Intensivmedizin: Hämodynamik

Transkript

1 Intensivmedizin: Hämodynamik Weiterbildungskurs für Innere Medizin 2017 Prof. Dr. Wolfgang Huber II. Medizinische Klinik Intensivstation 2/11 Klinikum Rechts der Isar

2 Die 4 hämodynamischen Zielgrößen Vorlast Druck? Fläche? Volumen? Muskelkraft/ Kontraktilität Frequenz Nachlast

3 Wir finden keinen Blutdruck! Wo ist er denn??? 3 Der Patient ist zu gesund für Intensiv 2a 1 Der Patient ist zu krank für Intensiv 2b

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5 Hämodynamisches Monitoring Einschätzung der Vorlast I: Klinik Interstitium: Haut: Turgor Schleimhaut: trocken-feucht Intravasculärer Raum: - Blutdruck - Halsvenen Körperhöhlen

6 Hämodynamisches Monitoring Einschätzung der Vorlast I: Wenig invasiv Klinik Fraktionierte Natrium-Exkretion Echokardiographie (TTE) Röntgen

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8 Ödem? Infiltrat? Pleura- Erguss? Atelektase? Anasarka? Fett?

9 Hämodynamisches Monitoring PAC TEE LiDCO RSVT FloTrac PiCCO

10 ?

11 Hämodynamisches Monitoring Volume-responsiveness: Ansteigen des Herz-Zeit-Volumens HZV auf Volumengabe um definierten Wert (z.b. 15%) HZV Vorlast

12 Hämodynamisches Monitoring: Fehler-Quellen ZVD Vorlast: Transmuraler Druck V. cava superior VCS

13 Pulmonaliskatheter: (Swan, Ganz et al., N. Engl. J. Med. 1970)

14 Pulmonaliskatheter: (Connors et al., JAMA 1996) n = 5735 ; 2184 PAC; 3551 kein PAC p=0,02

15 Pulmonaliskatheter: (Connors et al., JAMA 1996) n = 5735 ; 2184 PAC; 3551 kein PAC Ohne PAC p=0,02 Mit PAC

16 ZVD, Pulmonaliskatheter: (Osman et al., Crit Care Med 2007) n = 150 volume challenges ; 96 Patienten 500ml HAES 6% über 20 Minuten ZVD (mmhg) PAWP (mmhg) Responder Non-Responder Responder Non-Responder 8+4mmHg 9+4mmHg 10+4mmHg 11+4mmHg

17 Vorlastssteuerung durch ZVK und PAWP

18 Vorlast Druck? Fläche? Volumen? Variabilität?

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21 Hämodynamik: Vorlast-Einschätzung durch Variabilitäten

22 Hämodynamik: Schwankungen durch kontrollierte Beatmung Systolic Pressure Variation (SPV): (Perel, Br. J Anaesth. 1999) Pulse Pressure Variation (PPV): (Michard, Am J Resp Crit Care Med 2000)

23 Pulse Pressure Variation (PPV): (Michard et al., Am J Resp Crit Care Med 2000) n=40 VE mit 500ml HAES 6%; Delta-CI >15% PPV SPV ZVD PAWP

24 Pulse Pressure Variation (PPV): (Michard et al., Am J Resp Crit Care Med 2000) n=40 VE mit 500ml HAES 6%; Delta-CI >15% Pulse Pressure Variation (%) ABER Nur wenn: Arterieller Zugang Sinusrhythmus Kontrollierte Beatmung

25 Funktionstests: Passive Leg Raising (Monnet et al., Crit Care Med 2006; 34: ) n=40 VE mit 500ml NaCl; Delta-CI >15%

26 Funktionstests: Passive Leg Raising (Monnet et al., Crit Care Med 2006; 34: ) Einschätzung der Vorlast I: Klinik Funktionstests: Monnet et al., Crit Care Med 2007: Passive leg raising 71 Beatmete, 31 Spontanatmung und/oder Arrhythmie

27 Funktionstests: Passive Leg Raising (Monnet et al., Crit Care Med 2006; 34: ) Aortic Blood Flow

28 Transösophageale Echokardiographie Vorlast-Einschätzung HZV-Einschätzung LVEDV LV end-diastolic area LVEDA

29 Transösophageale Echocardiographie; TTE Plus: Bei geübtem Untersucher gute Einschätzung von Vorlast, Volume responsiveness HZV Minus Personeller Aufwand Reproduzierbarkeit

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31 Zentraler Venenkatheter PiCCO Aufbau Injektattemperatur-Sensorgehäuse AP PCCI TB37.0 AP (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dpmx 1140 (GEDI) 625 AUX Adapter Kabel Injektat-Temperatur-Sensor-Kabel Druck-Kabel Temperaturverbindungs-Kabel PULSION Einmaldruckaufnehmer Arterieller Thermodilutionskatheter Verbindungskabel zum bettseitigen Monitor

32 Methodik der transpulmonalen Thermodilution Zentralvenöse Bolus-Injektion Arterieller TD-Katheter (z.b. PV2015L20)

33 Methodik der transpulmonalen Thermodilution Zentralvenöse Bolus-Injektion EVLW Arterieller TD-Katheter (z.b. PV2015L20) RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV ITBV = Intrathorakales Blutvolumen ITBV = 1.25 * GEDV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV EVLW = Extravasculäres Lungen-Wasser EVLW = ITTV - ITBV EVLW EVLW

34 T b Injektion PiCCOplus Aufbau Zentraler Venenkatheter Injektattemperatur-Sensorgehäuse HZV n. Stewart-Hamilton- SVmax Injektat-Temperatur-Sensor-Kabel PCCI Schlagvolumen-Varianz (SVV) SVmin t AP TB37.0 AP (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 Druck-Kabel HR 78 SVI 42 SVV 5% dpmx 1140 (GEDI) 625 AUX Adapter Kabel SVmean Temperaturverbindungs-Kabel ITBV = 1.25 * GEDV intrathorakales Blutvolumen Arterieller Thermodilutionskatheter PULSION Einmaldruckaufnehmer EVLW = ITTV ITBV Extravasculäres Lungenwasser RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV EVLW Verbindungskabel zum bettseitigen Monitor EVLW

35 Hämodynamisches Monitoring Extravasculäres Lungen-Wasser (EVLW bzw. ELWI) (Sakka et al., Chest 2002 (122): ) Chirurgische ICU; n=373; APACHE Score 30+6 Mortalität 50% maximaler ELWI

36 Fallbeispiel 1: Patient, 50 Jahre; CU; met. Kolon-Ca; 5-FU+AK

37 Fallbeispiel 1: Patient, 50 Jahre; CU; met. Kolon-Ca; 5-FU+AK RR 80/41mmHg HF 128/Min ZVD 12mmHg

38 Fallbeispiel 1: Patient, 50 Jahre; CU; met. Kolon-Ca; 5-FU+AK RR 80/41mmHg HF 128/Min ZVD 12mmHg S cv O2 60%

39 Fallbeispiel 1: Patient, 50 Jahre; CU; met. Kolon-Ca; 5-FU+AK RR 80/41mmHg HF 128/Min ZVD 12mmHg S cv O2 60% HI 2,2 (n: 2,5-4,5) SVRI 1608 ( )

40 Fallbeispiel 1: Patient, 50 Jahre; CU; met. Kolon-Ca; 5-FU+AK RR 80/41mmHg HF 128/Min ZVD 12mmHg S cv O2 60% HI 2,2 (n: 2,5-4,5) SVRI 1608 ( ) GEDI 410 (n: ) ELWI 6 (n: 3-7)

41 Fallbeispiel 1: Patient, 50 Jahre; CU; met. Kolon-Ca; 5-FU+AK RR 80/41mmHg HF 128/Min ZVD 12mmHg S cv O2 60% HI 2,2 (n: 2,5-4,5) SVRI 1608 ( ) GEDI 410 (n: ) ELWI 6 (n: 3-7) SVV 17 (n: <10%) SR -

42 Fallbeispiel 1: Patient, 50 Jahre; CU; met. Kolon-Ca; 5-FU+AK Tag ZVD GEDI ELWI HI Bilanz Kat , , , , ,

43 Fallbeispiel 2:

44 PiCCO Beispiel Fallbeispiel 2: Beispiel H.M. ( Schmerzbeginn morgens ) ZVD 18 (n: 2-10) ITBI 680 (n: ) SVV 15,9% (n: <10%) ELWI 4 (n: 3-7) SVRI 1266 (n: ) HI 3,9 (n: 2,5-4)

45 PiCCO Beispiel Fallbeispiel 2: Beispiel H.M. ( Schmerzbeginn morgens ) ZVD 18 (n: 2-10) ITBI 680 (n: ) SVV 15,9% (n: <10%) ELWI 4 (n: 3-7) SVRI 1266 (n: ) HI 3,9 (n: 2,5-4,5)

49 Pat. m., 50a Fallbeispiel 3:

50 Fallbeispiel 3: Pat. m., 50a C2-toxische Leberzirrhose Child C Hepatorenales Syndrom Kreatinin 4,7mg/dl BUN 100mg/dl

51 Fallbeispiel 3: Pat. m., 50a C2-toxische Leberzirrhose Child C Hepatorenales Syndrom RR 92/48 (63) ZVD 28 mmhg

52 Fallbeispiel 3: Pat. m., 50a C2-toxische Leberzirrhose Child C Hepatorenales Syndrom RR 92/48 (63) ZVD 28 (n: 2-10) SVV 13% (n: <10%)

53 Fallbeispiel 3: Pat. m., 50a C2-toxische Leberzirrhose Child C Hepatorenales Syndrom RR 92/48 (63) ZVD 28 (n: 2-10) SVV 13% (n: <10%) HI 3,48 (n: 2,5-4,5) SVRI 864 (n: )

54 Fallbeispiel 3: Pat. m., 50a C2-toxische Leberzirrhose Child C Hepatorenales Syndrom RR 92/48 (63) ZVD 28 (n: 2-10) SVV 13% (n: <10%) HI 3,48 (n: 2,5-4,5) SVRI 864 (n: ) GEDI 593 (n: ) ELWI 5 (n: 3-7)

55 Ascites- Punktion 3800ml Ascites- Punktion 7700ml Ascites- Punktion 7400ml Ascites- Punktion 7500ml Krea 15 CI h 16h 32h 48h 72h 5d 7d 9d ZVD GEDI/100 Pat. m., 50a C2-toxische Leberzirrhose Child C Hepatorenales Syndrom

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57 Zusammenfassung Hämodynamik Volumen Variabilität Druck 1 Klinik 3 2

58 Zusammenfassung Hämodynamik Volumen Variabilität Druck ZVD S cv O 2 PAWP 1 GEDI ELWI SVV Klinik 3 2 HZV

59 Zusammenfassung Klinik: problematisch Drücke: unbrauchbar Echo: gut, aber Aufwand/Untersucher Variabilitäten: theoretisch gut, aber GEDI, ELWI: gehen (fast) immer PLR: hilft, aber nur falls CI gemessen Im Zweifel: Volume Challenge

60 Therapie der Organversagen Organversagen Lunge ARDS: po2/fio2 <200 Ausschluss kardiale Ursache Verbesserung Oxygenierung:

61 Therapie der Organversagen Organversagen Lunge ARDS: po2/fio2 <200 Ausschluss kardiale Ursache Verbesserung Oxygenierung: - FiO2 - PEEP - I:E

62 Therapie der Organversagen Organversagen Lunge ARDS: po2/fio2 <200 Ausschluss kardiale Ursache Verbesserung Oxygenierung: - FiO2 - PEEP - I:E

63 Sepsis-Therapie: Organversagen: Lunge: Sedierung ARDSNET: AZV 6ml/kg (Sollgewicht) FiO2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 PEEP

64 Intensiv-Therapie: Sedierung Kress et al., NEJM 2002 (288): n=128 kontinuierlich vs. tgl. Stop bis Patienten wach Beatmungsdauer 4,9 vs. 7,3 Tage; p=0,004 ICU-Verweildauer 6,4 vs. 9,9 Tage; p=0,02

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66 Bauchlage bei ARDS Warum? Wer? Wie? Wann?

67 $ $ $ $

68 Bauchlage ist top!

69 Bauchlage/Prone Ventilation: Warum? Warum? Mortalität Alsaghir et al. Crit Care Med 2008 Mortalität SAPS >50 p=0,006

70 Bauchlage/Prone Ventilation Zusammenfassung II: po 2 /F i O 2 Bauchlage früh + 52 mmhg p=0,002 mittel + 44 mmhg p=0,004 spät + 25 mmhg p=0,00001 Surfactant + 13 mmhg p=0,12 NO Tag mmhg p=0,007 Tag mmhg p=0,14 Tag mmhg p=0,21 Tag mmhg p=0,009

71 n=466 Schweres ARDS po2/fio2<250 >=16h BL Mortalität: 32,8 vs. 16% p<0,001

72 Bauchlage ist top!

73 Organversagen Lunge Organversagen Lunge ARDS: po2/fio2 <200 Ausschluss kardiale Ursache Verbesserung Hyperkapnie: - AZV - FiO2 ( ) bei Spontan-Atmung - I:E - AF: optimieren

74 Therapie der Organversagen Organversagen: Lunge: PECLA Novalung

75 Organversagen Lunge PECLA Novalung Sepsis-Therapie:

76 Organversagen Lunge ECMO: ilaactivve CARDIOHELP Sepsis-Therapie:

77 Organversagen Niere: Sepsis-Therapie: Prophylaxe ANV Frühdiagnostik: NGAL; Nephrocheck Kontrastmittelnephropathie Vermeidung prärenales ANV Stellenwert CVVH(D)F nicht abschließend beurteilbar

78 Interaktion GEDI, CI, ELWI Huber et al., Critical Care 2010; 14: S PiCCO- Messungen ELWI (ml/kg) CI (ml/kg/qm) R 2 =0,939 quadratisch GEDI R 2 =0,975 kubisch GEDI ml/qm

79 Hepatorenales Syndrom: Pathophysiologie -Dilatation Splanchnicus-Bereich -Hyperdynamer Kreislauf: SVR; HZV Direkte Tubulus Schädigung - Reduziertes effektives arterielles Blutvolumen Renale Vasokonstriktion Sympathicus Renin-Agiotensin ADH; Endothelin RPF GFR Natriumretention Renale Vasodilatatoren

80 Hepatorenales Syndrom: Ergebnisse IV: Outcome Phase-2 Phase Phase-2: Phase-1 Fallzahl n=15 n=8 ZVD (mmhg) ( 14+18,7 12,5+5,0 n.s. ITBI (ml/qm) n.s. HRS-1/HRS-2 11/4 7/1 n.s. Dialyse/Tod 1/15 (6,7%) 7/8 (88%) p<0,0001

81 Volumenmangel Hydropisch H 2 O Hydropische Dekompensation Diureticum Kreatinin-Anstieg Diuretica-Pause PiCCO etc. Zeit

82 H 2 O Hydropische Dekompensation Diureticum PiCCO etc. Kreatinin-Anstieg Diuretica-Pause Zeit

83 H 2 O Hydropische Dekompensation Diureticum PiCCO etc. Kreatinin-Anstieg Diuretica-Pause Leber- Transplantation Zeit

84 H 2 O Hydropische Dekompensation Diureticum PiCCO etc. TIPSS? Kreatinin-Anstieg Diuretika-Pause Zeit

85 H 2 O Hydropische Dekompensation Diureticum PiCCO etc. Kreatinin-Anstieg Diuretika-Pause Vasoaktive Medikamente? Zeit

86 Hämodynamisches Monitoring: LiDCO

87 Hämodynamisches Monitoring: LiDCO HZV SVR PPV SVV ITBI ELWI????

88 Hämodynamisches Monitoring: FloTrac/Vigileo HZV SVR SVV Nur bei SR ITBI ELWI

89 Hämodynamisches Monitoring: FloTrac/Vigileo SBP PP ~ SV DBP Pulsdruckkurve wird mit 100 Hz abgetastet Änderungen im Pulsdruck PP führen zu Änderungen im Schlagvolumen SV Messung durch Berechung der Standardabweichung der abgetasteten Datenpunkte eines jeden Herzschlags.

90 Hämodynamisches Monitoring HZV: Pulskontur vs. Thermodilution: Huber et al., ISICEM ,00 3,00 2,00 Fig. 3: (CItd-Cipc) vs. time to last calibration r= p=0.390 CItd - CIpc (L/min*sqm) 1,00 0,00-1,00-2,00-3,00-4,00-5,00-6, Time to last calibration

91 Die Möglichkeiten des hämodynamischen Monitorings: Was benutze ich wann? Echo PAC ja Wird PAP benötigt? nein Volumen Reicht S cv O 2 aus? nein ja nein Werden Volumen/Vorlast- Parameter benötigt? nein ja SR und kontr.beatmung? ja nein As You like it : PiCCO (ITBI+ELWI) Echo Ist S cv O 2 pathologisch? Wird PAP benötigt? Variation (PAC) ja nein As You like it : Passive leg raising S cv O 2 kontinuierlich/ diskontinuierlich HZV As You like it : PiCCO (+ITBI+ELWI) LiDCO Endexspirat. Pause (?) PiCCO Flowtrac Echo (TEE) PAC LiDCO (PAC) Flotrac NICO Bioimpedanz

92 Hämodynamisches Monitoring Pathologische Hämodynamik Ziele: Zeitgewinn S cv O 2 sinkt HZV-Abfall Tachykardie RR-Abfall Apnoe Bradykardie Asystolie Zeit

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95 Hämodynamisches Monitoring Pathologische Hämodynamik Ziele: Zeitgewinn S cv O 2 sinkt HZV-Abfall Tachykardie RR-Abfall Apnoe Bradykardie Asystolie Zeit

96 Wenig invasive Einschätzung hämodynamischer Daten Zentralvenöse Sättigung: Huber, Ringmaier ESICM S cv O 2 <70%->HI<2,5 PPW = 36% NPW = 96% zentralvenöse Sättigung r=0,374 p=0, Herzindex

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98 Hämodynamisches Monitoring Schlüsselfragen: 1. Welche Zielgrößen? 2. Warum? 3. Wie gut ist der Kliniker? 4. Wozu brauche ich Maschinen? 5. Welche Maschinen gibt es? 6. Welche helfen mir bei welchem Patienten? 7. Welche ist die beste?

99 Pulmonaliskatheter: (Connors et al., JAMA 1996) n = 5735 ; 2184 PAC; 3551 kein PAC PAC innerhalb von 24h nach ICU-Aufnahme PAC kein PAC p-wert Erhöhte Mortalität: Hospital 43,9% 36,6% p=0, Tage 37,5% 32,8% p=0, Tage 54% 48,8% p=0,009 Erhöhte KH-Kosten: $ $ p<0,001 Längere ICU-Zeit: 14,8 vs. 13,0 Tage p<0,001

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101 Pulmonaliskatheter: (Swan, Ganz et al., N. Engl. J. Med. 1970)

102 PiCCO-Parameter I: Schlagvolumen-Varianz (SVV) SVmax SVmin SVmean SVV = SVmax SVmin SVmean Nur anzuwenden bei mechanischer kontrollierter Überdruckbeatmung Nur anzuwenden bei Sinusrhythmus

103 PiCCO-Parameter II: Pulse Pressure Variation (PPV) Pulse Pressure Variation: Änderungen über den Beatmungs-Cyclus. PP mean PP max PP min PPV = PP max PP min PP mean Nur anzuwenden bei mechanischer kontrollierter Überdruckbeatmung Nur anzuwenden bei Sinusrhythmus

104 PiCCO-Parameter III: HZV mittels Thermodilution Transpulmonale Thermodilution: Herzzeitvolumen T b Injektion Stewart-Hamilton-Methode t HZV erhöht 1 HZV normal 2 HZV erniedrigt 3

105 Methodik der transpulmonalen Thermodilution Zentralvenöse Bolus-Injektion Arterieller TD-Katheter (z.b. PV2015L20)

106 Methodik der transpulmonalen Thermodilution Zentralvenöse Bolus-Injektion EVLW Arterieller TD-Katheter (z.b. PV2015L20) RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV ITBV = Intrathorakales Blutvolumen ITBV = 1.25 * GEDV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV EVLW = Extravasculäres Lungen-Wasser EVLW = ITTV - ITBV EVLW EVLW

107 30 25 Bilanz kumulativ +17,5L Krea CI GEDI/100 Bilanz kum Renin 0 0h -5 16h 32h 48h 72h 5d 7d 9d

108 19,5 14,5 9,5 4,5 Krea CI GEDI/100 Bilanz kum -0,5 0h 16h 32h 48h 72h 5d 7d 9d

109 Hepatorenales Syndrom: Therapie II Vasopressin-Analoga: Terlipressin (Ortega et al., 2002) n=13 n=8

110 Hepatorenales Syndrom: Ergebnisse I: Patienten-Charakteristika Alter 55,4+9,1 Jahre Geschlecht 4 weiblich, 19 männlich Bilirubin 10,1+11,8mg/dl Quick 52,0+20,4% Baseline-Kreatinin 3,69+1,75mg/dl HRS-1/ HRS-2 n=18/ n=5 Child B/ Child C 7 Patienten/16 Patienten Ätiologie Alkohol 17 Patienten Hepatitis 5 Patienten Autoimmun 1 Patient

111 Ergebnisse II: Outcome Phase-1 Phase-1 n=8 Terlipressin n=3 ACC n= Cross-Over Remission n=0 Dialyse/ Tod: n=3 Dialyse/ Tod: n=4 Remission n=1

112 Hepatorenales Syndrom: Ergebnisse III: Baseline-Hämodynamik Parameter Mean+/-SD Median MAP (mmhg) 76,2+10,1 75 (n: 70-90) ZVD (mmhg) 10,4+4,2 10 (n: 1-9) ITBI (ml/qm) 957, (n: ) CI (L/min./m 2 ) 3,89+1,33 3,71 (n: ) SVRI (dyne x s x 1505, cm -5 x m -2 ) ELWI (ml/kg) (n: ) 8,81+5,03 7,5

113 Hepatorenales Syndrom: Ergebnisse III: Baseline-Hämodynamik Korrelation ZVD und ITBI r=-0,008; p=0,972 ITBI (ml/qm) ZVD (mmhg)

114 Hepatorenales Syndrom: Ergebnisse III: Baseline-Hämodynamik ITBI (Norm: ml/qm) < >1000 ZVD (n: 1-9) <1 mmhg mmhg >9 mmhg Underfilling Overfilling Pos. prädiktiver Wert 0% 25% Neg. prädiktiver Wert 55% 63% Sensitivität 0% 50% Spezifität 100% 36% Treffsicherheit 15%

115 Hepatorenales Syndrom: Protokoll-Änderung Phase-2: 1.) Ausschließlich PiCCO-Monitoring 2.) Vor medikamentöser Therapie zunächst Volumen- Management nach PiCCO (ITBI) 3.) Randomisierung auf Terlipressin oder ACC nur bei Versagen der Volumen-Therapie

116 Ergebnisse IV: Outcome Phase-2 Phase-2 n=15 2 Hydration gemäß PiCCO n=15 1 Terlipressin n= ACC n=1 1 0 Dialyse/ Tod: n=1 Remission n=14 Dialyse/ Tod: n=0

117 Hepatorenales Syndrom: Protokoll-Änderung Serum-Kreatinin (mg/dl) Serum-Kreatinin Phase-2-Patienten ITBI (ml/qm) Zeitverlauf ITBI Phase-2-Patienten h 48-72h h 48-72h p<0,002 p=0,101

118 Hepatorenales Syndrom: Protokoll-Änderung ITBI (ml/qm) Zeitverlauf ITBI Phase-2-Patienten 1 2 0h 48-72h p=0,008

119 Hepatorenales Syndrom: Schlussfolgerungen 1.) Weder die Ascites-Club Kriterien noch der ZVD können einen intraarteriellen Volumenmangel bei Patienten mit HRS ausschließen. 2.) Trotz Prae-Hydrierung mit >1.5 Liter NaCl findet sich bei fast 50% dieser Patienten ein reduzierter ITBI. 3.) Die Prognose der Patienten mit HRS kann vermutlich mittels kontrollierter Re-Hydrierung gebessert werden. 4.) Eine medikamentöse Therapie sollte erst bei Versagen der o.g. hämodynamischen Ansätze eingesetzt werden.

120 Hepatorenales Syndrom: Definition Hauptkriterien (Arroyo, Gerbes, Schölmerich et al.; Internat. Ascites Club 1996) 1.) Chronisches oder akutes Leberversagen mit portaler Hypertension 2.) Eingeschränkte GFR: S-Kreatinin >1,5mg/dl bzw. Krea.-Clearance <40ml/Min. 3.) Ausschluß Schock, Infektion, nephrotoxische Medikamente, Flüssigkeitsverlust 4.) Keine Besserung auf 1,5L NaCl 0,9% und Absetzen Diuretika 5.) Proteinurie <0,5g/d und normale Sonographie der Nieren

121 PiCCO-Parameter VI: HZV mittels Pulskonturanalyse P [mm Hg] t [s] PC-HZV = cal HR ( P(t) SVR + C(p) dp ) dt dt Systole Patientenspezifischer Kalibrationsfaktor (wird bei Thermodilution ermittelt) Herzfrequenz Fläche unter Druckkurve Compliance der Aorta Form der Druckkurve

122 Hämodynamisches Monitoring HZV: Pulskontur Pulse Contour-CI vs. Thermodilution-CI vs. Thermodilution: Huber et al., ISICEM 2009 CI Pulse Contour (L/min*sqm) 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 r=0.878 p< ,000 0,000 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 CI-Thermodilution (L/min*sqm)

123 Hämodynamisches Monitoring: Einfluß auf Outcome Goepfert, Reuter et al. ICM 2007; n=40 PiCCO-basierte GDT; Herzchirurgie

124 Hämodynamisches Monitoring: Einfluß auf Outcome Goepfert, Reuter: PiCCO-basierte GDT Noradrenalin-Bedarf

125 Stellenwert apparativer Verfahren Hämodynamisches Monitoring: Wie nähere ich mich? Medikamente Defi Sepsis Zirrhose Kardiogen Frequenz HZV Vorlast Medikamente SM???? Hypovolämie Anaphylaxie Stellenwert klinische Befunde

126 Hämodynamisches Monitoring Einschätzung der Vorlast I: Wenig invasiv Klinik

127 Zusammenfassung Hämodynamik Volumen Variabilität Druck 1 Klinik 3 2

128 Messung intraabdomineller Druck Infusion Druckabnehmer Spritze Blasenkatheter Urinbeutel Von Delius, Huber, Schmid, Intensivmedizin 2009

129 Funktionstests: Passive Leg Raising (Monnet et al., Crit Care Med 2006; 34: )

130 Messung intraabdomineller Druck Von Delius, Huber, Schmid, Intensivmedizin 2009

131 ZVD, Pulmonaliskatheter: (Osman et al., Crit Care Med 2007) n = 150 volume challenges ; 96 Patienten 500ml HAES 6% über 20 Minuten

132 Fallbeispiel 2: Fallbeispiel Beispiel Schmerzbeginn 2.1. morgens 0h BZ 202 mg/dl 61 Jahre Leukocyten /µl LDH 348 U/L GOT 45 U/L (Hkt 51,8%) (CRP 14,9 mg/dl) 48 h BUN-Anstieg um 27 mg/dl po2 < 60mmHg Kalzium 1,30mmol/L Hkt-Abfall um 22% BE 7,4 Volumen-Defizit > 6L 9 Ranson-Punkte-> Mortalität 100%

133 Hepatorenales Syndrom: Überleben bei Lebercirrhose ohne HRS mit HRS

134 Hepatorenales Syndrom: 20 Verteilung ZVD ZVD (mmhg) Obere Norm Untere Norm

135 Hepatorenales Syndrom: ITBI (ml/qm) Obere Norm Untere Norm Verteilung ITBI

136 Becker et al., Intensive Care Med Malbrain Intensive Care Med 2009 Messung intraabdomineller Druck 20 Ascites-Punktat vs. IAP 18 IAP (mmhg) Menge punktierter Ascites