24. Bremer Symposium Intensivmedizin und Intensivpflege 19.-21.02.2014 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Algorithmen zur hämodynamischen Optimierung -auf der Intensivstation- Berthold Bein Klinik für f r Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Universitätsklinikum tsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Interessenskonflikte Advisory Board Pulsion Medical Systems 24.02.2014
Agenda Zielgerichtete Therapie auf der ITS: warum? Algorithmen Doppler Lithium-Dilution PiCCO vs. PAC PiCCO vs. ZVD/MAP Zusammenfassung 24.02.2014
In view of the accumulation of evidence showing that increasing DO 2 in high-risk surgical patients may reduce morbidity and save lives, it may be considered unethical not to use goal- directed perioperative therapy once patient identification and the methods to be used in treating them are refined. 11.05.2009 / 4
24.02.2014
Patienten auf der ITS atmen häufig spontan (PPV, SVV) sind adipös und werden mit PEEP beatmet (TTE) benötigen Vasopressoren (PPV, SVV) zeigen in bis zu 30% signifikante Arrhythmien (PPV, SVV) haben einen erhöhten intraabdominellen Druck (PLR)
Nur 50% aller Patienten reagieren auf Volumen 24.02.2014 11.05.2009 / 7
n=174 Patienten, elektive ACVB-OP Gruppe 1: SV > 35 ml m -2 (n=89) Gruppe 2: Kontrolle (n=85) Therapie durch Intensivschwester Therapiedauer: 4 Stunden Endpunkt: ITS-, Krankenhausaufenthalt 11.05.2009 / 8 McKendry et al. BMJ 2004;329:258
SV-basierter Algorithmus 11.05.2009 / 9 McKendry et al. BMJ 2004;329:258
Mehr Volumen, höheres h heres HZV 2500 Kontrolle Protokoll Volumen (ml) 2000 1500 1000 500 0 Kristalloide Kolloide Veränderung (ml) 5 0-5 -10-15 SV HZV 1 0-1 -2-3 Veränderung (L) 11.05.2009 / 10 McKendry et al. BMJ 2004;329:258
Kürzerer Krankenhausaufenthalt 11.05.2009 / 11 McKendry et al. BMJ 2004;329:258
Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled trial Rupert Pearse et al. Critical Care 2005, 9:R687-R693 Kollektiv: 122 Pat. zu Hoch-Risikoeingriffen; GDT n=62; Kontrolle n=60 Monitoring: RR inv., HR, ZVD, LiDCO HZV, DO 2, stündl. BGA`s Frage: Einfluss postoperativer GDT auf Komplikationen und Verweildauer im Krankenhaus Design: 8 Stunden Theapiedauer auf der ICU, Follow-up 60 Tage DO2I (ml min -1 m -2 ) h
Optimierung Sauerstoffangebot Rupert Pearse et al. Critical Care 2005, 9:R687-R693
Optimierung Sauerstoffangebot Kontrollgruppe: n=60 Therapie nach ZVD kein DO 2 -Ansatz GDT-Gruppe: n=62 Optimierung SV Dopexamin DO 2 >600ml/min/m 2 * * * * Rupert Pearse et al. Critical Care 2005, 9:R687-R693
24.02.2014 Outcome
n= 120 Patienten im septischen (n=72) und nicht septischen (n=48) Schock TPTD (n=60) PAK (n=60) Primärer Endpunkt: Tage ohne mechanische Beatmung, ITS und Krankenhausverweildauer 24.02.2014
Protokoll TPTD-Gruppe: Obergrenze für EVLW (<10 ml/kg) GEDVI(<850 ml/m 2 ) PAK-Gruppe: PAOD (<18 20 mm Hg) Protokolldauer 72 Stunden 24.02.2014
24.02.2014 Ausgangssituation
24.02.2014 Protokoll TPTD
Der Preis der Hypervolämie mie Extravasation Schädigung der Glycocalyx 24.02.2014
EVLWI: Vorhersage der Mortalität R = 0,97 P < 0,001 24.02.2014
24.02.2014 Protokoll PAK
Füllungsdrücke und Flüssigkeitsreagibilit ssigkeitsreagibilität 96 Patienten ICU mit Sepsis alle Patienten mit einem PAK überwacht Intervention: 150 Volumengaben bei 96 Pat. Zunahme des HI >15% Responder; <15% Non-Responder Responder 43% der Patienten; Non-Responder 57% der Patienten 24.02.2014
24.02.2014 Ergebnisse
Beatmungstage septisch nicht septisch 24.02.2014
11.05.2009 / 26
n=40 Patienten prospektiv GDT n=40 historische Kontrolle (matched( pairs) Elektive ACVB-OP GEDVI 640 ml, CI 2.5L min -1 m- 2, MAP 70 mmhg Vasopressoren,, Volumengabe Beatmungsdauer, Intensivaufenthalt 11.05.2009 / 27 Goepfert et al., Intensive Care Med 2007; 33:96-103
Komplexer Algorithmus 11.05.2009 / 28 Goepfert et al., Intensive Care Med 2007; 33:96-103
Weniger Vasopressoren, schneller verlegbar Noradrenalin-Dosis 80 Kontrolle Protokoll 60 Stunden/Tage 40 20 * * 0 ITS-Fit Beatmung ITS-Dauer 11.05.2009 / 29 Goepfert et al., Intensive Care Med 2007; 33:96-103
n=100 Patienten mit KHK und/oder AKE Studiengruppe (SG; n = 50) oder Kontrolle (CG; n = 50). In Gruppe SG: hämodynamische h Therapie nach SVV, GEDVI, MAP und CI Der optimierte GEDVI wurde vor und nach Weaning vom CPB und bei Aufnahme auf die ITS definiert. In 24.02.2014 Gruppe CG: MAP und ZVD zur Steuerung
24.02.2014 Algorithmus
24.02.2014 Ergebnisse
24.02.2014 Ergebnisse
Zusammenfassung Eine zielgerichtete Therapie auf der Intensivstation ist von großer therapeutischer Bedeutung Die Therapie sollte auf sinnvollen, aus physiologischen Variablen aufgebauten Algorithmen beruhen Die Therapie sollte so früh wie möglich beginnen! 24.02.2014
Vielen Dank für f r Ihre Aufmerksamkeit! 24.02.2014