Update Gastroenterologie & Hepatologie Dr. med. Stefan Tschopp Leiter Gastroenterologie/Hepatologie Spital Limmattal Hausarztfortbildung 8. März 2018
21-jährige Postangestellte Ikterus seit wenigen Tagen Schmerzen / Druck epigastrisch Keine Medikamente
Labor
Weitere Diagnostik Sonographisch unauffällige Leber, Gallenwege nicht erweitert, Gallenblase ohne Steine Hepatitis-Serologie (A,B,C,E) negativ Gesamt-IgG 13.2 g/l (7.0-16.0 g/l) ANA neg. Anti-Aktin neg. (Anti-LKM, Anti-LC1, Anti-SLA neg.)
Labor
Leberbiopsie 29.1.2018 06.06.2018 / 7
Leberbiopsie 29.1.2018
Histologie
Verlauf Beginn mit 60 mg Prednisolon/d Schrittweise Reduktion Beginn mit Azathioprin im Verlauf
Autoimmunhepatitis Selten (1:100 000/Jahr), daran denken! 80% der Pat. sind weiblich Screening: - ANA - Gesamt-IgG - Anti-SMA (oder Anti-Actin) - allenfalls Anti-LKM1 (Autoimmunhepatitis Typ 2) bei jungen Pat. resp. Kindern (häufig zw. 4-12 Jahren) Kann unbehandelt zur Leberzirrhose führen Therapie mit Steroiden resp. Azathioprin
Take home message Bei Transaminasen > 1500 U/l noch vier Differentialdiagnosen: - Virale Hepatitis (v.a. A, B und E) - Medikamentös-toxische Hepatitis - Autoimmunhepatitis - Ischämische Hepatitis
Hepatologie Hepatitis A, B, C, D, E Hämochromatose NASH Autoimmunhepatitis Primäre biliäre Cholangitis (PBC) Primäre sklerosierende Cholangitis (PSC) Morbus Wilson Leberzirrhose / Lebertransplantation Hepatocelluläres Carcinom Etc.
Hepatitis C Betrifft 170 Millionen weltweit Ca. 1 % der Schweizer Bevölkerung (80 000) 55-85% chronisch Leberzirrhose, HCC
Die Erfolgsgeschichte
DAA ohne Limitatio Epclusa (Sofosbuvir/Velpatasvir) - Pangenotypisch (Genotyp 1-6) - 1 Tablette/d während 12 Wochen - Cave GFR< 30 ml/min., Interaktionen (cave Amiodaron!) Maviret (Glecaprevir/Pibrentasvir) - Pangenotypisch - 3 Tabletten 1x/d während 8 (ohne Zirrhose) bis 12 Wochen (mit Zirrhose) Zepatier (Elbasvir/Grazoprevir) - Genotyp1, Genotyp 4-12 16 Wochen (bei NS5A Polymorphismus)
Take home message 80 000 Hepatitis C-Patienten in der Schweiz (und die Hälfte weiss nichts davon!) Grosszügige Bestimmung der Hepatitis-C- Antikörper bei erhöhten Leberwerten oder bei Pat. mit IVDA in der Vergangenheit Cave Interaktionen (Amiodaron!)
67-jähriger Dialysepatient Oberbauchschmerzen rechtsbetont Erbrechen
06.06.2018 / 22
06.06.2018 / 24
06.06.2018 / 25
Take home message Leberabszess - Amöben - Infektionen des Gallenwegssystems - Eher selten: Divertikulitis, Appendicitis
Interventionelle Endoskopie Endoskopische Blutstillung ERCP Endosonographie (Punktionen, Drainagen) Bougierungen, Dilatationen Stenteinlagen (biliär, Ösophagus, Duodenum, Colon) Endoskopische Mucosaresektion (EMR) Radiofrequenzablation bei Barrett-Ösophagus Etc.
Barrett-Ösophagus Umwandlung von Plattenepithel in Zylinderepithel Histologisch Nachweis einer intestinalen Metaplasie (Becherzellen, Goblet cells)
Barrett-Ösophagus Sharma P Et al. Gastroenteroly 2006
Entartungsrisiko Shaheen N et al. Am J Gastroenterol 2015
Radiofrequenzablation bei Barrett-Ösophagus
Radiofrequenzablation
55-jähriger Bäcker Barrett C8M10, high-grade Dysplasie
Mukosaresektion
Radiofrequenzablation
Radiofrequenzablation
Endoskopisch Überwachung nach erfolgter Ablation High-Grade-Dyplasie oder intramukosales Ca - Alle 3 Monate im ersten Jahr - Alle 6 Monate im zweiten Jahr - Danach jährlich Low-Grade-Dysplasie - Alle 6 Monate im ersten Jahr - Danach jährlich
63-jähriger Patient mit langjährigem Morbus Crohn ED 1995 Mit Befall ileocoecal sowie im Colon St.n. erweiterter Hemikolektomie links sowie hoher anteriorer Rectum-Resektion, Ascendorektomstomie 2014 St.n. Therapie mit Azathioprin (Abbruch wegen Unverträglichkeit) St.n. Anti-TNF-Alpha-Therapie mit Humira und Cimzia 2014 (Abbruch wegen allergischer Reaktion) Fortgesetzter Nikotinkonsum (aktuell 1P/d, früher 2-3 P/d)
Langjähriger Morbus Crohn Wichtigste Massnahme? Therapieoptionen?
Stelara (Ustekinumab) Anti-Interleukin-Antikörper (gegen IL-12 und IL- 13) Initial Infusion, danach Spritzen s.c. (nach 8 Wochen, danach alle drei Monate)
Stelara Morbus Crohn Sandborn W. et al, DDW 2016; oral presentation #768
Antikörper-Therapie der IBD Anti-Interleukin-Inhibitor (MC) - Stelara (Ustekinumab) Anti- Integrin-Inhibitor (MC, CU) - Entyvio (Vedolizumab) Anti-TNF-α-Blocker (MC, CU) - Remicade, Inflectra (Infliximab) - Humira (Adalimumab) - Cimzia (Certolizumab) - Simponi (Golimumab), nur CU MC= Morbus Crohn, CU= Colitis ulcerosa