Der Pathologe weiss alles Was wollt ihr sonst noch wissen?

Transkript

1 Der Pathologe weiss alles Was wollt ihr sonst noch wissen? Stefan Aebi Medizinische Onkologie Brustzentrum und Tumorzentrum LUKS Luzerner Kantonsspital

2 Interessekonflikte Keine

3 Bestandteile des Pathologieberichts von Martin Fey erhalten und aus dem Zusamenhang gerissen

4 Ingredients 1 Immunhistochemie: E-Cadherin negativ Eingesandtes Material Quadrantektomie Mamma rechts Diagnose Adenokarzinom der Mamma, invasiver lobulärer Typ, mittelgradig differenziert (G2 nach Elston und Ellis), peritumorales intraduktales in situ (DCIS intermediate grade nach WHO), Anteile lobulären in situ Karzinoms, klassischer Typ Stadium Tumordurchmesser 30 mm (rekonstruiert) Lymphknoten entsprechend Sentinel-Lymphknoten in Stufenschnitten und mit dem panepithelialen Antikörper MNF 116 untersucht: Keine Metastasen nachgewiesen. pt2 pn0 (0/2) sn warum eigentlich?

5 Ingredients 1 Immunhistochemie: E-Cadherin negativ Eingesandtes Material Quadrantektomie Mamma rechts Diagnose Adenokarzinom der Mamma, invasiver lobulärer Typ, mittelgradig differenziert (G2 nach Elston und Ellis), peritumorales intraduktales in situ (DCIS intermediate grade nach WHO), Anteile lobulären in situ Karzinoms, klassischer Typ Stadium Tumordurchmesser 30 mm (rekonstruiert) Lymphknoten entsprechend Sentinel-Lymphknoten in Stufenschnitten und mit dem panepithelialen Antikörper MNF 116 untersucht: Keine Metastasen nachgewiesen. pt2 pn0 (0/2) sn warum eigentlich?

6 Ingredients 1 Immunhistochemie: E-Cadherin negativ Eingesandtes Material Quadrantektomie Mamma rechts Diagnose Adenokarzinom der Mamma, invasiver lobulärer Typ, mittelgradig differenziert (G2 nach Elston und Ellis), peritumorales intraduktales in situ (DCIS intermediate grade nach WHO), Anteile lobulären in situ Karzinoms, klassischer Typ Stadium Tumordurchmesser 30 mm (rekonstruiert) Lymphknoten entsprechend Sentinel-Lymphknoten in Stufenschnitten und mit dem panepithelialen Antikörper MNF 116 untersucht: Keine Metastasen nachgewiesen. pt2 pn0 (0/2) sn warum eigentlich?

7 Julian SABCS 2013

8 Julian SABCS 2013

9 Julian SABCS 2013

10 Julian SABCS 2013

11 Ingredients 2 Resektionsränder Das invasive Karzinom reicht fokal bis < 0.1 mm an den Brustwandresektionsrand. Weitere Abstände des invasiven Karzinoms zu Resektionsrändern (mm): kranial 1, subkutan 2, lateral 2, übrige 5. Das duktale in situ Karzinom reicht nicht bis an die Resektionsrãnder, und die entsprechenden Abstande messen:.. Keine Gefãsseinbrüche nachgewiesen L0 V0 lmmunhistologische Analyse der Steroidhormonrezeptoren Östrogen-Rezeptoren. positiv (80 % Karzinomzellkerne pos., mittelgradige Expression; Ak 6F11) Progesteron-Rez. positiv (80 % Karzinomzellkerne pos., mittelgradige Expression; Ak 1 AS) Proliferative Aktivität Ki67 -Proliferationsindex: 15 % Karzinomzellkerne positiv (Ak mib1) Literatur: ASCO/CAP Guidelines J Clin Oncol28: (2010) Qualitätssicherungsprogramm: UKNEQAS

12 Tumorgrösse und Resektionsränder Der grösste zusammenhängende Tumor zählt, die Durchmesser werden nicht addiert. Resektionsränder müssen im Bericht spezifiziert werden! obwohl R0 ist etwa so definierbar wie die «komplette Remission» Vielleicht sind die Resektionsränder nicht besonders wichtig

13 One fat cell

14 6 RCTs zeigen identische Langzeitresultate für brusterhaltende Chirurgie und Mastektomie Arriagada J Clin Oncol ; Blichert-Toft J Natl Cancer Inst Monogr ; Fisher N Engl J Med ; Poggi Cancer ; van Dongen J Natl Cancer Inst ; Veronesi N Engl J Med «Clear margin» = tumor not touching ink in NSABP B-06 Makroskopisch vollständige Resektion in den anderen Studien! NEJM

15 Resektionsränder Metaanalyse von 12 retrospektiven Studien «Positive» Resektionsränder höheres Risiko eines Lokalrezidivs (RR = 2.4) Ab 1 mm (!) keine weitere Reduktion des Risikos eines Lokalrezidivs S3 (SGS und DKG) 1 mm für invasive Karzinome (und assoziiertes DCIS) 2 mm für DCIS ohne invasive Anteile Houssami Eur J Cancer

16 Conclusion The use of no ink on tumor as the standard for an adequate margin in invasive cancer in the era of multidisciplinary therapy is associated with low rates of IBTR and has the potential to decrease re-excision rates, improve cosmetic outcomes, and decrease health care costs.

17 Resektionsränder Was wollt Ihr sonst noch wissen? nach ventral randbildend Chirurg: Nachresektion möglich? nach dorsal randbildend Chirurg: Fascia pectoralis reseziert? Houssami Eur J Cancer

18 Adjuvante Radio- (-80%) und Systemtherapie (-50%) sind auch nicht schlecht It s got to come out, of course, but that doesn t address the deeper problem

19 Exkurs: pcr Der heilige Gral NSABP B-18 pcr ccr cpr cnr Fisher JCO

20 Was ist eine pcr? ypt0 ypn0 kein invasives Karzinom, kein DCIS: GBG/AGO ypt0/is ypn0 kein invasives Karzinom, DCIS erlaubt: MDACC, ABCSG, Neo-BIG ypt0/is ypn0/+ kein invasives Karzinom, DCIS erlaubt, keine Berücksichtigung der axillären Lymphknoten NSABP CTNeoBC Meta-Analyse ypt0 ypn0 ypt0/tis ypn0 ypt0/tis STUDIEN Patientinnen GBG/AGO: NSABP: EORTC/BIG: ITA: Σ Included in responder analysis (97%) Cortazar SABCS 2012 SABCS12_GS1_11

21 CTNeoBC Meta-Analyse pcr Definition pcr Rate ypt0 ypn0 13% ypt/is ypn0 18% ypt0/is 22% Cortazar Lancet 2014 epub

22 CTNeoBC Meta-Analyse pcr Definition Nicht vergessen: pcr Rate Nach 5 Jahren hatten 15% der Patientinnen mit pcr ein Rezidiv, und 60% der Patientinnen ohne pcr hatten kein Rezidiv. Keine Korrelation zwischen odds ratio für pcr und EFS, OS Ansprechen auf Chemotherapie ist ein indikator der Prognose* *ausser bei Bevacizumab ypt0 ypn0 13% ypt/is ypn0 18% ypt0/is 22% Cortazar Lancet 2014 epub

23 Ingredients 2 Resektionsränder Das invasive Karzinom reicht fokal bis < 0.1 mm an den Brustwandresektionsrand. Weitere Abstände des invasiven Karzinoms zu Resektionsrändern (mm): kranial 1, subkutan 2, lateral 2, übrige 5. Das duktale in situ Karzinom reicht nicht bis an die Resektionsrãnder, und die entsprechenden Abstande messen:.. Interpretation Keine Gefãsseinbrüche nachgewiesen L0 V0ER oder PR 1% lmmunhistologische Analyse der Steroidhormonrezeptoren Östrogen-Rezeptoren positiv (80 % Karzinomzellkerne pos., mittelgradige Expression; Ak 6F11) Progesteron-Rez. positiv (80 % Karzinomzellkerne pos., mittelgradige Expression; Ak 1 AS) Proliferative Aktivität Ki67 -Proliferationsindex: 15 % Karzinomzellkerne positiv (Ak mib1) Literatur: ASCO/CAP Guidelines J Clin Oncol28: (2010) Qualitätssicherungsprogramm: UKNEQAS endokrine Therapie

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27 Hat Ki67 eine Zukunft? Azim Ann Oncol

28 Was zählt Ki67? Varga PLoSone e37379

29 Was zählt Ki67? Conclusion: Assessment of mid-range Ki-67-LI suffers from high inter- and intra-observer variability. Oncologists should be aware of this caveat when using Ki- 67-LI as a basis for treatment decisions in moderately differentiated breast carcinomas. Varga PLoSone e37379

30 St. Gallen 2013 A level of <14% best correlated with the geneexpression definition of Luminal A based on the results in a single reference laboratory. If you're not confused, you're not paying attention Tom Peters Goldhirsch Ann Oncol

31 Alternativen zu Ki67 Oncotype Dx Recurrence Score PAM 50 / Risk of Relapse Mammaprint Genomic Grade Index Endopredict Kronenwett BMC Cancer

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33 HER2:CEP17 2 oder HER2 6 anti-her2-behandlung (Trastuzumab, Pertuzumab, T- DM1, Lapatinib) Molekularpathologische Zusatzuntersuchungen (FISH): Ingredients 3 Keine Amplifikation des HER-2 Gens nachgewiesen. Mikroskopie: Fluoreszenz in situ Hybridisierung (Zytolight SPEC HER2/CEN17, Zytovision): Zahl der ausgewerteten Zellkerne: 60 Zellkerne in histomorphologisch unterschiedlichen Arealen. lnterne Positivkontrollen regelhaft. Zentromer 17: 1-3 (Durchschnitt 2.4) Signale pro Tumorzellkern HER2 Gen: 2-4 (Durchschnitt 2.9) Signale pro Tumorzellkern Ratio HER2 Gen zu Zentromer 17: 1.2 (cut-off >= 2) weiss alles wollt Ihr das auch wissen? Literatur: Wolff et al, ASCO/CAP Guidelines; J Clin Oncol, epub October 7, Qualitatssicherungsprogramm: UKNEQAS

34 Was wollt Ihr sonst noch wissen? Konsistenz und Qualität der Prozesse im Pathologie-Institut Richtige, rückverfolgbare Zuordnung und Verarbeitung der Proben? Akkreditierung Fachwissen? Facharzt als Minimalqualifikation Ringversuche? NEQUAS Zweitlesung der Proben? Was bringt s?

35 The Pathologist according to EUSOMA should have a general knowledge of: The principles of breast cancer treatment: surgery, radiotherapy and medical treatment The principles of imaging of breast lesions, The basic epidemiological aspects of breast cancer should have special expertise in: The classification of malignant non-invasive and invasive lesions, and the assessment of relevant immuno-histochemical tests e.g. hormone receptor- and HER2-status, The radiological and pathological correlation of benign and malignant lesions, The optimal handling of surgical biopsy specimens, the use of specimen radiography and the assessment of the surgical margins, The interpretation of needle core biopsy and fine needle aspiration cytology, The interpretation of sentinel node biopsy samples.

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37 4-Augen-Prinzip? * ** Nicht gefordert von CAP, EUSOMA, NHS, DKG/DSG *benigne **benigne, unsicheres Malignitätspotential

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39 Zusammenfassung Pathologiebefunde enthalten viel Information Sie wollen verstanden werden: Weiterbildung der Nicht-Pathologen Pathologiebefunde müssen verlässlich sein: Aus-/Weiterbildung des Pathologen Akkreditierung, Nomenklatur, Standardisierung

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41 Systemic Therapies Reduce ILRR Comparison Hazard ratio Endocrine Tamoxifen vs. nil 0.47 AI vs. Tam 0.70 AI Tam vs. Tam 0.60 Chemotherapy Chemo-Tx vs. none Taxane vs. no taxane 0.69 Trastuzumab vs. none 0.68 Lancet ; Web Appendix 1, Figures 9 and 4 Dowsett JCO , Aebi ECCO 2011

42 Adjuvant Taxanes Selection and classification of trials based on Bedard et al. Nat Rev Clin Oncol favors taxanes

43 Trastuzumab favors trastuzumab