auslösenden NM-Bestandteile häufig erst nach vielen Tagen bis wenigen Wochen zu einer Besserung der Symptomatik. Intoleranzreaktionen verlaufen dosisabhängig. Die Zufuhr geringer Mengen eines Nahrungsmittels, gegen das eine Intoleranz besteht, muss daher nicht zu urtikariellen Symptomen führen, während größere Mengen des gleichen Stoffes Quaddeln und Juckreiz auslösen. Für Patienten kann so der irreführende Eindruck entstehen, dass ein als Auslöser verdächtigtes NM nicht Ursache ihrer Nesselsucht sein kann, da es einmal Beschwerden hervorruft und beim nächsten Mal wieder vertragen wird. Zudem sind viele NM-Additiva in einer großen Zahl verschiedener Nahrungsmittel enthalten. Urtikarielle Hautveränderungen, die auf einer Intoleranz gegen eine bestimmte NM- Komponente beruhen (z. B. ein künstlicher Farbstoff), können also durch alle Nahrungsmittel hervorgerufen werden, die diesen Farbstoff enthalten. Schließlich ist bisher weitgehend unklar, über welche Signale es bei einer chronischen Urtikaria auf der Basis einer NM-Intoleranz zur Degranulation kutaner Mastzellen kommt. NM-Komponenten, die eine Intoleranz-CU auslösen, führen nicht per se zu einer Aktivierung von Mastzellen, erleichtern aber deren Aktivierung durch andere Mastzell-Sekretagoga wie Neuropeptide (die im Rahmen von Stress in der Haut von sensorischen Nerven freigesetzt werden) oder aktivierte Komplementkomponenten (die u.a. bei bakteriellen Infekten freigesetzt werden) [9]. Es ist deshalb denkbar, dass urtikarielle Symptome im Rahmen einer chronischen Urtikaria auf der Basis einer NM- Intoleranz nur dann auftreten, wenn sowohl das verantwortliche NM als auch das eigentliche MZ-aktivierende Signal vorliegen. Identifikation von NM-Allergien und -Intoleranzen Das Hauptziel der Behandlung von CU- Patienten ist die Identifikation und wenn möglich Beseitigung der jeweils zugrunde liegenden Ursache(n). Das Vorgehen bei der Suche nach solchen Ursachen und Auslösern ist detailliert in den entsprechenden Leitlinien der dermatologischen und allergologischen Fachgesellschaften beschrieben [10, 11]. Bei der Suche nach NM-Allergien und NM-Intoleranzen als Ursachen einer chronischen Urtikaria sind die detaillierte Anamnese und ein Urtikaria-Tagebuch wegweisend. In diesem protokollieren die Patienten über mehrere Wochen täglich die Stärke ihrer urtikariellen Beschwerden (Quaddeln, Juckreiz, Angioödeme, extrakutane Symptome), deren Assoziation mit Nahrungsaufnahme und anderen Aktivitäten, z. B. körperliche Anstrengung, sowie die Einnahme aller Medikamente. Eine NM-Allergie ist so gut wie nie die Ursache einer chronisch-kontinuierlichen Urtikaria, denn aufgrund der Kinetik allergischer NM-Reaktionen müsste das verantwortliche NM-Allergen langfristig mehrfach täglich zugeführt werden. Im Zweifel bringt eine 3-tägige Kartoffel-Reis- Diät Klarheit,unter der im Falle einer NM- Allergie-basierten CU keine Symptome mehr auftreten.auch die chronisch-rezidivierend verlaufende chronischeurtikaria beruht selten auf einer NM-Allergie. Anamnestische Verdachtsmomente sind durch gezielte Hauttestungen (Prick, Prick-Prick) und/oder Bestimmungen der allergenspezifischen IgE-Antikörper im Serum zu erhärten.wird hierbei eine potenziell bedeutsame Sensibilisierung nachgewiesen, sollte zur Klärung deren Relevanz die Symptomatik unter strikter Allergenkarenz konsequent und längerfristig beobachtet werden. Ist die Allergenkarenz erfolgreich, kann auf eine orale Provokation, die ausschließlich stationär erfolgen sollte, als Bestätigung verzichtet werden. Der Hautarzt

5 > Bessern sich bei Patienten mit chronischer Urtikaria die Beschwerden unter Eliminationsdiät nicht, ist an Diätfehler zu denken. Bei allen Patienten mit chronischer Urtikaria ist nach einer NM-Intoleranz zu fahnden,insbesondere bei chronisch-kontinuierlichen Verläufen.Aus den o.g.gründen ergeben sich aus der Anamnese sehr selten und auch aus dem Urtikaria-Tagebuch kaum einmal konkrete Hinweise auf einzelne verantwortliche NM-Bestandteile (Ausnahme: Histaminintoleranz). Da in der Diagnostik darüber hinaus im Gegensatz zu Allergien weder zuverlässige Haut- noch Labortests zur Verfügung stehen, ist eine pseudoallergenarme Eliminationsdiät unerlässlich. Hierbei sind für mindestens 2 Wochen zu meiden: alle NM, die Konservierungsstoffe, Farbstoffe oder Antioxidanzien enthalten. NM, die größere Mengen natürlich vorkommender Pseudoallergene (Aromastoffe) oder Histamin enthalten (detaillierte Diätanweisungen sind den entsprechenden Positionspapieren der Fachgesellschaften zu entnehmen [11]). Kommt es unter dieser Eliminationsdiät nicht zur Remission oder zur signifikanten Besserung der Beschwerden, ist zunächst an Diätfehler (bewusst oder unabsichtlich) zu denken. Bei Bedarf ist die Diät nach ausführlicher Beratung und unter Anleitung einer Ernährungsfachkraft zu wiederholen. Ergibt sich unter der pseudoallergenarmen Diät eine Besserung oder Remission, sollte unter stationären Bedingungen eine orale Provokation durchgeführt werden. Diese erfolgt in Form von pseudoallergenreicher Kost über 2 4 Tage. Exazerbieren die urtikariellen Symptome unter dieser Provokation,ist eine NM-Intoleranz als Ursache der chronischen Urtikaria gesichert. Mittels placebokontrollierter oraler Provokation (als Sammelexposition oder mit Einzelstoffen) kann bei Bedarf versucht werden, einzelne verantwortliche NM-Bestandteile zu identifizieren.bei erfolgreicher Identifikation von NM-Intoleranzen sollte der Leitthema Patient problematische NM-Komponenten in Form einer individuellen therapeutischen Diät meiden [11]. Physikalische Urtikaria Anders als bei der akuten und chronischen Urtikaria sind bei der physikalischen Urtikaria (PhysU) die Auslöser urtikarieller Hautveränderungen bekannt. Diese lassen sich hier auch nur durch die jeweils relevanten physikalischen Reize (z.b.kälte,reibung,druck,wärme,strahlen) induzieren und bleiben in der Regel auf die Hautareale beschränkt, die dem entsprechenden Reiz ausgesetzt werden. Der Verlauf der durch physikalische Reize ausgelösten Urtikariaformen ist chronisch, und nicht selten führt bei betroffenen Patienten mehr als ein physikalischer Reiz zu urtikariellen Symptomen oder es besteht außerdem eine spontane CU. Unklar ist 1) warum Patienten mit PhysU auf physikalische Reize pathologisch reagieren und 2) welche mastzellaktivierenden Mechanismen hierbei zur Freisetzung von Histamin und anderen proentzündlichen Mediatoren führen. Nahrungsmitteln kommt jedenfalls weder als Allergenen noch als Pseudoallergenen eine Rolle bei der Entstehung oder Unterhaltung der physikalischen Urtikaria zu [12]. Urtikaria nach Anstrengung Definition und klinisches Bild Wenn urtikarielle Hautveränderungen nach körperlicher Anstrengung auftreten, muss zwischen einer cholinergischen Urtikaria (CholU) und einer anstrengungsinduzierten Urtikaria (AiU) unterschieden werden [13]. Die cholinergische Urtikaria,die bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen häufig auftritt (bis zu 20%), beruht auf einer Erhöhung der Körperkerntemperatur und kann neben körperlicher Anstrengung auch durch heiße Bäder, Sauna, Stress oder scharfe Gewürze ausgelöst werden.anders als die anstrengungsinduzierte Urtikaria,die ausschließlich nach körperlicher Anstrengung auftritt,manifestieren sich bei der CholU kleine stecknadelkopfgroße Quaddeln und nur bei massiven Schüben systemische Begleitbeschwerden. Dagegen imponieren bei der AiU große, oft konfluierende Quaddeln mit ausgeprägtem Reflexerythem, und häufig treten neben Quaddeln auch Angioödeme,Luftnot (Bronchospasmus) und/oder Kreislaufbeschwerden (Hypotonie, Bradykardie) auf, die bis zum Vollbild der anstrengungsinduzierten Anaphylaxie reichen können. Ursachen Bei einem Teil der Patienten mit anstrengungsinduzierter Urtikaria treten urtikarielle Symptome nach körperlicher Anstrengung nur dann auf, wenn dieser eine Nahrungsaufnahme vorausgeht. Diese Sonderform der anstrengungsinduzierten Urtikaria wird als NM-abhängige AiU bezeichnet (NaAiU; food-dependent exercise-induced urticaria [FDEIU]; gelegentlich auch: postprandiale AiU) [14]. Bei der Mehrzahl der Patienten mit Na- AiU ist für das Auftreten der Urtikaria unerheblich, welche NM vor der körperlichen Anstrengung konsumiert werden. Bei einigen Patienten jedoch tritt die Na- AiU nur in Verbindung mit Nahrungsmitteln auf, gegen die eine spezifische Sensibilisierung besteht. Die verantwortlichen NM-Allergene lassen sich bei diesen Patienten somit durch den Nachweis spezifischer IgE-Antikörper oder mittels Pricktestung identifizieren. Für beide Formen der NaAiU gilt, dass Beschwerden nur dann entstehen, wenn der körperlichen Anstrengung eine Nahrungsaufnahme vorangeht: Beide Auslöser alleine sind unbedenklich. So bleibt die überwiegende Mehrheit der Patienten mit NaAiU erscheinungsfrei, wenn nach einer Mahlzeit für 2 4h körperliche Anstrengung gemieden wird. Kontakturtikaria Unter Kontakturtikaria (KonU) versteht man das Auftreten urtikarieller Hautveränderungen wenige Minuten (bis zu einer Stunde) nach einem Hautkontakt mit auslösenden Stoffen. Man unterscheidet die immunologische (allergische) Kon- 142 Der Hautarzt

6 takturtikaria von der nichtimmunologischen Kontakturtikaria.Allerdings bleibt für einige Stoffe, die eine Kontakturtikaria hervorrufen, bisher ungeklärt, welcher dieser Mechanismen den urtikariogenen Effekten zu Grunde liegt. Bei beiden Formen der Kontakturtikaria ist die Stärke der Reaktion sowohl von der auslösenden Substanz (Art, Menge, Vehikel) als auch vom exponierten Hautareal abhängig. So erleichtern beispielsweise Haarfollikel die Penetration lipophiler Allergene [15], und auch an entzündlich veränderter Haut ist die Aufnahme urtikariogener Stoffe deutlich erhöht [16]. Nichtimmunologische Kontakturtikaria. Die nichtimmunologische Kontakturtikaria ist insgesamt häufiger und setzt keine Sensibilisierung gegen den auslösenden Stoff voraus. Zu den Auslösern dieser Form gehören Pflanzen (Nesseln), Tiere (Ameisen, Quallen), aber auch Kosmetika, Chemikalien und Nahrungsmittel [17]. Diese führen entweder durch direkte vasomodulierende Effekte (z. B. Brennessel) oder durch eine IgE-unabhängige Mastzellaktivierung zu urtikariellen Hautveränderungen. Im Vergleich zur immunologischen Kontakturtikaria sind die Beschwerden meist weniger stark und anders als bei dieser bleiben die Symptome der nichtimmunologischen Kontakturtikaria so gut wie immer auf das exponierte Hautareal begrenzt. Immunologische Kontakturtikaria. Die immunologische Kontakturtikaria, die häufiger bei Atopikern auftritt, ist eine klassische Typ-I-Allergie, d. h. der Induktion von Quaddeln und Juckreiz durch einen bestimmten Stoff muss eine Sensibilisierung gegen diesen vorausgegangen sein. Diese kann entweder perkutan oder über die Schleimhäute der Atemwege oder des Gastrointestinaltraktes erfolgt sein. Bei der immunologischen Kontakturtikaria kommt es neben lokalisierten Hautrötungen und juckenden Quaddeln mitunter auch zu systemischen Symptomen, sowohl im Sinne einer generalisierten Urtikaria als auch in Form von extrakutanen Begleitreaktionen (Rhinokonjunktivitis, Asthma, gastrointestinale Symptome) bis hin zur Anaphylaxie.Nahrungsmittel sind neben Latex häufige Auslöser der immunologischen Kontakturtikaria,die deshalb auch zu den häufigsten Berufsdermatosen bei Köchen zählt [18].Als Auslöser einer Kontakturtikaria sind mehr als 100 verschiedene Nahrungsmittel in der Literatur beschrieben, sowohl als Allergene als auch auf der Basis von Intoleranzreaktionen [19]. Zu den häufigsten zählen Fische und Meeresfrüchte, Hühnereiweiß, Erdnüsse [20] sowie Früchte und Gemüse [21]. Fazit für die Praxis Eine akute Urtikaria kann, insbesondere im Kindesalter, auf einer Typ-I-allergischen Reaktion gegen Nahrungsmittel beruhen. Wegweisend bei der Fahndung ist die Anamnese. IgE-Nachweis und Pricktest bestätigen bei Bedarf die Diagnose. Entscheidend ist das Meiden des auslösenden Nahrungsmittels. Eine chronische Urtikaria beruht so gut wie nie auf einer Nahrungsmittelallergie. Liegen ausnahmsweise überzeugende Hinweise aus der Anamnese vor, bringen das Führen eines Urtikaria-Tagebuchs, IgE-Nachweis/Hauttestung und/oder Eliminationsdiät (3 Tage Kartoffel/Reis) Klarheit. Nahrungsmittelintoleranzen dagegen gehören zu den häufigen Ursachen der chronischen Urtikaria. Deshalb lohnt es sich, bei allen Betroffenen eine pseudoallergenarme Diät ( 2 Wochen) und im Falle einer Besserung der Symptomatik unter stationären Bedingungen eine Provokation mit pseudoallergenreicher Kost durchzuführen. Bei der physikalischen Urtikaria (z. B. Kälteoder Druckurtikaria) spielen Nahrungsmittelallergien oder -intoleranzen als Ursachen keine Rolle. Eine nahrungsmittelabhängige anstrengungsinduzierte Urtikaria beruht immer auf einer Allergie oder Unverträglichkeitsreaktion gegen Nahrungsmittel, die jedoch nur nach darauffolgender körperlicher Anstrengung manifest wird.wie bei jeder Allergie hilft es, das verantwortliche Allergen zu meiden. Ist dies nicht möglich, sollte auf Anstrengung nach Nahrungsaufnahme verzichtet werden. Eine Kontakturtikaria wird häufig durch Allergien oder Intoleranzen gegen Nahrungsmittel verursacht, wobei hier der Hautkontakt mit Nahrungsmitteln auslösend ist. Korrespondierender Autor Dr. M. Maurer Urtikaria-Sprechstunde, Universitäts-Hautklink Mainz, Langenbeckstraße 1, Mainz maurer@hautklinik.klinik.uni-mainz.de Literatur 1. Pfrommer C, Chantraine-Hess (1995) Akute und chronische Urtikaria. In: Henz BM, Zuberbier T, Grabbe J (Hrsg) Urtikaria.Springer,Berlin Heidelberg New York, S Guillet MH, Guillet G (1993) Food urticaria in children. Review of 51 cases.allerg.immunol 25: Legrain V,Taieb A, Sage T, Maleville J (1990) Urticaria in infants: as study of forty patients.pediatr Dermatol 7: Kauppinen K., Juntunen K, Lanki H (1984) Urticaria in children. Retrospective evaluation and follow-up. Allergy 39: Zuberbier T (2001) The role of allergens and pseudoallergens in urticaria. J Invest Dermatol Symp Proc 6: Aoki T, Kojima M, Horiko T (1994) Acute urticaria: history and natural course of 50 patients. J Dermatol 21: Greaves M (1995) Chronic urticaria. N Eng J Med 332: Werfel T,Wedi B, Kleine-Tebbe J et al. (1999) Vorgehen bei Verdacht auf eine pseudo-allergische Reaktion durch Nahrungsmittelinhaltsstoffe. Allergo J 8: Zuberbier T, Pfrommer C, Specht K et al. (2002) Aromatic components of food as novel eliciting factors of pseudoallergic reactions in chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 109: Leitlinie Diagnostik und Therapie der Urtikaria der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes Deutscher Dermatologen (2002) derm-019.htm 11. Leitlinie Verdacht auf eine pseudo-allergische Reaktion durch Nahrungsmittelinhaltsstoffe der Deutschen Gesellschaft Allergologie und klinische Immunologie (1999) ll/aller005.htm 12. Greaves M (2002) Food intolerance in urticaria and angio-oedema and urticarial vasculitis. In: Brostoff J und Challacombe S (Hrsg) Food allergy and intolerance. Saunders, London Edinburgh New York, pp Volcheck GW, Li JT (1997) Exercise-induced urticaria and anaphylaxis. Mayo Clin Proc 72: Chong S-U,Worm M, Zuberbier T (2002) Role of adverse reactions to food in urticaria and exercise-induced anaphylaxis. Int Arch Allergy Immunol 129: Wüthrich B (1998) Food-induced cutaneous adverse reactions. Allergy 53 [Suppl]: Smith Pease CK,White IR, Basketter DA (2002) Skin as a route of exposure to protein allergens. Clin Exp Dermatol 27: Wakelin SH (2001) Contact urticaria. Clin Exp Dermatol 26: Kanerva L,Tiikkanen J, Jolanki R, Estlander T (1996) Statistical data on occupational contact urticaria. Contact Dermat 35: Amin S,Tanglertsampan C,Maibach HI (1997) Contact urticaria syndrome. Am J Contact Dermat 8: Mathias CG (1983) Contact dermatitis from peanut butter. Contact Dermat 9: Grabbe J (1995) Kontakturtikaria. In: Henz BM, Zuberbier T, Grabbe J (Hrsg) Urtikaria. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, S Der Hautarzt