Psychologische Aufgaben in der medizinischen Rehabilitation Eine erfolgreiche Umsetzung des bio-psycho-sozialen Behandlungsansatzes in der medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung erfordert eine enge Zusammenarbeit der Berufsgruppen im Rehabilitationsteam. Die psychologische Behandlung erfolgt in Abstimmung mit anderen Maßnahmen der Rehabilitation und wird durch qualifizierte Psychologen 1 und Psychologische Psychotherapeuten durchgeführt. Das psychologische Aufgabengebiet umfasst in der Regel: - psychologische Diagnostik, - psychologische Intervention (Einzel- und Gruppeninterventionen), - Mitwirkung am Gesundheitstraining, - Dokumentation, - Sonderaufgaben (z. B. interne Qualitätssicherung, Mitarbeiterfortbildung). Die psychologischen Aufgaben stellen sich sowohl in der stationären als auch in der ambulanten medizinischen Rehabilitation. 1. Psychologische Diagnostik Folgende Aspekte können von psychologischer Seite zu prüfen sein: Psychosoziale Belastungs-, Schutz- und Risikofaktoren, die die Entstehung bzw. das Erscheinungsbild der Krankheit(sfolgen) beeinflussen und sich insbesondere auf antizipierte gesellschaftliche Aktivität und Partizipation des Rehabilitanden auswirken. Identifizierung individueller, berufs- und problembezogener Bewältigungsstrategien. Beschreibung des subjektiven Krankheits(folge)modells des Rehabilitanden. Berufsbezogene Persönlichkeitsdiagnostik (z. B. Arbeitsbezogene Verhaltens- und Erlebensmuster, AVEM), die für die Entstehung oder das Erscheinungsbild der berufsbezogenen Leistungseinschränkung und für die Gestaltung des Rehabilitationsplanes von Bedeutung sind. Gezielte berufsbezogene Leistungsdiagnostik, z. B. Leistungsmotivation, psychomentale Belastbarkeit und Verhalten unter simuliertem Stress. 1 Zur besseren Lesbarkeit des Readers wird bei allen Personen die männliche Form gewählt. Gemeint sind dabei aber immer Frauen und Männer. 1
Psychologische Leistungs- und Funktionsdiagnostik, z. B. durch psychometrische Erfassung klinischer Dimensionen wie Angst, Depressivität, Somatisierung, Kognitionen (Aufmerksamkeit, Gedächtnis). Neben dem Explorationsgespräch sind je nach Fragestellung auch psychometrische Verfahren zur Untermauerung des rehabilitationsdiagnostischen Urteils zu verwenden. Der Einsatz von psychometrischen Verfahren soll dazu beitragen, für einen Rehabilitanden das Rehabilitationsziel zu definieren, den Rehabilitationsplan zu erstellen und die sozialmedizinische Beurteilung auch in der psychosozialen Dimension abzusichern. Die entsprechende psychologische Untersuchung konzentriert sich auf die psychischen Faktoren der Krankheit bzw. Krankheitsfolgen. Die psychologischen Befunde fließen in die Erstellung des individuellen Rehabilitationsplanes ein, d. h. es müssen ggf. Rehabilitationsziele definiert werden, die sich aus der psychologischen Untersuchung ergeben. Zur Identifizierung eines psychotherapeutischen Klärungs- und Behandlungsbedarfes wird empfohlen, ein psychologisches Screening aller Rehabilitanden durchzuführen (z. B. mit der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Ultrakurzscreening (UKS) oder dem Gesundheitsfragebogen für Patienten (Kurzform PHQ-4)) (vgl. die Broschüre: Psychische Komorbidität - Leitfaden zur Implementierung eines psychodiagnostischen Stufenplans in der medizinischen Rehabilitation der DRV). Die Ergebnisse der psychologischen Untersuchung werden protokolliert und in geeigneter Form in den ärztlichen Entlassungsbericht aufgenommen (vgl. Abschn. 5: Leitfaden zur Erstellung eines internen psychologischen Berichts). In Absprache mit dem behandelnden Arzt und dem Psychotherapeuten ist zu unterscheiden, ob und in welchem Umfang während der Rehabilitation psychologische Tätigkeiten oder psychotherapeutische Interventionen durchzuführen sind. 2. Psychologische Interventionen Psychologische Interventionen sind in der medizinischen Rehabilitation fester Bestandteil des therapeutischen Behandlungsplans. Alle Leistungen sind in der Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL, 2015) beschrieben. Inhalte der psychologischen Interventionen können z. B. sein: Motivationsförderung, Training von Bewältigungsstrategien (z. B. Stressbewältigung, Entspannungstraining, Krankheitsverarbeitung), Verhaltensänderung (z. B. Tabakentwöhnung), Planung von Alltagstransfer (z. B. Erarbeitung von Handlungsplänen zur Umsetzung von gesundheitsförderlichem Verhalten im Alltag). Psychologische Interventionen erfolgen in Einzelsitzungen und in Gruppenarbeit. Für die Indikationsstellung zu den verschiedenen psychologischen Interventionen müssen im Reha-Team Kriterien abgesprochen werden, die eine gezielte und frühzeitige Zuweisung ermöglichen. 2
2.1 Psychologische Beratung und Psychotherapie Die psychologische Beratung (KTL-Code: F55) besteht in der Regel aus ein bis zwei Einzelgesprächen, in denen individuelle Problemsituationen erörtert und durch Informationsvermittlung mögliche Hilfen aufgezeigt werden (z. B. Verweis an wohnortnahe Beratungsstellen). Bei Bedarf werden andere Berufsgruppen des Rehabilitationsteams, Angehörige oder Betriebsangehörige in die Gespräche einbezogen. Je nach inhaltlichem Schwerpunkt können die psychologischen Gespräche unterschiedlich dokumentiert werden (KTL, 2015): F551 Psychologische Beratung in Konfliktsituationen F552 Psychologische Beratung bei berufsbezogenen Problemlangen F553 Psychologische Beratung zur Besprechung von Testergebnissen F554 Psychologische Beratung zu allgemeinen Problemstellungen F555 Orientierende psychologische Beratung C560 Angehörigengespräch krankheitsbezogen C580 Gespräch mit Rehabilitand und Betriebsangehörigen Die individuelle Beratung kann unter den Gegebenheiten in einer Rehabilitationseinrichtung in der Regel nur eine kurze klärende Intervention darstellen. Psychologische Einzelgespräche haben in der KTL einen Mindestumfang von 20 Minuten. Der Umfang der einzelnen Gespräche sollte von fachlichen Überlegungen geleitet sein. Nur wenige psychologische Gespräche können in 20 Minuten geleistet werden. Wenn komplexe psycho-soziale Problemsituationen vorliegen, bedarf es in der Regel längerer Gesprächszeiten. In der Regel sollten für ein Erstgespräch 50 Minuten Gesprächszeit und 10 Minuten Dokumentationszeit eingeplant werden. Psychologen sollten die Möglichkeit haben, die Länge der psychologischen Gespräche bedarfsabhängig zu bestimmen. Bei der Indikationsstellung für psychotherapeutische Einzelgespräche (KTL- Code: G71) sollen Rehabilitanden berücksichtigt werden, bei denen psychische Komorbidität vorliegt, bei denen die Gefahr einer durch das Krankheitserlebnis ausgelösten psychischen Fehlentwicklung vorgebeugt und ggf. eine Behandlungsmotivation für eine ambulante Psychotherapie aufgebaut werden soll. Psychotherapeutische Gespräche sollen durch entsprechend qualifizierte Personen durchgeführt werden (Psychotherapeuten, Psychologen in Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten unter qualifizierter Supervision). Die Diagnose einer psychischen Erkrankung zu stellen, obliegt grundsätzlich einem Arzt oder einem Psychologischen Psychotherapeuten (Approbationsvorbehalt) (vgl. Abschn. 6: Erfassung und Dokumentation psychischer Funktions- und Fähigkeitsbeeinträchtigungen in der somatischen Rehabilitation). 3
2.2 Psychologische Gruppen Eine wichtige Aufgabe der Psychologen besteht in der Durchführung von psychologischen Gruppen. In den Gruppen werden psychische Folgen der Erkrankung bzw. aufrechterhaltende psychische Faktoren bearbeitet und neue Bewältigungs- und Verhaltensweisen eingeübt. Die Zusammensetzung und die Inhalte der Gruppen richten sich nach den Bedürfnissen der Rehabilitanden, der Indikation und den Gegebenheiten der Rehabilitationseinrichtung. Alle wichtigen Gruppen müssen wöchentlich bzw. vierzehntägig beginnen, damit bei entsprechender Indikation Rehabilitanden aus jeder Anreisewoche daran teilnehmen können. Bei den psychologischen Gruppen wird unterschieden zwischen: Störungsspezifische Gruppenarbeit zur Krankheitsbewältigung z. B. Gesprächsgruppen für Rehabilitanden mit Krebs oder für Rehabilitanden mit chronischen Darmerkrankungen, KTL-Code: F560 Psychologische Gruppenarbeit störungsspezifisch - maximal 12 Teilnehmer, Dauer pro Sitzung in der Regel 50 Minuten, mindestens drei Termine pro Rehabilitation. Problemorientierte Gruppenarbeit zur Gesundheitsförderung z. B. Stressbewältigungstraining, Tabakentwöhnung, Schlaftraining, Selbstsicherheitstraining, Ernährungsverhalten, KTL-Code: F57 Psychologische Gruppe problemorientiert - maximal 12 Teilnehmer, Dauer pro Termin mindestens 50 Minuten, mindestens drei Sitzungen pro Rehabilitation. Berufsbezogene Gruppenarbeit z. B. Umgang mit beruflichen Belastungen und Konflikten am Arbeitsplatz, Training der sozialen Kompetenz, KTL-Code: D591 Soziale Arbeit in der Gruppe: Umgang mit beruflichen Belastungen und Konflikten am Arbeitsplatz - maximal 15 Teilnehmer, Dauer pro Sitzung in der Regel 45 Minuten, mindestens einmal pro Woche. Entspannungstraining In der medizinischen Rehabilitation werden bevorzugt zwei Methoden angewendet, das Autogene Training und die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (KTL-Code: F61). Die Trainings werden sowohl als reine Übungsgruppen als auch als Teil umfassender Problembewältigungsgruppen angeboten (z. B. Teil von Stress- oder Schmerzbewältigungsgruppen, KTL-Code: F57). Einzelbehandlungen zum Erlernen von Entspannungsfähigkeit (KTL-Code: F60) werden in der Regel nur beim Biofeedback eingesetzt (KTL-Code: F590). Die Einführungsveranstaltung für die Entspannungsverfahren Autogenes Training und Progressive Muskelrelaxation muss von einem Psychologen, Psycholo- 4
gischen Psychotherapeuten oder Arzt mit entsprechender Weiterbildung durchgeführt werden. Die nachfolgenden Übungsgruppen können ebenso wie das Biofeedback auch durch entsprechend qualifizierte und supervidierte Co- Therapeuten aus anderen Berufsgruppen (z. B. Bachelor Psychologie, Psychologisch-technischer Assistent, Physiotherapeut, Pflegekraft) durchgeführt werden (KTL-Code: F61). Problemorientierte Gruppenarbeit bei psychischer Komorbidität Bei vorliegender psychischer Komorbidität können psychoedukative Gruppen zu den Themen Depression, Angst etc. angeboten werden. Diese Gruppen dürfen nur durch entsprechend qualifizierte Personen durchgeführt werden (Psychotherapeuten, Psychologen in Ausbildung zu Psychologischen Psychotherapeuten unter qualifizierter Supervision) (KTL-Code: F575; F579). Für alle psychologischen Gruppenangebote (KTL-Code F560, F57, F61) soll ein ausgearbeitetes Konzept (Curriculum) vorliegen. 3. Gesundheitstraining / Patientenschulung Zu dem Aufgabengebiet der Psychologen gehört auch die Mitarbeit beim interdisziplinären Gesundheitstraining. Im Rahmen informierender Vorträge und motivierender Gruppendiskussionen über spezielle krankheits- und gesundheitsbezogene Themen sollte der Psychologe die Themen anbieten, für die er von seinem Fach her besondere Vorkenntnisse mitbringt, z. B. Strategien der nachhaltigen Verhaltensänderung (KTL-Code: C620) und Themen wie Stress oder Rauchen (KTL-Code: C63). Die speziellen, d. h. indikationsbezogenen Programme zum Gesundheitstraining, die konkrete Anleitung zur Vermeidung oder Reduzierung bestimmter Risikofaktoren und zum Leben mit Krankheitsfolgen (z. B. Diabetes, Bluthochdruck, chronischer Schmerz) geben, soll der Psychologe nach motivations- und lernpsychologischen Gesichtspunkten mitgestalten und bei der Durchführung im Rahmen seiner Fachkompetenz mitwirken (KTL-Codes: C65-C80). Das Gesundheitstraining ist ausführlich in der Einführung zum Gesundheitstrainingsprogramm der DRV Bund Curricula für Patientenschulung in der medizinischen Rehabilitation (2018) beschrieben. Ergänzend gibt eine Praxishilfe in kurzer Form Antworten auf häufig gestellte Fragen zur Umsetzung der Patientenschulung (vgl. Literatur der DRV Bund). Weitere Informationen, Schulungsprogramme und Fortbildungsangebote zum Thema Gesundheitstraining bietet das Zentrum Patientenschulung in Würzburg (www.zentrum-patientenschulung.de). 4. Dokumentation Von den Psychologen wird grundsätzlich eine Dokumentation ihrer Arbeit erwartet, die für jeden Rehabilitanden, der ein psychologisches Einzelgespräch erhalten hat, ihren Niederschlag in einem psychologischen Bericht findet. Eine Zusammenfassung des psychologischen Berichtes wird nach Prüfung in den ärztlichen Entlassungsbericht übernommen. Mit der Überprüfung ist keine fachliche Korrektur gemeint, sondern es soll sichergestellt werden, dass der gesamte ärztliche Entlassungsbericht inhaltlich widerspruchsfrei ist und eine umfassende so- 5
zialmedizinische Würdigung des Rehabilitanden darstellt (vgl. Der ärztliche Reha-Entlassungsbericht, 2015). Die psychologischen Leistungen (F- und G- Kapitel) und die Leistungen zum Gesundheitstraining (C-Kapitel) sind nach den Vorgaben der Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL) zu verschlüsseln. Für die Erstellung eines psychologischen Berichtes und zu Fragen des Datenschutzes gibt es besondere Hinweise (vgl. Abschn. 5: Leitfaden zur Erstellung eines internen psychologischen Berichts und Abschn. 7: Kommunikation, Dokumentation und Aufbewahrung psychologischer Daten in der medizinischen Rehabilitation). 5. Weitere Aufgabenfelder und Sonderaufgaben Psychologen können aufgrund ihrer Grundausbildung auch für koordinierende Aufgaben und insbesondere für die Bearbeitung methodisch-konzeptioneller Fragestellungen im internen Qualitätsmanagement einbezogen werden. Da Psychologen aufgrund ihrer Grundausbildung gut mit organisationspsychologischen und kommunikationstheoretischen Aspekten vertraut sind, können sie auch in der internen Fortbildung von Mitarbeitern mitwirken (z. B. Training von Gesprächsführung) und in der Planung von Nachsorgestrategien (z. B. Erarbeitung von handlungsorientierten Arbeitsblättern für Rehabilitanden zur nachhaltigen Verhaltensänderung). Literatur der DRV Bund Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg.): Praxishilfe. Erfassung und Dokumentation psychischer Funktions- und Fähigkeitsbeeinträchtigungen in der somatischen Rehabilitation. Berlin. 2017. Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg.): KTL - Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation. Berlin. 2015. Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg.): Der ärztliche Reha-Entlassungsbericht Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung. Berlin. 2015. Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg.): Einführung zum Gesundheitstrainingsprogramm der DRV Bund Curricula für Patientenschulungen in der medizinischen Rehabilitation. Berlin. 2018; www.reha-einrichtungen.de Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg.): Planung, Umsetzung und Dokumentation von Patientenschulungen in der medizinischen Rehabilitation Eine Praxishilfe. Berlin. 2018; www.reha-einrichtungen.de Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg.): Psychische Komorbidität - Leitfaden zur Implementierung eines psychodiagnostischen Stufenplans in der medizinischen Rehabilitation. Berlin. 2011. Verband Deutscher Rentenversicherungsträger: Aktiv Gesundheit fördern. Schattauer, Stuttgart. 2000; www.deutsche-rentenversicherung-bund.de Die Handouts / Informationsblätter und Broschüren können per E-Mail: psychologie@drv-bund.de angefordert oder im Internet unter: www.reha-einrichtungen.de heruntergeladen werden. 6
Ansprechpartnerinnen für Fachfragen sind: Dr. phil. Ulrike Worringen Leitende Psychologin, Psychologische Psychotherapeutin Deutsche Rentenversicherung Bund Abteilung Rehabilitation, Dezernat 8023 Sachgebiet Psychologie und Gesundheitstraining 10704 Berlin Tel: 030 865-82087 E-Mail: dr.ulrike.worringen@drv-bund.de Dipl.-Psych. Antje Hoppe Deutsche Rentenversicherung Bund Abteilung Rehabilitation, Dezernat 8023 Sachgebiet Psychologie und Gesundheitstraining 10704 Berlin Tel: 030 865-82084 E-Mail: antje.hoppe@drv-bund.de Stand: 05/2018 7