Eine Information des Pflegestützpunktes in der Hansestadt Lübeck, Bereich Soziale Sicherung, Verwaltungszentrum Mühlentor, Kronsforder Allee 2-6, Tel. 0451 / 122-4931 oder 122-4903
Die Antragstellung Bevor Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können, müssen Sie einen Antrag bei ihrer Pflegekasse stellen, welche bei der jeweiligen Krankenkasse angesiedelt ist. Sie erhalten ein Antragsformular, was Sie ausgefüllt wieder an die Pflegekasse zurückschicken. Diesen Antrag leitet die Pflegekasse an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder- wenn dies nicht möglich ist an einen anderen unabhängigen Gutachter weiter. Die Leistungen erhalten Sie ab dem Zeitpunkt der Antragstellung. Die Gutachterin oder der Gutachter meldet sich dann schriftlich oder telefonisch bei Ihnen zu einem Hausbesuch an. Bei diesem Besuch wird ermittelt, ob die Voraussetzung der Pflegebedürftigkeit vorliegt und die Pflegestufe festgelegt. Hierbei wird geprüft, welche Verrichtungen des täglichen Lebens noch selbst erledigt werden können und wo Sie dauerhaft Hilfe benötigen. Tipp: Halten Sie Krankenunterlagen, Befunde, ärztliche Atteste etc. bereit, um die Krankengeschichte aufzuzeigen und den Pflegebedarf zu verdeutlichen. Führen Sie im Vorwege über einen gewissen Zeitraum ein Pflegetagebuch, indem Sie die geleisteten Pflegehilfen nach Art und Zeit notieren. Der Gutachter kann nämlich bei dem Besuch nur eine Momentaufnahme festhalten, die nicht immer typisch für den Alltag sein muss. Solch ein Pflegetagebuch erhalten Sie in der Regel bei Ihrer Pflegekasse. Sorgen Sie dafür, dass Ihre Pflegepersonen bei der Begutachtung anwesend sind, und schildern Sie die alltägliche Pflegesituation wahrheitsgemäß ohne sie zu verharmlosen oder zu beschönigen. Die Pflegekasse hat Ihnen innerhalb von 5 Wochen nach Eingang Ihres Antrages einen schriftlichen Bescheid zu erteilen. Bei Überschreitung dieser Frist muss die Pflegekasse pro angefangene Woche 70 an Sie zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat. Sie haben die Möglichkeit gegen diesen Bescheid innerhalb von 4 Wochen einen Widerspruch bei Ihrer Pflegekasse einzulegen, falls Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind. Dafür ist es ratsam, das umfangreiche Gutachten des Gutachters von der Pflegekasse anzufordern. Sie haben einen Rechtsanspruch auf die Zusendung. Sollte Eile geboten sein, nehmen Sie auf jeden Fall Kontakt zu Ihrem Ansprechpartner bei Ihrer Pflegekasse auf, um das Antragsverfahren zu beschleunigen. Die Voraussetzungen Nach dem Pflegeversicherungsgesetz sind Personen pflegebedürftig, die wegen einer Krankheit oder einer Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Achtung: Patienten, die nach einer Krankenhausentlassung nur einige Wochen häuslicher Pflege bedürfen und danach wieder ohne Hilfe auskommen, erhalten keine Leistungen der Pflegeversicherung. 1
Im Gesetz ist genau festgelegt, welche täglich anfallenden Verrichtungen bei der Begutachtung berücksichtigt werden: Hilfe bei der Körperpflege Hilfe bei der Ernährung Hilfe bei der Mobilität Waschen Mundgerechte Aufstehen/ Zubettgehen Nahrungszubereitung Duschen / Baden Nahrungsaufnahme Umlagern Zahnpflege An- / Auskleiden Kämmen / Rasieren Stehen / Gehen Darm- / Blasenentleerung Treppensteigen Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung Zusätzlich muss ein Bedarf an Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung bestehen (Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wäscheversorgung). Den pflegebedürftigen Menschen werden nach Art, Häufigkeit und Dauer des Hilfebedarfes 3 Pflegestufen zugeordnet, wobei das Gesetz für jede Pflegestufe einen Mindestaufwand an Pflege und hauswirtschaftlicher Versorgung vorsieht. Pflegestufe Durchschnittlicher Hilfebedarf pro Tag (incl. Haushaltsbedarf) Pflegeaufwand für Körperpflege, Ernährung, Mobilität Häufigkeit des Hilfebedarfs am Tag Stufe I mindestens 90 Minuten mindestens 46 Minuten 1-mal bei mindestens zwei Verrichtungen Stufe II mindestens 3 Stunden mindestens 2 Stunden 3-mal zu verschiedenen Tageszeiten Stufe III mindestens 5 Stunden mindestens 4 Stunden täglich rund um die Uhr, auch nachts Info: Neben den aufgeführten Pflegestufen I bis III gibt es auch noch die Pflegestufe III+. Bei der Grundpflege müssen hier auch in der Nacht zwei Pflegekräfte zum Einsatz kommen oder täglich 7 Stunden Pflege nötig sein, wovon mindestens 2 Stunden nachts, zwischen 22 und 6Uhr, anfallen. Anspruchsberechtigung besteht bei Inanspruchnahme von Sachleistung, Kombinationsleistung oder bei stationärer Pflege. Bei jedem Pflegebedürftigen wird der persönliche Hilfebedarf ermittelt, wobei allerdings das Alter, der Gesundheitszustand und die pflegerische Erfahrung der Pflegeperson nicht berücksichtigt werden. Damit sich die Gutachterin bzw. der Gutachter bei der Beurteilung des zeitlichen Umfangs der Hilfe an annährend objektiven Zeitwerten orientiert, sind für die einzelnen Verrichtungen sogenannte Zeitkorridore festgelegt worden. So ist z.b. für eine Ganzkörperwäsche ein Zeitkorridor von 20-25 Minuten vorgesehen, für die Zahnpflege 5 Minuten, für das Ankleiden gesamt 8-10 Minuten. Von diesen Zeitvorgaben kann im Einzelfall auch abgewichen werden, sofern Erschwernisfaktoren existieren oder eine die Pflege erleichternde Situation vorliegt. 2
Leistungen für Pflegebedürftige mit einer Demenz, geistiger Behinderung oder einer psychischen Erkrankung Pflegebedürftige Menschen mit einem hohen Bedarf an allgemeiner Betreuung und Beaufsichtigung erhalten zusätzliche Leistungen zur Entlastung ihrer Angehörigen bei der häuslichen Versorgung. Diese Leistungen erhalten ebenfalls Demenzkranke und andere psychisch oder geistig beeinträchtigte Menschen, auch wenn ihr Pflegebedarf unterhalb der Pflegestufe 1 liegt. Die Anerkennung eines erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs muss im Rahmen der Begutachtung zur Einstufung in der Pflegeversicherung erfolgen. Der Gutachter oder die Gutachterin bewertet anhand festgelegter Anhaltspunkte, ob eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt. Anhaltspunkte für eine eingeschränkte Alltagskompetenz können zum Beispiel sein: wenn vertraute Personen nicht wiedererkannt werden wenn Hunger- oder Durstgefühl nicht wahrgenommen wird wenn sich Menschen wiederholt in gefährliche Situationen bringen, einen starken Bewegungsdrang bei fehlendem Orientierungsvermögen, oder einen gestörten Tag-Nacht-Rhythmus haben. Je nach Betreuungsbedarf werden entweder ein Grundbetrag von 100,- oder ein erhöhter Betrag von 200,- gewährt. Diese Leistung wird allerdings nicht zur freien Verfügung ausbezahlt, sondern steht nur für die Abrechnung von Kosten einer anerkannten Betreuungsgruppe bzw. eines Helferkreises, Betreuungsleistungen von Pflegediensten und Kosten für Tages- und Kurzzeitpflege zur Verfügung. Die Leistungen werden erst nach Vorlage von Belegen oder schriftlichen Nachweisen erstattet. Das heißt, Sie müssen die Kosten zunächst selbst übernehmen, die Belege sammeln und dann bei der Pflegekasse einreichen. Der Geldbetrag wird monatlich gewährt, verfällt jedoch nicht, wenn er in einem Monat nicht abgerufen wird. Er kann über das Jahr hinweg angespart werden. Werden also z.b. ab Januar 200,- monatlich gewährt, stehen im Juni insgesamt 1.200,- zur Verfügung, wenn bis dahin die Leistung nicht in Anspruch genommen wurde. Nicht ausgeschöpfte Leistungen können ins nächste Jahr übertragen werden. Allerdings müssen diese Restleistungen dann m 30. Juni des Folgejahres verbraucht werden. Danach verfallen sie. Info: Pflegebedürftige mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz haben ab dem 01.Januar 2013 zusätzlich Ansprüche auf Pflegeleistungen, die sie als Pflegegeld ausgezahlt bekommen oder für die sie einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch nehmen können. Siehe Seite 4 3
Leistungen der Pflegekasse auf einen Blick Leistungen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz Leistungen Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Pflegesachleistung - Einsatz eines Pflegedienstes - 450,- / Monat 1100,- / Monat Härtefall bis 1.918,- Pflegegeld 235,- / Monat 440,- / Monat 700,- / Monat Tagespflege in Einrichtungen 450,- / Monat 1100,- / Monat Vollstationäre Pflege 1.023,- / Monat 1.279,- / Monat Härtefall bis 1.918.- Leistungen bei festgestellter eingeschränkter Alltagskompetenz Mit geringem Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Leistungen Pflegebedarf Sog. Pflegest. 0 Pflegesachleistung - Einsatz eines Pflegedienstes - 225,- / Monat 665,- / Monat 1250,- / Monat Härtefall bis 1.918,- Pflegegeld 120,- / Monat 305,- / Monat 525,- / Monat 700,- / Monat Tagespflege in Einrichtungen Kein Anspruch 450,- / Monat 1100,- / Monat Vollstationäre Pflege Kein Anspruch 1.023,- / Monat 1.279,- / Monat Härtefall bis 1.918.- 4
Leistungen der Pflegekassen auf einen Blick Tagespflege in Kombination mit häuslicher Pflege Pflegebedürftige, die Tagespflege in Anspruch nehmen, haben einen entscheidenden Vorteil: Auch bei voller Inanspruchnahme des Leistungsbudgets für die Tagespflege stehen immer noch 50 % der Sachleistung oder des Pflegegeldes zur Verfügung. Nehmen Sie die Leistungen der Tagespflege nur zu 50 % in Anspruch, behalten Sie den vollen Sachleistungsanspruch bzw. den vollen Pflegegeldanspruch. Das heißt, ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe II hat Anspruch auf Tagespflege von 1.100 im Monat. Wenn er davon 550, also 50 %, in Anspruch nimmt, hat das keine Auswirkung auf seine übrigen Leistungsansprüche. Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung: Der Bezug von Pflegegeld kann mit der Inanspruchnahme von Sachleistung, d.h. dem Einsatz eines Pflegedienstes, kombiniert werden. Ab Januar 2013 besteht die Möglichkeit, die Pflegesachleistung als Leistungspaket oder als Zeitkontingent in Anspruch zu nehmen. Kurzzeitpflege: Die Pflegekasse übernimmt pflegebedingte Aufwendungen in einer Pflegeeinrichtung für die Dauer von 28 Tagen im Kalenderjahr in Höhe von maximal 1.550,-. Das bisher bezogene Pflegegeld wird zur Hälfte weiter gezahlt. Pflegevertretung, Verhinderungspflege: Bei Verhinderung der Pflegeperson kann für 28 Tagen im Kalenderjahr eine Ersatzpflegekraft in Anspruch genommen werden. Eine Kostenerstattung erfolgt einer Höhe von 1.550,-. Voraussetzung hierfür ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Verhinderungspflege kann z.b. auch in einer Pflegeeinrichtung durchgeführt werden. In diesem Fall wird das bisher bezogene Pflegegeld zur Hälfte weiter gezahlt. Anspruch auf Verhinderungspflege haben auch Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ohne Pflegestufe. Pflegehilfsmittel und technische Hilfen: Die Pflegekassen übernehmen Aufwendungen für die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel einem Betrag von 31,- monatlich. Für technische Hilfsmittel haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Zuzahlung von 10%, jedoch max. 25,- zu leisten. Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes: Zu pflegebedingten Umbaumaßnahmen in der Wohnung können Zuschüsse 2.557,- gewährt werden. In Wohngruppen ist dieser Zuschuss auf 4 Anspruchsberechtigte begrenzt. Anspruch haben auch Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ohne Pflegestufe. Förderung von Wohngruppen: Pflegebedürftige in selbstorganisierten Wohngruppen erhalten ab Januar 2013 eine Pauschale von 200,- pro BewohnerIn zur Finanzierung einer Person, die pflegerische und hauswirtschaftliche Alltagshilfen leistet. Für die Gründung einer Wohngemeinschaft gibt es einmalig 2500,-, max. 10.000,- pro Gruppe. Voraussetzung für diese Zahlungen ist, dass mindestens 3 Pflegebedürftige zusammen wohnen. Angaben ohne Gewähr, Stand Januar 2013 5