MALNUTRITION BEI DIALYSEPATIENTEN: URSACHEN ERKENNUNG BEHANDLUNG

H. MANN MALNUTRITION BEI DIALYSEPATIENTEN: URSACHEN ERKENNUNG BEHANDLUNG H. MANN Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz können heute 20 30 Jahre mit Hilfe der Nierenersatztherapie überleben. Die Mortalität dieser Patienten ist weniger durch die Niereninsuffizienz selbst als vielmehr durch die Komorbidität bestimmt. Viele dieser Patienten versterben im Zustand der Kachexie, die durch eine inadäquate Nahrungsaufnahme bedingt ist, oder gelangen infolge interkurrenter Erkrankungen in einen Zustand der Malnutrition, aus dem sie sich dann nicht wieder erholen. Jeder Dialyseschwester und jedem Dialysearzt sind solche Patienten bekannt, die sich auch durch noch so wohlgemeinte Diätberatung nicht zu einer ausreichenden Nahrungsaufnahme bewegen lassen. Da diese Patienten oft auch die notwendige Dialysezeit abkürzen wollen, wird gelegentlich sogar wegen der relativ niedrigen prädialytischen Harnstoffwerte auf deren Wünsche eingegangen und die Dialysezeit verkürzt. Hierdurch entsteht ein Teufelskreis zwischen inadäquater Dialyse und Malnutrition, der in der Regel nicht mehr unterbrochen werden kann. Inzwischen ist die Malnutrition als eine der wichtigsten Ursachen der Mortalität der Dialysepatienten bekannt und es wird eine Proteinaufnahme von 1,0 1,2 g Eiweiß pro Kg Körpergewicht und Tag gefordert. HÄUFIGKEIT DER PROTEINMALNUTRITION BEI HÄMODIALYSEPATIENTEN Die Prävalenz einer Proteinmalnutrition lässt sich mit Hilfe der formalen Harnstoffkinetik ermitteln. Hierbei wird zunächst die bei einem Dialysepatienten pro Tag ausgeschiedene Harnstoffmenge berechnet. Anschließend wird aus dem ausgeschiedenen Harnstoff die protein-katabole Rate (PCR, protein catabolic rate), d.h. der Proteinumsatz ermittelt. Bei einem Patienten, der sich weder in einem anabolen noch in einem katabolen Zustand befindet, entspricht die proteinkatabole Rate der Proteinaufnahme in g/kg Körpergewicht und Tag. Die Abb. 1 zeigt die mit dem Harnstoffkinetikprogramm nach Stiller/Mann berechnete protein-katabole Rate bei 1380 Hämodialysepatienten aus 10 deutschen Dialysezentren. Hierbei haben 28% der Patienten eine PCR < 0,80 g/(kg x Tag), 7% < 0,60 g/(kg x Tag). Dieser Befund zeigt, dass ein erheblicher Anteil der Dauerdialysepatienten zu wenig Protein mit der Nahrung aufnimmt. ABBILDUNG 1: Protein-katabole Rate bei 1380 Hämodialysepatienten 126

MALNUTRITION BEI DIALYSEPATIENTEN URSACHEN DER PROTEINMALNUTRITION Als Ursachen eines Proteinmangelzustands bei Dialysepatienten wurde der Verlust von Nährstoffen durch die Hämodialyse sowie ein dialyseinduzierter Katabolismus angeschuldigt. Ursächlich für diesen dialyseinduzierten Katabolismus wurde die Verwendung bioinkompatibler Membranen und unsteriler Dialysierflüssigkeit angesehen. Dies mögen Teilursachen sein, die jedoch die Proteinmalnutrition nicht hinreichend erklären, da diese möglichen Ursachen einer Malnutrition alle Patienten einer Dialyseeinrichtung in gleicher Weise betreffen, aber die meisten Patienten, die unter solchen Bedingungen viele Jahre behandelt wurden, keinen Proteinmangel aufweisen. Eher kommt für einzelne Patienten die Unverträglichkeit der Dialysebehandlung als Ursache in Betracht. Wenn Patienten regelmäßig infolge einer inadäquaten Behandlung während oder nach der Dialyse unter Brechreiz und Erbrechen zu leiden haben, kann dies zumindest am Dialysetag zu einer verminderten Nahrungsaufnahme führen. Bei starkem dialyseinduziertem Durst verzichten manche Patienten aus Furcht vor einer zu großen Gewichtszunahme im dialysefreien Intervall eher auf die Nahrungsaufnahme als auf das Trinken. Einige Patienten mit Hypertonie verweigern eine konsequente Ultrafiltration bis zum Erreichen des Trokkengewichts, da sie fürchten, an Gewicht zu verlieren. Die Folge dieser Haltung ist die Persistenz der Hypertonie und Überwässerung, die ihrerseits Ursache für eine verminderte Nahrungsaufnahme ist. Auch besteht ein Zusammenhang zwischen einer zu geringen Dialysedosis (Kt/V < 1,0) und einer unzureichenden Nahrungsaufnahme. Gelegentlich wird Dialysepatienten noch zu einer reduzierten Eiweißzufuhr geraten in der Annahme, hierdurch könne die Entstehung von Urämietoxinen vermieden werden. Zurzeit wird ein Zustand chronischer Entzündung (Mikroinflammation) diskutiert, der sich in einer mäßiggradigen, aber permanenten Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP) äußert, das einen chronischen Entzündungszustand unbekannter Lokalisation anzeigt. Offensichtliche Ursachen einer Proteinmalnutrition können Begleiterkrankungen (Komorbidität) wie Magen-Darm-Erkrankungen, Diabetes mellitus, Alkoholismus, Herzinsuffizienz, Demenz und Tumorerkrankungen sein. ERKENNUNG DER PROTEINMALNUTRITION Da sich ein Zustand chronischer Malnutrition in der Regel im Verlauf mehrerer Jahre allmählich entwickelt, wird er oft übersehen, da sich Pflegepersonal und Patienten aneinander gewöhnt haben und kleine Veränderungen des Ernährungszustands nicht bemerkt werden. Die einfachste Methode zur Überwachung besteht darin, halbjährlich oder jährlich das Körpergewicht tabellarisch festzuhalten, um langfristige Trends zu erkennen. Unter Berücksichtigung von Größe und Gewicht kann der Körper-Massen-Index (BMI, body mass index) bestimmt werden. Im Allgemeinen nimmt ein Patient nach Aufnahme einer regelmäßigen, adäquaten Dialysetherapie und Erreichung des sogenannten Trockengewichts innerhalb des ersten Behandlungsjahres um mehrere Kilogramm zu und erreicht sein ursprüngliches Gewicht vor Beginn der Niereninsuffizienz. Ist dies nicht der Fall, muss nach Ursachen einer Proteinmangelernährung gefahndet werden. Hierzu gehört eine gründliche Exploration der Ernährungsgewohnheiten. Abb. 2 zeigt bei einer Patientin den Verlauf des Körpergewichts und der proteinkatabolen Rate im Verlauf von 10 Jahren an der Hämodialyse. Bei einer PCR < 0,70 kommt es innerhalb von 10 Jahren zu einer Gewichtsabnahme von mehr als 20 kg. Prädialytische Harnstoffwerte erlauben nur eine begrenzte Aussage, da sie vorwiegend von der Harnstoffausscheidung durch die Dialyse abhängen. In der Regel haben schlecht ernährte Patienten aber niedrige Harnstoffwerte. Genaueren Einblick in den Proteinmetabolismus ergibt die Bestimmung der protein-katabolen Rate mit Hilfe der Harnstoffkinetik. Weniger sensitive Messgrößen sind die Bestimmung des Serum- Albumins und Präalbumins, die erst abfallen, wenn der Zustand des Patienten bereits kritisch ist. Mit modernen Methoden der Bioimpedanzmessung kann mit hinreichender Genauigkeit die Körperzusammensetzung als Gesamtkörperwasser, Fettmasse, Magermasse, Intrazellular- und Extrazellularraum bestimmt werden. Diese Messungen benöti- 127

H. MANN ABBILDUNG 2: Verlauf des Körpergewichts innerhalb von 10 Jahren. Die Zahlenangaben beziehen sich auf die PCR. 70 65 0,64 Patient 1 Mammakarzinom Körpergewicht 60 55 0,62 ; 0,89 50 0,61 ; 0,57 45 40 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zeitraum Körpergewicht 128 gen nur einen geringen Zeitaufwand und können am Ende einer Dialyse vorgenommen werden. Die Anwendung solcher Methoden erübrigt aber nicht die bewusste Inspektion eines Patienten hinsichtlich Muskelmasse, Fettmasse und Fettverteilung, die regelmäßig vorgenommen die Diagnose eines Malnutritionszustands frühzeitig erkennen lässt. BEHANDLUNG DER PROTEINMALNUTRITION Vor einer ernährungstherapeutischen Behandlung eines Malnutritionszustandes müssen zunächst konkrete Ursachen eines Katabolismus wie z.b. Entzündungsprozesse und Tumoren erkannt und spezifisch behandelt werden. An erster Stelle der Behandlung steht eine Optimierung der Dialysetherapie. Hierzu gehört eine Erhöhung der Dialysedosis Kt/V bis auf > 1,2. Keinesfalls sollte wegen niedriger prädialytischer Harnstoffwerte die Dialysedosis reduziert werden. Ebenso wichtig wie die verbesserte Dosierung der Dialyse ist die Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen durch die Dialyse. Hierzu gehört eine geeignete Wahl der Natriumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit, um Durst infolge eines Anstiegs der Natriumkonzentration und eine Dysequilibriumsymptomatik infolge eines Abfalls der Natriumkonzentration zu vermeiden. Die Dialyse sollte so verträglich sein, dass die Patienten auch während der Behandlung essen. Zur besseren Verträglichkeit der Dialyse trägt eher eine längere Dialysedauer mit geringerer Stoffaustauschrate als eine kurze Dialysedauer mit hoher Stoffaustausch- und Ultrafiltrationsrate bei. Zur Optimierung der Dialysetherapie gehört auch die Behandlung der Hypertonie durch konsequentes Erreichen des Trockengewichts. Hierdurch kann vielen Patienten eine Einnahme von Antihypertensiva erspart werden. Allgemein sollten die einzunehmenden Medikamente auf das unbedingt notwendige (z.b. Phosphatbinder, Vit.-D- Metabolite) beschränkt werden. Keinesfalls sollte wie heute üblich für jedes geklagte Symptom ein Medikament verabreicht werden. Es kommt dann leicht zu 20 30 Pillen, die pro Tag geschluckt werden müssen. Appetitanregend ist eine solche Medikation nicht. Sind die Voraussetzungen einer adäquaten Medikation und Dialysetherapie erfüllt, steht an erster Stelle der Behandlung einer Malnutrition die professionelle Ernährungsberatung. Diese ist zeitaufwendig und geht über die einfache Aufforderung, mehr und proteinreich zu essen, weit hinaus. Sie muss auf

MALNUTRITION BEI DIALYSEPATIENTEN die ganz persönlichen Umstände eines jeden Patienten eingehen. Die Diätassistentin muss über spezielle Erfahrungen im Umgang mit Dialysepatienten verfügen und die durch die Dialysebehandlung möglicherweise ausgelösten Veränderungen der Nahrungsund Flüssigkeitsaufnahme kennen. Die Ernährungsberatung kann ärztlich verordnet werden und wird bis zu 6 Std. von den meisten Krankenkassen bezahlt. In vielen Fällen müssen die Patienten lange Zeit geübte Gewohnheiten der Nahrungsaufnahme ändern bzw. zur Änderung bereit sein. Zur Diätberatung gehört auch der Einsatz proteinreicher und phosphatarmer Energiekonzentrate als Nahrungsergänzungsmittel, mit denen die Proteinaufnahme verbessert werden kann. Diese werden als Pulver angeboten, können z. B. in Soßen und Quarkspeisen verarbeitet werden und haben den Vorteil, dass mit ihnen keine vermehrte Flüssigkeitsaufnahme verbunden ist. Leider werden diese Hilfsmittel von den Krankenkassen zurzeit nicht erstattet. Erfahrungsgemäß nutzten nur wenige Patienten solche Hilfsmittel in ausreichender Menge und lange genug. Unter den verschiedenen Angeboten solcher Nahrungsergänzungsmittel sollten solche mit besonders hohem Proteinanteil bevorzugt werden. Die Tabelle zeigt die unterschiedliche Zusammensetzung solcher Produkte. Eine weitere Möglichkeit der Proteinzufuhr besteht in der Verabreichung oraler oder auch enteraler Sondennahrung. Diese kann von den Patienten getrunken werden, bedeutet aber eine vermehrte Aufnahme von Flüssigkeit. Wenn solche Nahrungsmittel während der Dialysebehandlung eingenommen werden, kann die zusätzliche Flüs- A B C D Kalorien 371 kcal 368 kcal 465 kcal 482 kcal Protein 90 g 92 g 20 g 5 g Kalium 60 mg 200 mg 60 mg 40 mg Phosphat 60 mg 39 mg 35 mg 25 mg TABELLE 1: Zusammensetzung verschiedener Eiweiß- u. Energiekonzentrate TABELLE 2: Enterale Diäten zur Behandlung der Proteinmalnutrition K/A: keine Angaben, P- F-K: Relation Protein- Fett-Kohlenhydrate 129

H. MANN ABBILDUNG 3: Verhalten der PCR unter (IDPN) 0,98 Protein Catabolic Rate (PCR) PCR [g/(kg.day)] 0,96 0,94 0,92 0,90 0,88 0,86 p < 0.001 0 1 2 3 Zeit (Monate) Time (month) ABBILDUNG 4: Verhalten der Körperzellmasse unter IDPN 18,0 Body Körperzellmasse Cell Mass (BCM) 17,5 BCM (kg) 17,0 16,5 16,0 15,5 15,0 p < 0.01 0 1 2 3 Zeit (Monate) Time (month) 130 sigkeit durch Ultrafiltration gleichzeitig wieder entzogen werden. Da solche Lösungen eine hohe Osmolarität aufweisen, müssen sie aber langsam zugeführt werden, da es sonst zu osmotisch bedingten Durchfällen kommen kann. Die Krankenkassen erstatten eine orale Trinknahrung zzt. nicht. Die enterale Zufuhr ist in der Regel Patienten mit schwer wiegenden Magen-Darm-Erkrankungen (z. B. Colitis ulcerosa, Mb. Crohn, Kurzdarmsyndrom) vorbehalten. Die Tabelle 2 gibt eine Übersicht über die Zusammensetzung solcher Produkte. Eine letzte Möglichkeit der Proteinzufuhr besteht in der intradialytischen, parenteralen Ernährung (IDPN, intradialytic parenteral nutrition). Mit ihr können ca. 50 g Aminosäuren während einer Dialysebehandlung als Infusion in einem Volumen von 800 1000 ml verabreicht werden. Gleichzeitig werden die für die Verwertung notwendigen Kohlenhydrate und Fette zugeführt. Insgesamt beträgt die Energiezufuhr ca. 1000 Kcal. Die zusätzliche Flüssigkeitsmenge wird hierbei durch Ultrafiltration gleichzeitig entzogen und belastet den Patienten nur wenig. Diese Behandlung ist teuer und kann aber, da sie intravenös appliziert wird, als Medikament verordnet werden und wird von den Krankenkassen erstattet. Im Vergleich zu einer von einigen Autoren empfohlenen Applikation von Aminosäuren über die Dialysierflüssigkeit ist sie jedoch kostengünstiger. Der ohnehin vorhandene Verlust an Aminosäuren erhöht sich bei parenteraler Gabe nur um 6%.

MALNUTRITION BEI DIALYSEPATIENTEN 20,6 20,4 Körpermassenindex Body Mass Index (BMI) ABBILDUNG 5: Verhalten des BMI unter IDPN 20,2 BMI 20,0 19,8 19,6 19,4 19,2 19,0 0 1 2 3 Tim Zeit e (Monate) (m onth) Abschließend soll über eine Multizenterstudie mit 37 malnutritierten Dialysepatienten berichtet werden, die 3 Monate mit Hilfe der IDPN behandelt wurden. Die Patienten waren im Mittel 65,6 Jahre alt und 6.4 Jahre unter Dialysebehandlung. Das Körpergewicht betrug 52 kg, der BMI 19,8 kg/cm 2, der Fettanteil 12%. Die Abbildungen 3-5 zeigen das Verhalten der protein-katabolen Rate (PCR), der Körperzellmasse (BCM) und des Körpermassenindex (BMI) unter dieser Therapie. In allen Fällen zeigt sich ein Anstieg dieser Messgrößen, die mit Hilfe einer Bioimpedanzmessung ermittelt wurden. Insgesamt kann die Wirksamkeit der intradialytischen parenteralen Ernährung als Möglichkeit zur Behandlung eines Zustands der Proteinmangelernährung somit nachgewiesen werden. Ihr Einsatz kann lebenserhaltend sein. Da diese Therapie mit erheblichen Kosten verbunden ist, sollte sie jedoch nur nach Ausschöpfung aller anderen, hier genannten Möglichkeiten zur Verbesserung der Proteinaufnahme eingesetzt werden. Sie kann nur dazu dienen, schwer mangelernährte Patienten aus einem kritischen Zustand herauszuholen, sodass sie sich selbst wieder ausreichend ernähren können. PROF. DR. H. MANN Interneph Institut für angewandte Nephrologie e.v. Schurzelter Str. 564 D-52074 Aachen Ch. Tast, P. Knödler, T. Mettang Peritonealdialyse 2. überarbeitete Auflage Die Themen des Lehrbuchs: Prinzip der Peritonealdialyse Anatomie und Histologie des Peritoneums Peritonealer Transport Dialyselösungen Peritonealkatheter PD Systeme und Konnektoren des Schlauchsystems Indikationen und Kontraindikationen adäquate Peritonealdialyse apparative Peritonealdialyse Beratung, Schulung, ambulante Betreuung Anämiekorrektur und Eisentherapie Ernährung sportliche Aktivitäten Komplikationen PD und Transplantation Akutbereich Diagnostische Untersuchungen und therapeutische Eingriffe ISBN 3-933151-52-X, Preis: 15,- Euro PABST SCIENCE PUBLISHERS Eichengrund 28, D-49525 Lengerich, Tel. 05484-308, Fax 05484-550, E-mail: pabst.pubilshers@t-online.de Internet: http://www.pabst-publishers.de 131