Leberwerte Zusatzverfahren

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1 Klinische Medizin: Modul Ikterus Priv.-Doz. Dr. Tobias Heintges, Dr. Ralf Kubitz Klinik f. Gastroenterologie, Hepatologieund Infektiologie, Direktor: Prof. Dr. D. Häussinger Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Ikterus Befund bei erhöhtem Bilirubin im Körper Symptom: Juckreiz (vorwiegend durch erhöhte Gallensäuren) Systematik: erhöhter Bilirubinanfall oder gestörte Ausscheidung Ausscheidung durch Leberschaden oder Störung der ableitenden Gallenwege Klinisch zu differenzieren: Befund, Stuhl/Urinverfärbung Laborchemisch zu differenzieren: Bilirubin glukuronidiert oder nicht verschiedene Leberwerte Bildgebung Intrahepatischer Ikterus Posthepatischer Ikterus Virushepatitis Alkoholschaden (ASH) Hämochromatose Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) autoimmune Hepatitis primär biliäre Zirrhose (PBC, Frühform: nicht-eitrige destruierende Cholangitis ) primär sklerosierende Cholangitis Medikamentös-toxischer Leberschaden Gallensteine Malignome: Pankreaskarzinom Cholangiokarzinom Leberzellkarzinom Papillenkarzinom Leberwerte Zusatzverfahren Entzündung: GOT (AST), GPT (ALT) Cholestase: AP, g-gt, Bilirubin Synthese: Quick-Wert, Albumin, Cholinesterase, Sonographie Leberbiopsie ERCP bzw. MRCP Zirrhosediagnostik: ÖGD, Flickerfrequenz Kontrastmittel-Sonographie,CT, MRT zur Herddiagnostik

2 Alkohol und Leberschädigung Alkohol und Zirrhoserisiko Individuelle Alkoholempfindlichkeit von genetischen Varianten der Alkoholdehydrogenase abhängig Alkohol g/tag 6fach erhöht g-glutamyltransferasehäufig erhöht, aber unspezifisch GOT > GPT MCV erhöht IgA erhöht Quotient Carbohydrat-defizientes Transferrin/Gesamttransferrin erhöht Sekundäre Sch äden durch Malnutrition bei Alkoholismus Alkohol g/tag > 210 g/tag Alkohol Grenzwert: 40g/Tag beim Mann 20g/Tag bei Frauen 14fach erhöht 50% Zirrhose nach 22 Jahren Alkoholische Fettleberhepatitis Toxische Leberschädigung Meist Transaminasenerhöhung < 1000 U/l GOT > GPT, Bilirubin Leukozytosebis /µl Mortalität um 50% bei schweren Verläufen Steroidgabe evtl. günstig Nichtalkoholische Fettleberkrankheit (NAFL) Nichtalkoholische Fettleberkrankheit Steatose Steatose mit erhöhten Leberwerten Steatose mit Entzündung Steatose mit Entzündung und Fibrose Leberzirrhose Fettleber NASH-Zirrhose NASH 20-25% der Bevölkerung sind übergewichtig Prävalenz der Fettleber in den USA 16-23% Prävalenz der NASH etwa 2-3% Prävalenz NAFL bei Übergewichtigen bis 75% Risikofaktoren: Typ 2-Diabetes mellitus mit Insulinresistenz, Übergewicht, Hyperlipidämie

3 Fettleber NASH Zirrhose - two hit hypothesis - Nichtalkoholische Fettleberkrankheit Normale Leber Fettleber Steatohepatitis First hit Insulinresistenz Second hit Mitochondriendefekt Oxidativer Stress Zytokine: TNF α Malnutrition Übergewicht Diabetes Eisenüberladung Alkohol Bakterien Antioxidantienmangel Meist gute Prognose und geringe Progression bei einfacher Steatose Entzündungszellinfiltrateund Fibrosezeigen Progression und Therapiebedürftigkeit an fi Leberhistologie erforderlich NASH vermutlich Hauptursache der kryptogenen Leberzirrhose Akute Virushepatitis: Klinik Virushepatitis: Übertragungswege Von der Symptomatik her nicht sicher zu unterscheiden Unterschiedliche Inkubationszeiten Mehrtägiges Prodromalstadium mit grippeähnlichen oder gastrointestinalen Symptomen Ikterische Krankheitsphase (Ikterus, dunkler Urin, Juckreiz) Verlauf: Anikterisch, fulminant, prolongiert, chronisch (B,C,D) Hepatitis B heilt zu 95% aus (Ausnahme perinatale Infektion) Hepatitis C heilt nur zu ca % aus GPT > GOT Virus Fäkal- Sexuell perinatal parenteral oral HAV (+) HBV HCV - (+) (+) + HDV HEV (+) Akute Virushepatitis: Diagnostik Hepatitis B Serologie anti -HAV IgM, HBsAg, anti-hbcigm, anti-hcv HBs-Ag HBs-Ak surface surface Marker der Viruspersistenz, prinzipielle Infektiösität Infektionsschutz, Impfmarker falls negativ HCV-RNA HBV-DNA anti -HEV (bei Reiseanamnese) anti -HDV (bei HBsAg pos.) HBe-Ag HBe-Ak HBc-Ag HBc-Ak HBc-IgM-Ak HBV-DNA envelope envelope core core core Marker der Virusreplikation Kontakt mit Virus, verschwindet nach Ausheilung nach einigen Jahren Nur histologisch: Virusreplikation Kontakt mit Virus, aktuell oder durchgemacht, falls kein HBsAg, wahrscheinlich lebenslanger Schutz Marker der Aktivität, erster Marker bei Neuinfektion Empfindlichster Marker der Virusreplikation, Quantifizierung der Infektiösität, ca Kopien Grenze für Therapieindikation

4 Virushepatitis B: Serologie Aktueller Stand: Hepatitis B Therapie HBsAg pos. HBeAg pos. HBV-DNA hoch Transaminasen erhöht HBsAg pos. HBeAg neg. HBV-DNA hoch Transaminasen erhöht HBsAg pos. HBeAg neg. HBV-DNA niedrig/ neg. Transaminasen normal oder leicht erhöht Akute Hepatitis B wird nicht behandelt Alpha-Interferon ist weiterhin 1. Wahl bei chronischer Hepatitis B Nukleosidanaloga z. B. Lamivudine besser verträglich Einsatz von Nukleosidanaloga bei: Hepatitis B Hepatitis B (HBeAg-Minusmutante) HBsAg -Trägerstatus Interferon-Kontraindikationen (z.b. Child B/C-Zirrhose, HBV-Reinfektion nach OLT) Non-Responder der Interferon-Therapie Therapie Impfung von Kontaktpersonen HCC-Screening Therapie Impfung von Kontaktpersonen HCC-Screening Keine Therapie Impfung von Kontaktpersonen HCC-Screening Nach Mutantenentstehung gegen Lamivudin Wechsel auf Adefovir Reservesubstanzen: Tenofovir, Emtricitabine Chronische Virushepatitis C Meist niedrige oder normale Transaminasen anti-hcv und HCV-RNA positiv Falls chronisch geworden, praktisch keine Spontanheilung Nach Jahren haben ca. 30% eine Leberzirrhose Risiko für hepatozelluläres Karzinom bei eingetretener Zirrhose ca. 4% pro Jahr Hohe Alkoholempfindlichkeit Therapie der Hepatitis C Akute Hepatitis C: hochdosiert Interferon über 6 Monate, Heilungsrate über 90% Chronische Hepatitis C: Patienten die durch ihre Hepatitis C in der Lebenserwartung eingeschränkt sind Therapie mit PEG-Interferon und Ribavirinüber 6-12 Monate Therapie abhängig vom HCV-Genotyp Autoimmunhepatitis Primär biliäre Zirrhose: Charakteristika ANA, ASMA, LKM1-AK positiv IgG erhöht Gamma-Globulineerhöht Frauen bevorzugt Diagnosesicherung: Histologie Therapie: Steroide, Budesonid, Azathioprin über Jahre, dann evtl. Auslassversuch Inzidenz 5/100000/Jahr Genetische Prädisposition: HLA-DR8 vorwiegend jüngere Frauen, IgM erhöht, AMA-positiv (AMA -M2) Stadien I-IV (IV=Zirrhose) Müdigkeit, Pruritus, Xanthelasmen, Fettmalabsorption, Osteopenie, Zirrhose Assoziierte Erkrankungen: Autoimmunthyreoiditis, CREST-Syndrom, Sicca-Syndrom, rheumatoide Arthritis, Raynaud, Sprue, (C. ulcerosa)

5 PSC: Charakteristika PBC und PSC:Charakteristika Chronische Entzündung der großen und kleinen Gallenwege ohne die Gallenblase Genetische Prädisposition: HLA-B8 und HLA-DR3 Inzidenz 2/100000/Jahr, überwiegend Männer p-anca pos. in 50-80% Assoziation mit CED (bis zu 70%) ERC diagnosesichernd Hohes Risiko für Cholangiokarzinome Primär biliäre Zirrhose Primär sklerosierende Cholangitis Geschlecht % sind Frauen % sind Männer Diagnose AMA-M2, Histologie ERCP, panca Besonder- kleine und kleinste GW große und mittlere GW heiten In % mit chron. entz. Darmerkrankungen Therapie Ursodesoxycholsäure Ursodesoxycholsäure Carcinom- selten Hepatozelluläres 8 15 % Gallengangs-CA, risiko Carcinom wenn Colitis ulcerosa, dann vermehrt Coloncarcinom Leberzirrhose Diagnose der Leberzirrhose Gestörte Architektur der Leber durch Vernarbung Gestörte Entgiftungsfunktion Gestörte Synthesefunktion VaskuläreFolgen Neoplasie Komplikationen Klinische Untersuchung γ-globuline erhö ht, Thrombozyten erniedrigt Eingeschrä nkte Leberfunktion Sonographie incl. DuplexsonographiederLebergefässe Inhomogenes Lebergewebe Gebuckelte Oberfläche Rarefizierte, gewunden verlaufende Lebervenen Reduzierter Pfortaderfluss Umgehungskreisläufe Aszites Splenomegalie Ösophago-Gastro-Duodenoskopie: Varizen, hypertensive Gastropathie Meist verzichtbar: Leberhistologie und Laparoskopie Blutfluß durch die Leber Pfortaderhochdruck Akut Pfortaderthrombose Chronisch Leberzirrhose Leberfunktion normal Fast keine metabolischen und renalen Konsequenzen Leberfunktion eingeschränkt Metabolische und renale Konsequenzen

6 Ösophagus- und Fundusvarizen Hepatische Enzephalopathie Umgehungskreisläufe bei portaler Hypertension über Magen- und Fundusvarizen in die V. cava Varizen im Lumen können bluten, hohe Letalität Primärprophylaxe: Beta-Blocker, Endoskopische Therapie in Einzelfällen Akute Blutung: Endoskopische Therapie, Somatostatin iv., selten Sengstaken-Blakemore oder Linton-Nachlas-Sonde Sekundärprophylaxe: Endoskopie mit Beta-Blocker, TIPS, Shunt-OP Fundusvarizen technisch schwierig Pathophysiologiedes hepatorenalen Syndroms (HRS) Transjugulärer intrahepatischer protosystemischer Shunt (TIPS) (bei dekompensierter Zirrhose) Hyperdynamische Zirkulation? Cardiac Output? systemisch vaskulären Resistenz? Sympathikus-Aktivität? RAS-Aktivität? Vasopressin-Spiegel? Endothelin I-Spiegel? Renale Vasodilatatoren Vasokonstriktive Effekte Direkte tubuläre Effekte?Renaler Perfusionsdruck Renale Vasokonstriktion?Totaler renaler Blutfluss?Glomeruläre Filtrationsrate Renale Natrium- und Wasserretention Kurzschlussverbindung zwischen Pfortader und Vena cava Senkt den Pfortaderdruck Reduziert den Pfortaderfluß durch die Leber Indikation: Rezidivierende Varizenblutungen therapierefraktärer Aszites hepatorenalessyndrom Nebenwirkung: hepatische Enzephalopathie kann zunehmen