Die Sterilität Was will der Zuweiser vom IVF-Institut was will das Institut vom Zuweiser) (Schnittstellen zwischen Institut und Praxis)
Aktivitäten des Kinderwunschinstitutes 1)Seminare über Kinderwunsch, Dauer 4 Unterrichtseinheiten alle 3 Monate Ziel: Verstehen und Anwendung reproduktionsmedizinischer Techniken (Assistenten, Fachärzte in Spitälern und Ordinationen) 2) Neuauflage der Fortbildung in Positano - Hotel Agavi Sterilität: Tews, Sommergruber Endokrinologie angefragt: Prof. Wildt, Mamma: OA Dr. Sir, Univ. Klinik Salzburg Pränatalmedizin: OA Wertaschnigg Workshopcharakter
Aktivitäten des Kinderwunschinstitutes 1) Seminare über Kinderwunsch, Dauer 4 Unterrichtseinheiten alle 3 Monate Ziel: Verstehen und Anwendung reproduktionsmedizinischer Techniken (Assistenten, Fachärzte in Spitälern und Ordinationen)
Aktivitäten des Kinderwunschinstitutes 2) Neuauflage der Fortbildung in Positano - Hotel Agavi Sterilität, Endokrinologie, Mamma, Pränatalmedizin Workshopcharakter
Welche Hormone sind in der Sterilitätstherapie wichtig???
Wichtige Hormone, 2. 7. Zyklustag AMH FSH LH Östradiol Progesteron Testosteron DHEAS Prolaktin TSH
Wichtige Hormone, 21. - 23. Zyklustag Progesteron Prolaktin
Grundsatz keine Hormonabnahme um den 12. 17. Zyklustag (ausgenommen Spezialfragen)
AMH: Erkennt die ovarielle Reserve: Bestimmung vor jeder reproduktionsmedizinischen Maßnahme vor jeder Operation am Ovar nach jeder Operation am Ovar Bisher teuer, jetzt neue Methode (ca. 66 Euro) Indikation für die GKK: PCO drohender Funktionsverlust des Ovars
AMH 3ZT Pubertät Menopause Alter De Vit et al Fertil Steril 2002
Die Blutparameter des zirkulierenden AMH reflektieren die Anzahl der selektierbaren Follikel während der frühen Follikelphase Eizellen nach COH AMH 3ZT Seifer et al Fertil Steril 2002
Serum anti-mullerian unter der Stimulation AMH (ng/ml) 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 basal Tag 6 Tag 8 HCG Zyklustag AMH (ng/ml) Fanchin et al Hum Reprod 2003
Serum anti-mullerian unter der Pille Die Pille führt zu einer Verkleinerung des Ovars und senkt den AMH-Wert um ca. 30 % realer Wert dann wieder in 2 3 Monaten
PCO-Syndrom und Überstimulation
Wichtig für die Klinikabteilungen: Nach Stimulation mit Gonadotropinen für IVF-ICSI Early onset OHSS-Syndrom: SS-Rate 35 % Late onset OHSS-Syndrom: bis zu 100 Liter, gleich nach der Punktion, 10-15 Tage NACH der Punktion Dauer: bis zu 10 Wochen SS-Rate 100 % Pathomechanismus: Die Zellen des Kapillarsystem im Abdomen oder/und des Thorax werden locker und für Serum durchlässig Ab einem gewissen intraabdominellen Druck stoppt die Ascitesproduktion!!!
Mittel der Wahl: vaginale Punktion, Absaugen des gesamten Inhaltes, Ersatz mittels Humanalbumin sowie Flüssigkeitsersatz bei Konzentration der Erys obligat: Lovenox 40 80 mg oder ähnliches
Thoraxerguß: Bei Kombination mit einem Ascites, zuerst vag. Punktion, es kommt zu einem Shift vom Thorax in den Bauchraum Bei reinem Thoraxerguß (sehr selten, aber nicht unmöglich) und massiven Beschwerden: Thoraxpunktion
Wichtig: KEINE Punktion der Follikel (bis 5 cm) BLUTUNGSGEFAHR
Überstimulation: Strategien der Vermeidung: Beachtung des AMH-Wertes, niedrige Stimulation Beachtung des LH : FSH-Verhältnisses keine GnRh Analoga ev. Absetzen des Zyklus keine Unterstützung der Corp. Lut. Phase durch HCG (Pregnyl) Einfrieren aller Embryonen
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Das PCO-Ovar Rotterdamer Konferenz: Hyperandrogenämie PCO-Ovarien Arrhythmien im Zyklusgeschehen
Kritik: Das PCO-Syndrom muss gar keine PCO-Ovarien haben (nur 2 Kriterien genügen) Für Reproduktionsmedizin wichtig: nur Ovarien mit vermehrten Follikeln (praktisch immer verbunden mit erhöhtem AMH)
Typen der amerikanische Typ Fettleibigkeit, metabolisches Syndrom, ev. Hirsutismus, kaum erhöhtes AMH, Neigung zu Diabetes, kaum Neigung zum OHSS der europäische Typ: schlank, keine Neigung zum Diabetes, ausgeprägte Neigung zum OHSS
Wie viele präantrale Follikel müssen koaguliert werden??? Abhängig vom AMH: etwa 50 % der präantralen Follikel bei Werten von > 7, bis zu 70 % der präantralen Follikel bei Werten über 15 Wichtig: nur vorübergehender Effekt, Wirkung hält ca. 2 Jahre an, bei niedrigeren Werten, ev. Clomiphen oder Gonadotropin, niedrig dosiert bei hohen Werten: eher IVF, ev. mit Einfrieren aller Embryonen
Einschätzung und Wertigkeit der einzelnen Hormone bei der Sterilität:
AMH Wichtig für die ev. Einschätzung eines nahen Wechsels oder eines Klimakterium praecox möglicher Klimax Wert unter 0,5 ng/ml low response Wert unter 1,0 ng/ml Gefahr einer Überstimulation: Wert ab 4,0 ng/ml Gefahr einer schweren Überstimulation Wert über 10,0 ng/ml
AMH: vor Operationen Einschätzung zum operativen Vorgehen Wert unter 1,0 ng/ml: Vorsicht vor jeder weiteren Zerstörung von Ovarialgewebe: insbesondere bei Cysten- und Endometriosefällen Werte über 10,0 ng/ml relativ viele präantrale Follikel müssen einem drill & dott unterzogen werden jedoch: auch Gefahr der Übertherapie nach Operationen: Wert der vorangegangenen Operation kann eingeschätzt werden
FSH: Wichtig für die ev. Einschätzung eines nahen Wechsels oder eines Klimakterium praecox Wechsel Wert über 20 miu/ml bei 2 Bestimmungen im Abstand von über 6 Wochen
Klimakterium praecox Kennzeichen: Alter unter 40 Jahren sehr niedriges AMH hohe FSH-Werte Prognose: schlecht doch: je jünger, desto häufiger Rückkehr in Zyklen mit ovarieller Aktivität (Östrogenproduktion, Follikelbildung mit und ohne Corpus lut. Insuffizienz), in maximal 15 %, ev. Vorbehandlung mit Pille wahrscheinlich genetische Prädisposition ab 2015 und Therapieresistenz: Eizellspende
LH: wichtig bei der Diagnose des Klimakteriums, des Klimakterium praecox (hier Wert hoch) des Eisprunges (Wert hoch) der Sterilität (WHO-Gruppe I): Wert extrem niedrig des PCO-Syndroms (LH : FSH Quotient über 2, jedoch geringe Aussagekraft
Östradiol: wichtig bei der Einschätzung der Stimulationsdosis (niedrig: Dosis muss erhöht werden, hoch: Dosis muss ev. reduziert werden) guter Konnex zum Ultraschallbild selten: Erhöhung beim paraneoplastischen Syndrom
Progesteron: wichtig: muss in der 1. Zyklusphase niedrig sein (unter 2 ng/ml) muss in der 2. Zyklusphase hoch sein (über 10 ng/ml) daher: immer 2 Bestimmungen zu hoch während der 1. Zyklusphase: ev. vorzeitige Luteinisierung, nachfolgende Therapie mit GnRh-Analoga oder Antagonisten, auch bei VZO-Stimulationen
Progesteron: zu niedrig während der 2. Zyklusphase: unter 1,0 ng/ml: Anovulation (Therapie: zuerst Clomiphen, dann Gonadotropine) Wert zwischen 1,0 und 10,0: Corpus luteum-insuffizienz, Th: siehe oben während der Frühschwangerschaft: Corpus luteum-insuffizienz in gravididate oft nach Kryo-Transfers: Th: Progesterone
Testosteron: Hyperandrogenämie, meist ovariellen Ursprunges DHEAS: Hyperandrogenämie, meist adrenalen Ursprungs Androstendion: nimmt Mittelstellung ein Grunderkrankungen: AGS (primär, secundär) Tumore (selten) PCOS (häufig)
Prolaktin: Dieses Hormon schwankt extrem stark, daher ist eine Doppelbestimmung immer sinnvoll Werte an der oberen Grenze der Norm (ca. 23 ng/ml) gehen oft mit besseren Schwangerschaftswerten einher eingehende Kontrollen ab 50 ng/ml höhere Werte sind oft auf eine Makroprolaktinämie zurückzuführen hier sind Spezialuntersuchungen nötig
Ultraschall-Leistungen im Rahmen IVF: immer Privatleistung außerhalb des Kassenvertrages vorgeschlagener Tarif seitens der Ärztekammer 60,-- Werden Leistungen während der Stimulation erbracht, zieht das Institut den Betrag vom IVF-Anteil an die Patientin ab.
Dr. XY
Dr. XY
Was bieten wir dem Zuweiser: Information über die Patienten a) Arztbriefe mit Stimulationsprotkoll - in Briefform - über Dame b) telef. Information c) Rückführung zum Mutter Kind - Pass
Was bieten wir dem Zuweiser Falls Interesse: Fortbildungen, Seminare, Kongresse
Wie sieht die Zukunft aus: Ausbau des Kompetenzzentrums operative Eingriffe bis OP Gruppe 5 und 6 Einrichtung einer Hotelkomponenete (Übernachtung nach Eingriffen)
Zusammenfassung Grundlagen einer Sterilitätstherapie Hormone I. und II. Zyklushälfte mit AMH ev. operativer Befund und Histo-Befund bei Endometriose Spermiogramm Röteln-AK-Status (Selbstzahler) oder Bestätigung Impfpass Serologie von IVF (HIV, Anti-HBc, HBsAG, TPHA) Chlamydien PCR aus dem Harn
Vortrag abrufbar unter www.ivf24.at