Ärztetage velden. OSTEOPOROSE, Eisenstoffwechselstörungen / M 1 P. Mikosch

Ärztetage velden OSTEOPOROSE, Eisenstoffwechselstörungen / M 1 P. Mikosch

Osteoporose P. Mikosch Abt. Innere Medizin 2 Landesklinikum Mistelbach-Gänserndorf E-Mail: peter.mikosch@mistelbach.lknoe.at 21. Ärztetage - Velden 19.-25.8.2018 Conflict of Interest Es bestehen keine Interessenskonflikte 1

Überblick Epidemiologie Kosten von Osteoporose Definition Pathophysiologie Frakturen Klinik Diagnostik Therapie Osteoporose Probleme und Lösungsansätze im Management Osteoporose Osteoporose Die Dimension des Problems Hohe Prävalenz - 200 Millionen Frauen weltweit betroffen 1 1/3 der Frauen zwischen 60 und 70 Jahren 2/3 der Frauen über 80 Jahre 20-25% der Frauen über 50 Jahren leiden unter 1 oder mehr Wirbelfrakturen 2 USA: 25% 3 Australien: 20% 4 Westeuropa: 19% 5 Dänemark: 21% 6 Skandinavien: 26% 5 1. International Osteoporosis Foundation 2. Melton LJ 3rd et al. Spine 1997;22:2S-11S 3. Ettinger B et al., J Bone Miner Res 1992;7:449-56 4. Jones G et al., Osteoporos Int 1996;6:233-9 5. O'Neill et al., J Bone Miner Res 1996;11:1010-8 6. Jensen GF et al., Clin Orthop 1982;166:75-81 2

Österreich 11.379 Spitalsbehandlungen wegen Osteoporose bedingter Hüftfrakturen (1995) 82% w, 18% m Höchste Inzidenz bei > 90a: 3000/100.000 Krankenhausaufenthaltsdauer 8,5 27 Tage bei Frauen 16 23 Tage bei Männern während dem KH-Aufenthalt verstarben 778 Patienten (6,8%) Köck CM et al. Wien Klin Wochenschr 2001; 113:371 Kosten der Osteoporose Europa Für Europa belaufen sich die direkten Kosten für osteoporotische Frakturen auf mehr als 31 Milliarden und werden bis 2050 voraussichtlich auf mehr als 76 Milliarden anwachsen. Kanis JA & Johnell O. - Osteoporos Int 2005 In Frankreich verursachen hüftgelenksnahe Frakturen jedes Jahr Kosten von schätzungsweise 1 Milliarde In Spanien belaufen sich die Gesamtkosten für die Krankenhausbehandlung osteoporotischer Frakturen 1995 auf ungefähr 222 Millionen In England & Wales betrugen die Gesamtkosten für die Krankenhausbehandlung osteoporotischer Frakturen 1999 ungefähr 847 Millionen Osteoporosis in the European Community: A Call to Action. IOF Nov, 2001 3

Definition der Osteoporose Osteoporose ist eine Skeletterkrankung, die durch eingeschränkte Knochenstärke charakterisiert ist, wodurch eine Person für ein erhöhtes Frakturrisiko prädisponiert ist. Knochenstärke reflektiert primär die Integration von Knochendichte und Knochenqualität. NIH Consensus Conference 2001 Normaler Knochen Osteoporose NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95 Main Determinants of Bone Strength Bone remodeling Bone Mass Bone Strength Bone Quality Bone matrix properties Type and organisation of collagen Degree of bone mineralization Macroarchitecture Thickness and porosity of cortical bone Microarchitecture Connectivity and thickness of trabeculae 4

Klinisches Erscheinungsbild Optischer Aspekt verminderte Körpergröße Kyphose BWS verminderter Thorax - Becken Abstand scheinbar lange Arme prominentes Abdomen Tannenbaumphänomen Klinik - Folgen Frakturen Schmerzen Keine - diffuse Knochenschmerzen Frische Fraktur: fokaler Schmerz verminderte Mobilität - Immobilität erhöhte Mortalität Inzidenzraten für Wirbel-, Radius- und Hüftfrakturen bei Frauen über 50a 40 Wirbel Jährliche Inzidenz pro 1000 Frauen 30 20 10 Hüfte Radius Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999 50 60 70 80 Alter in Jahren 5

Alle Wirbelkörperfrakturen bewirken erhöhte Morbidität Patienten (%) 100 75 50 25 36.8 76.2 26.9 93.2 52.7 Verminderte Aktivität Bettruhe bei Rückenschmerzen 0 3.9 Keine Fraktur Radiologische Fraktur Klinische Fraktur Nevitt MC et al., Arch Intern Med.2000, 160:77 Consequences of hip fracture One year after hip fracture Unable to carry out at least one independent activity of daily living Unable to walk independently 80% Death within one year 20% Permanent disability 30% 40% Cooper. Am J Med 1997; 103(2A):12s-19s. 6

The fracture cascade Wrist fracture x 2 the risk of 1 Vertebral fracture x 5 the risk of 2 Hip fracture* x 2 the risk of 3 DEATH * In the case of hip fracture, most deaths occur in the first 3-6 months following the event, of which 20-30% are causally related to the fracture event itself. 4 1. Klotzbuecher CM, et al. J Bone Miner Res. 2000;15:721-739 2. Nguyen N, et al. J Bone Miner Res. 2005;20(11):1921-1928 3. Vestergaard P, et al. Calcif Tissue Int. 2007. Abstract 501-M 4. Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2008;19:399-428 low bone mineral density loss of bone quality by age skeletal effects first fracture extraskeletal effects pain inactivity further bone loss social retreat further fractures anxiety to fall depression immobility loss of independence Osteoporosis as a cascade of events affecting not only the skeleton but also activity, social contacts, indenpendence and the mental status of the patient. 7

Diseases of Mineralization: Osteomalacia and Rickets Osteomalacia is a term that is used to encompass a group of diseases in adults, the essential feature of which is a delay in mineralization as osteoid is laid down. Rickets is the equivalent term used in children where the disease manifests particularly at the growth areas of bone Mineralization Calcification 8

Osteomalacia and Rickets Disease is diagnosed by histology and in sever cases by radiology Etiology is diagnosed by biochemistry, history and examination Diagnostik bei Osteoporose Welche Fragen sind zu beantworten? Besteht eine Osteoporose? Wie ausgeprägt ist die Osteoporose? Wie hoch ist das Frakturrisiko? Liegen aktuell Frakturen vor? Was sind die Ursachen der Osteoporose? 9

Besteht eine Osteoporose? Wie ausgeprägt ist die Osteoporose? Osteodensitometrie peak bone mass NORMAL Knochendichte BMD T - Score Z - Score OSTEOPENIE OSTEOPOROSE g/cm 2 78 Jahre Alter 10

Osteodensitometrie DXA Messorte in der Routinediagnostik Lendenwirbelsäule Schenkelhals Radius Fehlerquellen bei der DXA Messung Körpergewicht niedriges Körpergewicht - falsch niedrige BMD hohes Körpergewicht - falsch überhöhte BMD Normgewicht Lunar DPX weiblich: 62 kg männlich: 75 kg Korrekturfaktor 0,004g/cm 2 /kg Positionierung Definition der ROIs Falsch hohe BMD Meßergebnisse Degenerative LWS Veränderungen Skoliose WK-Einbruch/Fraktur Extraossäre Verkalkungen 11

Osteodensitometriemessungen Wann durchführen? Bestimmungen GKK: Frauen ab 65. Lebensjahr ohne Einschränkungen Männer ab 70. Lebensjahr ohne Einschränkungen Nach Fraktur mit inadequatem Trauma (low trauma Fx) Postmenopausale Frauen ab 60. LJ mit Risikofaktoren Kein Alterslimit: Bei bekannten Erkrankungen, die mit erhöhtem Knochenverlust einhergehen können Kein Alterslimit: Langzeitmedikation mit Substanzen, die Knochenverlust bewirken können (z.b. Cortison) Radiologischer Verdacht auf BMD-Verminderung Voraussetzungen: Therapeutische Konsequenzen Bereitschaft des Patienten zu möglicher Therapie Osteodensitometrie Wichtig!!! Röntgenbild als Ausgangsbefund sollte vorliegen Kontrollmessungen immer am selben Gerät (Vergleichbarkeit der Meßergebnisse) 12

Wie hoch ist das Frakturrisiko? Patienten mit niedriger BMD haben höheres Wk-Frakturrisiko Relatives Risiko 10 5 1.0 4.4 (1.2, 15.3) 7.4 (2.2, 25.1) BMD Tertilen Niedrige BMD Mittl. BMD Hohe BMD 0 Ross et al Ann Intern Med 1991; 114:919-923 13

10 Jahres-Hüftfraktur-Wahrscheinlichkeit % 20 10 0 T-score, Frakturrisiko und Altersabhängigkeit 80a 70a 60a 50a -3-2 -1 0 +1 T-score Kanis et al; Osteoporosis Int 2001; 12:989-995 Risikofaktoren beurteilen Genetik: familiäre Belastung (Mutter) schlanker Habitus (Gewicht) Lebensstil: Nikotinabusus Alkoholabusus Mangelernährung Bewegungsarmut Medikamente: Glucokortikosteroide Schilddrüsenhormone Antiepileptika Krankheiten: entzündlich-rheumatische Affektionen entzündliche Darmerkrankungen Malabsorption chronische Niereninsuffizienz Hormonelle Situation: frühe Menopause (< 45 Jahre) Hypogonadismus Hyperthyreose Hyperparathyreoidismus Cushing-Syndrom Für Frakturen: tiefe Knochendichte Fraktur nach 45 Jahren 14

Bestimmung des Frakturrisikos FRAX TM http://www.shef.ac.uk/ Bestimmung des Frakturrisikos 15

Assessment von Stürzen Wesentlicher Bestandteil der Osteoporosediagnostik bei geriatrischen Patienten Multifaktorielles Assessment Risikofaktoren Osteoporose Gang, Balance, Muskelschwäche Stürze in der Anamnese Sehbeeinträchtigungen Kognitive Beeinträchtigungen Neurologie Inkontinenz Sturzfallen im heimischen Umfeld Medikation Liegen Frakturen vor? 16

Erhöhung des Risikos von Folgefrakturen aufgrund bestehender Wirbelfrakturen Inzidenz neuer Wirbelfrakturen (%) 15 10 5 Erstes Studienjahr RR=7.3 (4.4, 12.3) RR=5.1 (3.1, 8.4) RR=2.6 (1.4, 4.9) 0 0 1 1 2 Anzahl der Wirbelfrakturen zu Untersuchungsbeginn 2725 postmenopausale Frauen der Placebo-Gruppe. Adapted from Lindsay R et al. JAMA 2001;285:320-23 Konventionelles Röntgen Osteopenie = Verminderung von mineralisierter Knochensubstanz pro Volumen erkennbar ab ~ 30% Verlust von Knochensubstanz Nicht möglich: Frühdiagnostik von Osteopenie/Osteoporose radiologische Zeichen der Osteopenie Rarefizierung der Spongiosa, Vertikalisierung Bilderrahmenphänomen Ausdünnung der Korticalis Frakturen Eindellung von Grund- und Deckplatten Keilwirbel Fischwirbel 17

Nur 33% der osteoporotischen Wirbelfrakturen werden klinisch diagnostiziert 100 % Patienten mit identifizierbaren Wirbelfrakturen im Röntgenbild 50 % symptomatisch (Rückenschmerzen) 33 % klinisch diagnostiziert 8 % hospitalisiert 2% brauchen Langzeitpflege 2/3 der Patienten mit radiologisch erfassbaren Wirbelfrakturen sind nicht diagnostiziert ROSS PD et al.: Clinical Consequences of Vertebral Fractures: AM J Med 1997 Einsatz des Röntgen in der Frakturdiagnostik 0- normal anterior middle posterior 20-25% reduction of any vertebral height Schweregrade der WK-Deformierung nach Kleerekoper (1984) 25-40% reduction of any vertebral height 1- geringgradig 2- mäßig >40% reduction of any vertebral height 3- schwer Genant et al. JBMR, 1993 Semiquantitiative Analyse - Spine fracture index 18

Semiquantitative Visual Grading of Vertebral Deformities SQ Incident Moderate and Severe Fractures 1 3 0 2 Images permission of IOF and ESSR 2004 2004 Wie ist eine Verbesserung der Diagnostik von osteoporotischen Frakturen möglich? CT? Pro: leicht und rasch verfügbar Contra: Strahlenbelastung, Untersuchung von begrenzter Region MRI? Pro: keine Strahlenbelastung Contra: nur begrenzt und verzögert verfügbar Untersuchung von begrenzter Region eingeschränkt durchführbar bei Implantaten Knochenszintigraphie? Pro: Untersuchung des gesamten Skeletts Contra: Strahlenbelastung, nur begrenzt verfügbar 19

Szintigraphie Abschätzung der Knochendichte nicht möglich keine primär-diagnostische Untersuchung Diagnostische Einsatzmöglichkeiten der Knochenganzkörperszintigraphie bei Osteoporose Nachweis/Ausschluss von Knochenmetastasen Nachweis/Ausschluss von Frakturen Unterscheidung frische - alte Fraktur 78a, weiblich Sturz vor 2 Jahren auf das Becken Seitdem anhaltende Schmerzen Fx Acetabulum mit Ausbildung einer Pseudoarthrose 20

Ursachen der Osteoporose Knochenmasseverlust bei Frauen und Männern Menopause - Östrogenmangel 21

Einflüsse auf den Knochenstoffwechsel, Knochenwachstum und Knochendichte Medikamente Hormone Erkrankungen Ernährung Wachstumsfaktoren Genetik Knochenmasse Lifestyle körperliche Aktivität modifiziert nach Carracosa et al 1995, Acta Pediatr Risikofaktoren und Ursachen für Osteoporose Risikofaktoren Genetische Disposition Mutter hatte Osteoporose Osteoporose-Typ niedriges Körpergewicht Lebensstil/Ernährung Rauchen Alkohol Milcharme/Ca-arme Diät wenig körperliche Aktivität lange Immobilisierung Medikamente Cortison Zytostatika Psychopharmaka Antiepileptika Antikoagulantien Antiandrogene Immunsuppressiva L-Thyroxin Krankheiten Hyperthyreose Asthma Chron. Polyarthritis Autoimmunerkrankungen Lebercirrhose Niereninsuffizienz Nierensteine Magenresektion Darmerkrankungen Diarrhoen Karzinom Laktose-Intoleranz Hypogonadismus Mb. Cushing 22

Labor Zielsetzungen Differentialdiagnostische Abgrenzungen zu Osteoporose Osteomalazie Renale Osteodystrophie Erkennung von Ursachen für Osteoporose Primäre Osteoporose - Östradiolmangel Sekundäre Osteoporose - andere Ursachen Ausschluß maligner Erkrankungen Malignome mit ossären Metastasen Multiples Myelom Labor - Basisabklärung Calzium Phosphat alkalische Phosphatase PTH TSH BUN Kreatinin Harnstatus GOT CHE Blutbild Serum Elektrophorese BSG Östradiol FSH Testosteron empfehlenswert bei älteren Patienten: 25(OH) Vit D3 23

Kreatinin-Clearance Basis für Therapieentscheidungen Cockcroft und Gault Formel Abnahme der Kreatininclearance mit dem Alter (nach Ditz, "Aging - its Chemistry", American Association (140 - LJ) x KG Kreatinin-Clearance (ml/min) = 0,82 x S-Krea (mg/µmol/l) (bei Frauen: x 0,85) MDRD (Modification of diet in renal disease study) Formel GFR (ml/min/1,73m 2 ) = 170 x SKr -0,999 x Alter -0,176 x (Harnstoff/2,144) -0,170 x (Albumin/10) +0,318 (bei Frauen: x 0,742) Vereinfachte MDRD Formel GFR (ml/min/1,73m 2 ) = 186 x S-Krea -1,154 x Alter -0,203 (bei Frauen: x 0,742) Labor Knochenstoffwechselmarker Knochenformation Serum bone alkaline phosphatase (B- ALP) Serum osteocalcin (OC) Serum total alkaline phospatase (ALP) Prokollagen type 1 C-tterminal propeptide (PICP) Prokollagen type 1 N-terminal propeptide (PINP) Knochenresorption N-terminal telopeptide crosslinks (NTx) C-terminal telopeptide crosslinks (CTx) Pyridinoline crosslinks (Pyr) Deoxypyridinoline crosslinks (DPyr) Tartrate-resistant acid phosphatase (TRAP) Hyroxypyroline (HPr) Hydroxylysin 24

Diagnostik der Osteoporose Screening Labor Röntgen Densitometrie Bei Klinik Densitometrie Röntgen Klinische Untersuchung Anamnese und Risikoerfassung Diagnostik der Osteoporose beim geriatrischen Patienten Labor Densitometrie Röntgen FRAX/Sturzassessment Klinische Untersuchung Bei Vd. auf Fx Röntgen CT MRI Szintigraphie Anamnese und Risikoerfassung 25

Medikamentöse Therapieoptionen Hormonersatztherapie Calcitonin Bisphosphonate SERM Strontium-Ranelat Parathormon Denosumab weitere Therapieansätze Wann und wen therapieren? Medikamentöse Therapie der Osteoporose Hemmung der Osteoklasten Ausgleich der negativen Calciumbilanz Aktivierung der Osteoblasten antiresorptive Therapie Bisphosphonat SERMs Strontium-Ranelat HRT Calcitonin Calcium Vitamin D osteoanabole Therapie Parathormon (1-34) (1-84) Strontium-Ranelat Fluoride Testosteron Ca P04 Old Bone OC OB OB OB New Bone 26

Women s Health Initiative Findings at Early Interruption Risk Benefit 29% Increase Coronary Artery Disease 41% Increase Stroke 26% Increase Breast Cancer Early STOP=Clear Harm VTE Threshold Level Fracture Reduction Colon Cancer Adapted from: Writing Group for the Women s Health Initiative. JAMA. 2002;288:321-333. WHI-Study: Risk of Coronary Heart Disease Age Group E-Arm JAMA 2004 50-59 6069 70-79 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Hazard Ratio (95% CI) RR 44% 0.56 0.92 1.04 Years since Menopause EP-Arm JAMA 2002 <10 1019 > 20 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Hazard Ratio (95% CI) RR 11% 0.89 1.22 1.71 Timing of Therapy 27

Postmenopausal hormone therapy: The way ahead Maturitas. 2007 Mar 19; [Epub ahead of print] Pines A et al. Department of Medicine "T", Ichilov Hospital, 6 Weizman Street, Tel-Aviv 64239, Israel. Individualisierung: Alter der Frau Zeitpunkt seit Beginn der Menopause Dauer der Behandlung Dosierung Applikationsweg Art und Kombination von Östrogen und Gestagen PMID: 17376615 [PubMed - as supplied by publisher] Calcitonin: PROOF Study Vertebral Fracture Prevention 1255 women with PMO and vertebral fracture treated for 5 years % Women With 1 New Vertebral Fracture 40 30 20 33%* Placebo 100 IU/day 200 IU/day 400 IU/day 10 0 N=70 N=59 N=51 N=61 Chesnut CH, Am J Med. 2000;109:267-276. * Relative risk reduction, P=0.03 vs placebo. N = number of women with new fracture. 28

Calcitonin Daten zur Senkung vertebraler Frakturen mit 200IU/die Nasal- Calcitonin kein Effekt mit 100IU und 400IU/die keine Dosisabhängigkeit in den Studien gute Verträglichkeit von Nasal-Calcitonin zusätzlicher analgetischer Effekt Zulassung: akute, schmerzhafte osteoporotische Fraktur, max. Therapiedauer 6 Wochen Kosten: hoch Therapieoption der 2. bis 3. Wahl Alendronate Treatment Meta-analysis Fracture Prevention 0.68 0.25 0.52 0.52 0.53 0.51 0.51 Vertebral Fx 0.53 (0.43-0.65) (n=8005) Bone Chesnut Liberman (USA) Liberman (INT) Black Cummings (25.47) Adami Pooled Estimate Non-Vertebral Fx 0.36 0.43 0.55 0.65 0.47 Liberman (USA) Liberman (INT) Pols 0.35 Rosen Adami Chesnut 0.49 (0.36-0.67) (n=3456) 47% 51% Cranney A, Endocrine Reviews 2002; 23:495-578. 29

Risedronate Treatment Meta-analysis Fracture Prevention Vertebral Fx Non-Vertebral Fx 0.64 Harris 0.70 0.69 0.60 0.64 Clemensen Fogelman Reginster (0.54-0.77) (n=2604) Pooled Estimate 0.64 1.52 0.76 0.62 0.71 0.71 Harris Clemensen McClung Fogelman Reginster McClung 0.73 (0.61-0.87) (n=12958) 36% 27% Cranney A, Endocrine Reviews 2002; 23:495-578. Zoledronsäure reduziert das kumulative 3-Jahres- Risiko klinischer Frakturen (Hüfte, klinische vertebrale Frakturen, non-vertebrale Frakturen) kumulative Häufigkeit (%) neuer klinischer Frakturen über 3 Jahre 15 10 5 0 2,5% (88/3861) 41%* (17%, 58%) 1,4% Hüftfrakturen Placebo 2,6% (84/3861) 77% (63%, 86%) (52/3875) 0,5% (19/3875) klinische Vertebralfrakturen ZOL 5 mg 10,7% (388/3861) 25% (13%, 36%) 8,0% (292/3875) non-vertebrale Frakturen Werte über den Balken sind kumulierte Ereignisraten über 3 Jahre gemäß Kaplan-Meier-Schätzung. *P = 0,0024; P < 0,0001; P = 0,0002; relative Risikoreduktion gegenüber Placebo Hüftfrakturen wurden aus der Analyse der non-vertebralen Frakturen nicht ausgeschlossen. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822. 30

Zoledronsäure 5 mg reduzierte die Gesamt-Mortalität um 28% Cumulative Incidence (%) 18 Hazard Ratio, 0.72 (95% CI, 0.56 0.93) 16 P =.0117 Absolute Risk Reduction, 3.7% 14 12 10 8 6 4 ZOL 5 mg (n = 1065) 2 Placebo (n = 1062) 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 No. at Risk Month ZOL 5 mg 1054 1029 987 943 806 674 507 348 237 144 Placebo 1057 1028 993 945 804 681 511 364 236 149 28% Lyles KW, et al. N Engl J Med. 2007. [e-publication 10.1056/NEJMoa074941 at www.nejm.org] Effect of Raloxifene in Women With or Without Existing Fractures MORE Trial - 4 Years 30 RR 0.66 (95% CI = 0.55, 0.81) 25 20 15 10 RR 0.51 (95% CI = 0.35, 0.73) 34% Placebo Raloxifene 60 mg/d 5 49% 0 Without Prevalent Vertebral Fractures With Prevalent Vertebral Fractures Eastell R, et al. J Bone Miner Res. 2000;15(suppl 1):S229. 31

Wirkung von Raloxifen auf die Brustkrebsinzidenz 2.0 MORE Studie - 4 Jahre % randomisierter Patientinnen 1.5 1.0 0.5 RR = 0.38 (95% CI = 0.24-0.58)* Placebo 62% Raloxifen 0.0 0 1 2 3 4 5 Jahre Inzidenzrate = 77 Pfeile zeigen jährliche Mammographien *P <.001 Cauley J, et al. Breast Cancer Res Treatment. 2001;65:125-34 Raloxifen Knochen Risikoreduktion vertebraler Frakturen Brust Keine signifikante Risikoreduktion nichtvertebraler Frakturen Risikoreduktion invasives Mammakarzinom in der MORE Studie Kardiovaskulär Positiver Einfluß auf kardiovaskuläre Risikikofaktoren Risikoerhöhung für venöse thromboembolische Ereignisse Uterus Keine Endometriumhyperplasie Risiko eines Endometriumkarzinoms nicht erhöht 32

Strontiumranelat - dualer Wirkmechanismus Knochenaufbau Knochenabbau Bisphosphonate SERMs Parathormon PROTELOS Sr-Ranelat fördert gleichzeitig den Knochenaufbau und reduziert den Knochenabbau Marie PJ et al. Calcif Tissue Int. 2001;69:121-129. Strontiumranelat - dualer Wirkmechanismus auf Osteoblasten und Osteoklasten 1.2 0.8 0.4 0 Änderung vs. Plazebo *** * * *** ** balp (ng/ml) - 300 S-CTX ( pmol /L) -600- *** *** *** * ** M0 M3 M6 M12 M24 M36 Monate ***P < 0.001; ** P < 0.01; *P < 0.05 balp: knochenspezifische alkalische Phosphatase S-CTX: C-Telopeptid Croxx Links im Serum Meunier PJ et al.nejm;2004:350;459-468. 33

Anti-Fraktur Wirksamkeit Evidenz über 5 Jahre Strontiumranelat über 5 Jahre RR - 24% Vertebrale FX P<0.001-31% Vertebrale FX, 80 Jahre - 15% Non-vertebrale FX - 18% Wichtigste non-vertebrale FX - 27% Non-vertebrale FX, 80 Jahre - 43% Hüft FX P=0.010 P=0.032 P=0.025 P=0.018 P=0.036 0 0.5 1 1.5 Relatives Risiko und 95% CI Reginster JY, et al. Osteoporos Int. 2007 Optimierung der Osteoporosetherapie Head to Head Vergleich Alendronat - Strontiumranelat Rizzoli R et al. Osteoporosis Int. 2009; 20:165-166. 34

PTH Teriparatide Improves Skeletal Architecture Patient treated with teriparatide 20µg Data from Jiang et al JBMR (in press 2003) Baseline Follow-up Jiang UCSF Female, age 65 Duration of therapy: 637 days (approx 21 months) BMD Change: Lumbar Spine: +7.4% (group mean = 9.7 ± 7.4%) Total Hip: +5.2% (group mean = 2.6 ± 4.9%) PTH Fracture Prevention Trial Teriparatide Reduces the Risk of New Vertebral Fractures 16 14 % of women with >1 vertebral fracture 12 10 8 6 4 RR 65%* RR 69%* 2 0 Placebo (64 / 448) Adapted from Neer et al. N Engl J Med 2001 TPTD20 (22 / 444) TPTD40 (19 / 434) *P <0.001 vs. placebo RR = relative risk vs. placebo 35

Denosumab - a Fully Human Monoclonal Antibody Murine Chimeric 100% mouse protein Humanized Denosumab Example: Orthoclone OKT 3 (muromonab-cd3) 34% mouse protein Example: ReoPro (abciximab) Orthoclone OKT 3 is a registered trademark of Johnson & Johnson; ReoPro is a registered trademark of Eli Lilly and Company; Herceptin is a registered trademark of Genentech, Inc. Bekker PJ, et al. J Bone Miner Res. 2004;19:1059-1066; Lonberg N. Nat Biotechnol. 2005;23:1117-1125; Ternant D, et al. Expert Opin Biol Ther. 2005;5(suppl 1):S37-S47; Weiner LM. J Immunother. 2006;29:1-9; Yang X-D, et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2001;38:17-23. 5% 10% mouse protein Example: Herceptin (trastuzumab) Fully Human 100% human protein Denosumab Binds RANK Ligand and Inhibits Osteoclast Formation, Function, and Survival CFU-GM Prefusion Osteoclast RANKL RANK OPG Denosumab Hormones Growth Factors Cytokines Osteoclast Formation, Function, and Survival Inhibited Osteoblasts Bone Formation Bone Resorption Inhibited 36

Denosumab Re-treatment and Changes in Lumbar Spine and Total Hip BMD Phase 2 Study in Women With Low BMD Percent Change (LS Mean ± SE) Lumbar Spine 14 Discontinued Re-treatment 12 Treatment 60 mg Q6M 10 8 6 4 2 0-2 -4 0 6 12 18 24 36 48 Months Percent Change (LS Mean ± SE) 8 6 4 2 0-2 -4 Total Hip -6 0 6 12 18 24 36 48 Months Placebo 30 mg Q3M 60 mg Q6M Discontinued Treatment Re-treatment 60 mg Q6M Adapted from Miller PD, et al. Bone. 2008;43:222-229. Welche Patienten therapieren? Welche Therapie? 37

10 Jahres-Hüftfraktur-Wahrscheinlichkeit % 20 10 0 T-score, Frakturrisiko und Altersabhängigkeit 80a 70a 60a 50a -3-2 -1 0 +1 T-score Kanis et al; Osteoporosis Int 2001; 12:989-995 EBM: Anti-Fraktur Wirksamkeit Österreichischer EBM: Leitfaden zur medikamentösen Therapie der postmenopausalen Osteporose Update 2009 + Addendum 2010 Alendronat (Fosamax ) Risedronat (Actonel ) Strontium-R. (Protelos ) Zoledronat (Aclasta ) Teriparatid (Forsteo ) Raloxifen (Evista ) Ibandronat i.v. 1 (Bonviva 3mg) Vertebral Non-vertebral Hüfte A 1 A 1 A 1 A 1 A 1 A 1 A A A A A A A A - A B 2 - B 3 B 4 B 4 1-84 PTH A - - (Preotact ) Denosumab A A A (Prolia 60mg sc) 1 Indirekte Evidenz für einmal wöchentliche Galeniken 2 Signifikant bei prävalenten vfx mit SQ 3 3 Indirekte Evidenz 4 Indirekte Evidenz: ACE > 10.8mg HP Dimai et al; WMW 2009, Suppl 122 HP Dimai et al; WMW 2010, 160:586-589 38

Medikamentöses Management der Osteoporosetherapie bei der Frau BMD normal Knochendichtemessung BMD Osteopenie BMD Osteoporose Z.n. osteoporotischer (low trauma) Fraktur keine medikamentöse Osteoporosetherapie Kalzium Vitamin D Kalzium Vitamin D + primär (nach Austria Codex verschreibbar) Bisphosphonate p.o. Raloxifen falls nicht vertragen Kontraindikationen Therapieversagen Bisphosphonate i.v. Sr-Ranelat PTH 1-34 PTH 1-84 Denosumab (Calcitonin) Orale Bisphosphonate bei klinisch stabilen Patienten: Therapiepause, Therapiewechsel? 5-Jahre kontinuierliche Therapie Marker supprimiert Knochendichtewert stabil Keine neuen Frakturen Patient klinisch stabil 1-jährige Therapiepause möglich, denkbar Marker- und Knochendichtekontrolle oder... Wechsel auf andere Therapieoption 39

Orthopädische Therapie bei osteoporotischer WK-Fraktur Orthop. Schmerztherapie medikamentöse Osteoporosetherapie Mieder, Korsette, Orthesen operative Therapie: Vertebroplastie Kyphoplastie Dekompressionen Spondylodesen mit WK-Ersatz Verhaltensmaßnahmen im Alltag richtige Körperhaltung richtige Haltung bei Belastung der Wirbelsäule Sturzprophylaxe richtiges Schuhwerk Gehhilfen benutzen von Geländern bei Stiegen beseitigen von Sturzfallen in der Wohnung Hüftprothektoren 40

Körperliche Aktivität Körperliche Belastung hilft die Knochenmasse zu erhalten Verbesserung der Koordination verbessertes Gleichgewicht verbesserte Kondition weniger Stürze besseres Sturzverhalten Therapie Nicht medikamentöse Ansätze Chirurgische Sanierung von Frakturen Stützmieder Vermeidung längerer Immobilität Ernährung Minderung von Sturzgefahren Koordination Visus Herz-Kreislauf Neurologie Ophtalmologie Innere Medizin Medikamente als Ursache von Stürzen Beseitigung von potentiellen Sturzgefahren im Haushalt Verminderung von Frakturrisiko Körperliche Aktivität Osteoporoseturnen Gleichgewichtstraining Hüftprotektor 41

Schmerztherapie Ein nicht zu vergessender Teil der medikamentösen Therapie von Osteoporosepatientinnen Verbesserung der Mobilität, Beweglichkeit Verbesserung der Lebensqualität Drei Problembereiche Inadäquate... Diagnostik Therapieeinleitung und Therapieoptimierung Therapiedurchführung durch Patienten 42

To meet the Needs Verkettung von Ereignissen Sturz Fraktur? Low trauma? Osteoporose? erweitertes Management Orthopädische Hilfen Reduktion Sturzrisiko Behandlung sekundärer Ursachen medikamentöse Osteoporosetherapie To meet the Needs Was sind Vorraussetzungen für eine erfolgreiche Osteoporosetherapie? an Osteoporose denken regelmäßig! diagnostische Schritte zur Erkennung von Osteoporose setzen Therapie einleiten auf die Möglichkeiten und Befürfnisse des Patienten eingehen falls erforderlich - Therapie anpassen 43

Wie wird Osteoporose definiert? Was ist Osteomalazie? Fragen zur Selbstevaluation Wie unterscheidet sich Osteomalazie und Osteoporose auf mikroskopischer Ebene? Was versteht man unter Bone remodelling? Welche Stellung nimmt die DXA in der Diagnose von Osteoporose und Osteomalazie ein? Nach welchen Kriterien ist die DXA in der Diagnostik nach Empfehlung der Gebietskrankenkasse einzusetzen? Welche Bedeutung haben Knochenstoffwechselparameter in der Diagnostik von Osteoporose? Welche antiresorptiven Medikamente in der Osteoporosetherapie kennen Sie? Welche anabolen Medikamente in der Osteoporosetherapie kennen Sie? Welche therapeutischen Maßnahmen kennen Sie zur Behandlung der Osteomalazie? 44