Ösophagus: Gastro-ösophageale Refluxkrankheit (GERD) Prof Dr. med. Radu Tutuian Leitender Arzt Gastroenterologie Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Inselspital Bern radu.tutuian@insel.ch
Themen Definition Mechanismen Klinische Manifestationen Symptome Diagnostik Therapie Medizinische Chirurgische SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 2
Gastro-ösophagele Refluxkrankheit SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 3
GERD: Montreal Deffinition Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist eine Erkrankung die entsteht wenn der Rückfluss von Mageninhalt (in den Ösophagus) störrende Beschwerden und/oder Komplikationen verursacht Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900 20 SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 4
GERD: Montreal Deffinition Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist eine Erkrankung die entsteht wenn der Rückfluss von Mageninhalt (in den Ösophagus) störrende Beschwerden und/oder Komplikationen verursacht Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900 20 SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 5
GERD: Montreal Klassifikation Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900 20 SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 6
Gastroösophageale Refluxkrankheit Pathophysiologie Hiatus hernie (Zwerchfellbruch) Insuffizienz des unteren Ösophagussphinters Ruhedruck des UÖS <10mmHg Transiente Relaxationen des unteren Ösophagussphinkter (tlesr) SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 7
Gastro-ösophagealer Übergang Normal Hiatus Hernie SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 8
Swallow-Induced Relaxation (SIR) and Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation (TLESR) Pharynx mm Hg 50 S LES - 10 cm LES - 5 cm 0 50 0 30 LES Stomach 0 20 s SIR TLESR SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 9
Gastroösophageale Refluxkrankheit Pathophysiologie Hiatus hernie (Zwerchfellbruch) Hypotensiver untere Ösophagussphinter Transiente Relaxationen des unteren Ösophagussphinkter (tlesr) SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 10
Diagnose Verfahren GERD SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 11
Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin (UVCM) Refluxösophagitis: Los Angeles Klassifikation Grad A Grad B Grad C Grad D Erosion(en) Erosionen < 5 mm > 5 mm Erosionen über mehrere Mukosafalten Erosionen über mehrere Mukosafalten eine Mukosafalte eine Mukosafalte < 75% Zirkumferenz > 75% Zirkumferenz Armstrong. Gastroenterol 1996;111:85-92 SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 12
Nicht erosive Refluxkrankheit (bis zu 70%) Normal SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 13
Ösophageale ph-metrie 15 cm oberhalb UÖS 5 cm oberhalb UÖS UÖS ph Katheter SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 14
24-h ösophageale ph-metrie SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 15
Ösophageale ph-metrie SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 16
GERD Spektrum Endoskopie Reflux Ösophagitis Normale Endoskopie ph-metrie Abnormale 24-h ph-metrie Normale 24-h ph-metrie Sx assoc Positive Symptomassoziation Negative Symptomassociation Diagnose Erosive Ösophagitis Nichterosive Refluxkrankheit (NERD) Hypersensitiver Ösophagus Funktionelles Sodbrennen SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 17
GERD Therapie SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 18
Inactive proton pump H + H + H + Active proton pump H + H + H + GRP G cell Vagal nerve Gastrin Blood Ca 2+ IP 3 camp PLC AC ACh ECL cell Gastrin Histamine ACh SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 19
Heilung erosiver Oesophagitis Esomeprazol vs lansoprazol nach 8 Wochen Healed (%) 100 80 60 40 20 Lansoprazole 30 mg Esomeprazole 40 mg P<0.01 (CMH)* 91.3 91.7 86.3 84.6 86.0 79.7 74.6 62.1 0 Grade A (n=1878) Grade B (n=2076) Grade C (n=959) Grade D (n=327) Castell et al. Am J Gastroentrol 2002; 97:575 SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 20
Dauertherapie mit PPI Healed RE relapses 100% 80% 60% 40% 20% 0% Years 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 N: 230 230 215 193 180 158 140 110 70 58 25 Klinkenberg-Knol et al:gastroenterology 2000; 118:661 SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 21
Kontrolle der Refluxsymptome 5241 Patienten mit Refluxösophagitis Cumulative % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 4 8 12 16 20 24 28 Diary Day E 40 mg L 30 mg 30-35% pers. Beschwerden Castell et al: Am J Gastroenterol 2002; 97: 575 SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 22
Impedanz-pH metrie Saurer Reflux Nicht-saurer Reflux 17 cm Impedance 15 cm 9 cm 7 cm 5 cm 3 cm ph 5 cm 4 4 30 sec 30 sec SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 23
PPI Therapie ändert lediglich das ph des Refluates Hemmink et al. Am J Gastroenterol 2008; 103:2446-53 SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 24
Results of impedance-ph monitoring Imp-pH on PPI therapy No symptoms Positive Sx assoc. Negative Sx assoc. (50-60%)? Acid Reflux (10%) Non-Acid Reflux (30-40%) SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 25
Therapie GERD Pharmakotherapie Antirefluxchirurgie SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 26
Modulating tlesr reflex in GERD patients Mittal et al. NEJM 1997; 336: 924 SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 27
Baclofen vs. Placebo (4 Wochen Therapie) Ciccaglione et al. Gut 2003; 52: 464-70 SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 28
Laparoscopische Fundoplicatio Nissen (360 ) Toupet (270 ) SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 29
Gastroösophagealer Reflux vor und nach lap. Fundoplicatio del Genio et al. Surg Endosc 2008; 22:2518-23 SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 30
GERD Dauertherapie Vorteile der Chirurgie p<0.002 p=0.045 Lundell et al. Br J Surg, 2007; 94:198-203 SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 31
GERD Dauertherapie Preis der Chirurgie p=0.006 p=0.001 p=0.001 Lundell et al. Br J Surg, 2007; 94:198-203 SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 32
GERD - Fazit Definition: Rücklauf von Mageninhalt -> Symptome oder Läsionen Risikofaktoren: Hiatushernie, hypotensiver UÖS, tlesr Diagnostik: Endoskopie und 24-h (Impedanz-)pH metrie Therapie: PPI, H2-Blocker antireflux Chirurgie (Nissen vs. Toupet) SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 33
Forschung: Symptomatischer Reflux unter PPI 25-30% PPI Therapie 65-70% Antireflux Chirurgie 5% SJ6 Ösophagus (GERD) - Tutuian 34