Diabetisches Fußsyndrom- Warum frühzeitig erkennen? Annette Nagel WA-cert DGfW 17.10 2012
WHO-Definition Unter einem DFS versteht man eine Infektion, Ulzeration und/oder Zerstörung tiefer Gewebe am Fuß, verbunden mit neuropathischen Störungen sowie peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen unterschiedlichen Grades bei Diabetikern.
Klinische Bedeutung ca. 8 Mio. Menschen in Deutschland sind an Diabetes mellitus erkrankt davon sind nur 2/3 der Patienten diagnostiziert, 90% davon Diabetes Typ 2 großes gesundheitsökonomisches Problem 25% der Gesamtkosten und 47% aller durch diese Erkrankung bedingten Krankenhaustage, sind auf das DFS zurückzuführen
Klinische Bedeutung Anteil nicht traumatischer Amputationen liegt in der Gesamtbevölkerung bei 4,8% bei isolierter Betrachtung der Diabetiker dagegen bei 20-50% (entspricht 30.000 Amputationen pro Jahr) davon 2/3 Majoramputationen unmittelbare Krankenhaussterblichkeit nach Majoramputation beträgt 15-25%
Amputationen Entfernung des 4. Strahles Entfernung des 1.Strahles
Amputationen Mittelfußamputation Oberschenkelamputation
Klinische Bedeutung 30% der Beinstümpfe nach erfolgreicher Amputation nicht belastbar in 51% der Fälle folgt innerhalb von 5 Jahren der Verlust der anderen Extremität
Bedeutung für den Patienten Angst vor Amputation Angst vor Schmerzen Angst des Verlustes der Arbeit Existenzielle Ängste soziale Isolation Wundgeruch Bekleidung. u.v.m
Warum behandeln? Verringerung der Amputationsrate Verbesserung der Lebensqualität Kosten senken ( Behandlung des Ulcus ca. 2MRD. pro Jahr, Amputationen ca. 300 Mio. pro Jahr, zzgl. Reh, Wiedereingliederung..) Infektionskontrolle schneller Wundverschluss
Risikofaktoren für DFS Diabetes selbst (lange Diabetesdauer, ungenügende Stoffwechseleinstellung) Vorliegen einer Neuropathie (sensorisch, motorisch, autonom) Vorliegen einer arteriellen Verschlusskrankheit fortgeschrittenes Alter Fußdeformitäten (Druckläsionen) ungeeignetes Schuhwerk mangelnde/falsche Fußpflege Funktionseinschränkungen/Paresen Adipositas/Alkohol/Rauchen.
Entstehungsmechanismus
Neuropathie in 70-100% von Patienten mit Ulcus finden sich Zeichen von Nervenschädigungen Folge: Eingeschränktes Empfinden für Schmerz, Berührung, Temperatur; Schutzreflexe sind aufgehoben gestörtes Gangbild durch abnorme Belastungen des Fußes zusätzliche Bildung von Schwielenulcera gestörte Innervation der kleinen Fußmuskeln fördert die Ausbildung von Krallenzehen
Neuropathie-ungeeignetes Schuhwerk
Neuropathie- ungeeignetes Schuhwerk
Neuropathie Verbrennung durch Sitzen am Lagerfeuer
Gestörte Gefäßversorgung ( pavk ) die diabetische Angiopathie ist eine spezielle Form der pavk Hauptrisiko für den Verlust einer Extremität Patienten klagen häufig über Schmerzen (Schaufensterkrankheit) häufig kalte, livide Füße Haut scheint atrophisch nicht selten Läsionen im Bereich der Zehen, durch geringe Traumata ausgelöst
Gestörte Gefäßversorgung(pAVK)
Infektion diabetische Patienten haben ein erhöhtes Infektionsrisiko bedingt durch verschlechtertes Immunsystem bedingt durch eine häufige Besiedelung der Ulcera mit speziellen Keimen, wie z.b. Staphylococcus aureus durch schwer beherrschbare Infektionen ist der Erhalt einer Extremität gefährdet
Infektion- Klinik Rötung Schwellung Überwärmung Entleerung von Eiter
Infektion
Charcot-Fuß Sonderform des DFS Bedingt durch neurovaskuläre Komponenten, kommt es durch eine lokale Hyperperfusion des erkrankten Fußes zu einem Auswaschungsphänomen mit Entmineralisierung und verminderter Belastbarkeit des Knochen Es resultieren Frakturen und Deformitäten Es handelt sich um eine nichtinfektiöse Zerstörung von Knochen und Gelenken Es kommt bedingt durch die sensomotorische Komponente zu einer kontinuierlichen Fehlbelastung mit repetitiven kleineren Traumata. Folgechronische Destruktion von Weichteilen und Knochenstrukturen
Klassifikation nach Wagner/Armstrong
Diagnostik Anamnese-familiäre Genese, Rauchen, Alkohol, Hba1c Inspektion des Fußes (Hautfarbe, Temperatur..) Palpation der Fußpulse (tastbare Fußpulse schließen eine pavk nicht aus ) Doppleruntersuchung mit Verschlussmessung Duplexsonographie Transkutane Sauerstoffmessung
Diagnostik Prüfung des Schmerzempfindens Prüfung des Vibrationsempfindens (Stimmgabel) Erfassung der Druckwahrnehmung (Semmes-Weinstein Monofilament) Erfassen des Temperaturempfindens
Diagnostik tiefer mikrobiologischer Wundabstrich tiefe Gewebeproben Blutkultur bei schwerer Infektion Probeentnahme von Knochen (Verdacht auf Osteomyelitis) MRT (Verdacht auf Osteomyelitis)
Behandlungsprinzipien und Dokumentation Bestimmung des HbA1C zu Beginn der Behandlung regelmäßige Kontrollen des BZ zur Optimierung der Stoffwechselsituation Schulung des Patienten und Angehörigen in Bezug auf Selbstpflege, Prävention und Reduzierung von Komplikationen neu aufgetretene Ulcerationen müssen unverzüglich untersucht werden. (Arzt-Diabetologe, Pflegepersonal, Podologen, Orthopädiemeistern)
Behandlungsprinzipien und Dokumentation systemische, lokale und extrinsische Faktoren, welche die Wundheilung unterstützen, müssen erfasst werden vorsichtiges Debridement avitaler Gewebeanteile Infektionskontrolle Druckentlastung lokale Wundbehandlung Schmerztherapie Ausschalten von Risikofaktoren (Rauchen, Hypertonie, Hyperlipidämie)
Wundbehandlungsverlauf a) Phlegmonöser Ausgangsbefund b) Z.n. chirurgischer Therapie unter Amputation des 1. Strahles, Inzision und Drainage c) Granulationsphase, Z.n. auotologem femoroinfragenualem Bypass d) Z.n. Spalthautdeckung
Wundheilungsverlauf
Ein Fall für den Podologen Unguis incarnatus Hyperkeratose
Entlastungsschuhe
Entlastungsschuhe
Orthesen
Warum frühzeitig erkennen? Verringerung der Amputationsrate Verbesserung der Lebensqualität Kosten senken (Behandlung des Ulcus ca. 2 Mrd. pro Jahr, Amputationen ca. 300 Mio. pro Jahr, zzgl. Reh, Wiedereingliederung..) Infektionskontrolle schneller Wundverschluss
Literaturquellen Praxiswissen Halte-und Bewegungsorgane Herausgegeben von Joachim Grifka- Thieme Verlag Diabetisches Fußsyndrom- Herausgegeben von Franz X. Köck und Bernhard Koester- Thieme Verlag Blickdiagnose chronischer Wunden- von Joachim Dissemond- Viavital Verlag Wundtherapie- von Gregor Voggenreiter und Chiara Dold- Thieme Verlag Wundatlas-Herausgegeben von Hans Lippert 2. Auflage- Thieme Verlag happy days- Groh Verlag GmbH 2007
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit