PCI vs CABG: Wo stehen wir 2016? Dr.med. Stefan Hoffmann Werner Forßmann Klinik Eberswalde

Conflict of Interest Der Bock ist der Gärtner Bye bye Herzchirurgie

Katheterintervention 1977-1988 PTCA Akutkomplikationen (Op Bereitschaft) Restenose 40-50% Andreas Grüntzig

Katheterintervention 1977-1988 PTCA Akutkomplikationen (Op Bereitschaft) Restenose 40-50% Kardiologe Herzchirurg

Zeitliche Trends PCI 10 (%) 8 Mortalität 6 4 Notfall Bypass 2 1977 1981 1985 1989 1990 1995 1996 1999 2000 2004

1977-1988 POBA High compliction rate (surgical back up) Restenosis 40-50% 1993 2002 Stents Reduction in complications (no surgical backup) Restenosis 20-30% 2003 2012 Restenosis 5% RR 50 80% Drug eluting Stents 2013? Drug eluting Scaffolds

Cardiologist Heart surgeon Kardiologie 2016?

Schnell Effektiv Sicher komfortabel

18:30 14:00

Schnell Effektiv Sicher komfortabel Komplette Revaskularisation Überbrückt ein krankes Gefäß Behandelt zukünftige Läsionen Durabilität LIMA

PCI / ACB : Was hat sich geändert? Verbesserung Bypass -arterielle Grafts -off pump -Kardioplegie -Anästhesie -Intensivmedizin Verbesserung PCI -drug eluting Stents -adjuvante Theapie -adjuvante Techniken - Hauptstammstenose machbar sinnvoll

SYNTAX Studie All Comer Design (Ausschluss): Reintervention Akuter Infarkt Klappenchirurgie Hauptstammstenose (isolated, +1, +2 or +3-vessels) 3- Gefäß Erkrankung (revasc all 3 vascular territories)

USPG5801.108.0. October 2008. Page 14 of 161 SYNTAX Design 62 EU Sites 23 US Sites PCI und ACB möglich CABG N=897 n=897 3VD 66.3% Herz Team (Chirurg + Kardiologe) All Pts Total with enrollment de novo 3VD and/or LM disease (N=4,337) Randomisation Treatment preference (9.4%) Referring MD or pts. refused informed LM and consent Diabetes (7.0%) Inclusion/exclusion (4.7%) Withdrew before consent (4.3%) N=1800 Other (1.8%) N=1275 Randomized Arms LM 33.7% TAXUS * N=903 n=903 CABG Medical treatment (1.2%) n=1800 vs vs 3VD 65.4% N=3075 Stratification: n=1077 N=1077 2500 71% enrolled 750 w/ f/u LM 5yr f/u (N=3,075) 34.6% n=649 Nicht möglich Register Two Registry Arms no f/u n=428 PCI PCI N=198 n=198 all captured w/ follow up

Cumulative Event Rate (%) Primärer Endpunkt 1 Jahr CABG (N=897) Stent (N=903) 20 P=0.0015 17.8% 10 12.1% Presenter: See Glossary 0 0 6 12 Monate

SYNTAX PCI Bypass 17 12 7,6 2,3 7,7 MACE Tod / MI / Stroke Mohr / Serruys NEJM 2008

Mohr / Serruys NEJM 2008 SYNTAX PCI Bypass 14 6 0,5 2,5 Revasc Stroke

SYNTAX Score

Cumulative Event Rate (%) MACCE geringer SYNTAX Score(0-22) CABG (N=274) TAXUS Express 2 Stent (N=299) 30 P=0.7401 20 10 14.4% 13.5% 0 0 6 12 Months Since Allocation

Cumulative Event Rate (%) MACCE mittlerer SYNTAX Score (23-32) 30 CABG (N=300) TAXUS Express 2 Stent (N=310) P=0.0976 20 10 16.6% 11.7% 0 0 6 12 Months Since Allocation

Cumulative Event Rate (%) MACCE hoher Synttax Score ( 33) 30 20 CABG (N=316) TAXUS Express 2 Stent (N=290) P<0.001 23.3% 10 10.7% 0 0 6 12 Months Since Allocation

Syntax 5 Jahre FU Score > 33

Syntax 5 Jahre FU Score < 33

SYNTAX II Score

MACCE? MACCE: Tod = Herzinfarkt=Schlaganfall= Re PCI? minor MACE? Revision, Blutung, Beatmung,Transfusion, Rhythmusstörung, instabiler Thorax, cognitive Störung, Drainagen, Liegedauer..

Weighting of Endpoints: 1204 matched PCI and CABG patients from DELTA Capodanno D, et al. JACC Intv 2016

Molstad BMJ 2016 Durabilität? Register 15.000 PCI 7.000 ACB

Everolimus Eluting Stent vs. Paclitaxel Eluting Stent Paclitaxel = Reference OR (95% Crl) TVR Everolimus 0.60 (0.46 0.78) Definite / probable stent thrombosis Everolimus 0.44 (0.25 0.72) 0.10 1.00 10.00 Bangalore S et al., NEJM 2012

PCI vs CABG for Left Main Disease Meta-analysis of 4 randomised trials 1611 patients Odds Ratios for 1-year MACCE and components Capodanno D et al. JACC 2011;58:1426-32

Stone NEJM 2016 Christensen Lancet 2016 EXCEL and NOBLE: Study features

NOBLE Results Primary endpoint: MACCE HR 1 48 (1 11 1 96); p=0 0066 28 9% 19 1% P< 0,001

Death, stroke or MI (%) EXCEL Primary Endpoint Death, Stroke or MI at 3 Years 25% 20% CABG (n=957) PCI (n=948) 15% 15.4% 14.7% 10% 5% HR [95%CI] = 1.00 [95% CI: 0.79, 1.26] P = 0.98 0% No. at Risk: PCI CABG 0 1 6 12 24 36 Months 948 896 875 850 784 445 957 868 836 817 763 458

EXCEL: Periprocedural events Stone GW, et al. NEJM 2016

Tod in EXCEL und NOBLE

Myokardinfarkt in EXCEL und NOBLE

Andere Endpunkte in EXCEL und NOBLE

Syntax Score in EXCEL und NOBLE

Zusammenfassung Die Option der Bypass Operation bleibt unverzichtbar. Die Entscheidung zur Bypass Operation individualisiert sich immer mehr. - Abhängig vom OP Risiko - Abhängig von der Komplexität - Abhängig vom Willen des Patienten - Abhängig von der Compliance des Patienten Die Hauptstammstenose ist nicht länger eine Operationsdomäne

Schlussfolgerungen Ad hoc Interventionen sollten vermieden werden. Der postoperative Patient ist genauso zu behandeln wie der Patient nach Intervention. Neue Plättchenfunktionshemmer und PCI Techniken ( IVUS / Läsionspräperation / neue Stents / CTO techniken) könnten die Intervention sicherer und effektiver machen.