i INHALTSVERZEICHNIS I EINLEITUNG......................................................... 1 II THEORETISCHER HINTERGRUND......................................... 2 1 Schizophrenie....................................................... 2 1.1 Definition schizophrener Störungen........................................ 2 1.2 Symptomatik........................................................ 4 1.3 Diagnose........................................................... 5 1.4 Subtypen der Schizophrenie im ICD-10 und DSM-IV-TR.......................... 7 1.4.1 Paranoide Schizophrenie................................................ 9 1.4.1.1 Über den Wahn...................................................... 10 1.4.1.2 Halluzinationen...................................................... 12 1.5 Epidemiologie....................................................... 13 1.6 Verlauf............................................................ 13 1.7 Therapie.......................................................... 14 1.7.1 Atypische Neuroleptika................................................ 15 1.8 Ätiologie........................................................... 15 1.8.1 Neurochemische Veränderungen......................................... 16 1.8.2 Hirnstrukturelle Veränderungen.......................................... 16 1.9 Kognitive Beeinträchtigungen............................................ 17 1.9.1 Gedächtnisbeeinträchtigungen........................................... 18 1.9.2 Aufmerksamkeitsdefizite............................................... 18 1.9.3 Exekutive Dysfunktionen............................................... 19 2 Asperger-Syndrom................................................... 20 2.1 Definition und Symptomatik............................................. 20 2.2 Diagnose.......................................................... 22 2.2.1 Komorbiditäten AS................................................... 23 2.3 Epidemiologie....................................................... 24 2.4 Verlauf............................................................ 24 2.5 Ätiologie........................................................... 25 2.5.1 Hirnstrukturelle Veränderungen.......................................... 25 2.6 Kognitive Beeinträchtigungen............................................ 26 2.6.1 Modell der schwachen zentralen Kohärenz.................................. 26 2.6.2 Exekutive Dysfunktionen............................................... 27 3 Theory of Mind..................................................... 28 3.1 Arbeitsdefinition Theory of Mind........................................ 28 3.2 Ursprung des ToM-Konzepts............................................ 28 3.2.1 Fodors Theorie des Geistes............................................. 29 3.2.2 Verschiedene Definitionen der ToM....................................... 29 3.2.3 Theorie des Geistes in der Philosophie.................................... 30
ii 3.3 Mit ToM verwandte Funktionen.......................................... 31 3.3.1 Soziale Kognition und Moral............................................ 31 3.3.2 Empathie.......................................................... 31 3.3.3 Soziale Intelligenz emotionale Intelligenz Machiavellismus.................... 32 3.4 ToM-Teilleistungen und ihre ontogenetische Entwicklung........................ 33 3.4.1 Das Erkennen von Gesichtern und Emotionen............................... 33 3.4.2 Blickverfolgung...................................................... 34 3.4.3 Sensitivität für biologische Bewegungen Exkurs Spiegelneurone................. 34 3.4.4 Die gemeinsame Aufmerksamkeit...................................... 35 3.5 Die Theorie der ToM-Module............................................ 36 3.5.1 Die Entwicklung der ToM-Module......................................... 36 3.6 ToM-Testverfahren................................................... 37 3.6.1 Tests für Kinder..................................................... 37 3.6.1.1 False belief Aufgaben................................................. 38 3.6.1.2 Schwierigere ToM-Testverfahren für Kinder.................................. 39 3.6.2 Advanced ToM-Tests Testverfahren für Erwachsene......................... 39 3.6.2.1 Advanced Tests mit Filmsequenzen....................................... 41 3.6.2.1.1 Awkward Moments Test............................................... 41 3.6.2.1.2 Empathic Accuracy Test............................................... 41 3.6.2.1.3 Cambridge Mindreading (CAM) Face-Voice Battery............................. 43 3.6.3 Selbstbeurteilungsbögen............................................... 44 3.7 Klinische Neuropsychologie der ToM...................................... 44 3.7.1 Zusammenhang mit anderen kognitiven Funktionen........................... 44 3.7.2 Hirnkorrelate der ToM................................................. 45 3.7.3 ToM-Leistungen bei schizophrenen Patienten................................ 45 3.7.3.1 Friths neuropsychologisches Schizophrenie-Modell............................ 47 3.7.3.2 State oder Trait?.................................................... 47 3.7.3.3 Gibt es Zusammenhänge zwischen Symptomen und ToM-Leistungen?.............. 48 3.7.3.4 ToM-Leistungen bei paranoider Schizophrenie................................ 50 3.7.3.5 Zusammenhänge zwischen ToM und Kognition............................... 51 3.7.3.6 Eingesetzte ToM-Testverfahren in ToM-Schizophrenie-Studien..................... 51 3.7.4 ToM-Leistungen bei Asperger-Patienten.................................... 52 3.7.4.1 Studien mit Kindern.................................................. 53 3.7.4.2 Studien mit Erwachsenen.............................................. 53 III EMPIRIETEIL....................................................... 54 1 Eigene Voruntersuchung, Überblick und Fragestellungen....................... 54 2 Entwicklung des MASC............................................... 58 2.1 Hintergrund der Entwicklung des MASC.................................... 58 2.2 Entwicklung und Realisation............................................ 59 2.2.1 Mehrdimensionalität des MASC.......................................... 59
iii 2.2.2 Handlung des Films.................................................. 60 2.2.3 Drehbuch des Films.................................................. 61 2.2.4 Realisation......................................................... 61 2.2.4.1 Ablauf des Drehs.................................................... 62 2.3 Durchführung....................................................... 64 2.4 Auswertung........................................................ 66 3 STUDIE 1: ToM-Leistungen bei Patienten mit Asperger-Syndrom................. 68 3.1 Methode STUDIE 1................................................... 68 3.1.1 Stichprobe......................................................... 68 3.1.2 Testverfahren....................................................... 70 3.1.2.1 Neuropsychologische Testbatterie........................................ 70 3.1.2.2 ToM-Testverfahren................................................... 70 3.1.3 Versuchsablauf...................................................... 70 3.1.4 Statistische Verfahren................................................ 71 3.2 Ergebnisse STUDIE 1................................................. 72 3.2.1 Neuropsychologische Testbatterie........................................ 72 3.2.2 MASC............................................................ 73 3.2.3 Strange Stories Task................................................ 73 3.2.4 Reading the Mind in the Eyes Test...................................... 73 3.2.5 Emotionserkennung.................................................. 73 3.2.6 Diskriminationsfähigkeit der ToM-Testverfahren.............................. 74 3.2.7 Korrelationsanalysen................................................. 74 3.2.8 Reliabilität des MASC................................................. 75 3.2.8.1 MASC Interne Konsistenz.............................................. 75 3.2.8.2 MASC Retest-Reliabilität............................................... 75 3.2.8.3 MASC Interrater-Reliabilität............................................. 75 3.3 Diskussion STUDIE 1................................................. 76 3.3.1 Testgütekriterien des MASC............................................ 76 3.3.1.1 Objektivität......................................................... 76 3.3.1.2 Reliabilität......................................................... 76 3.3.1.3 Validität........................................................... 77 3.3.1.3.1 Inhaltsvalidität...................................................... 77 3.3.1.3.2 Kriteriums- und Konstruktvalidität........................................ 77 3.3.1.4 Diskriminationsfähigkeit des MASC....................................... 78 4 STUDIE 2: ToM-Leistungen bei Patienten mit paranoider Schizophrenie............ 79 4.1 Methode STUDIE 2................................................... 79 4.1.1 Stichprobe......................................................... 79 4.1.1.1 Klinische Hintergrundvariablen.......................................... 82 4.1.2 Testverfahren....................................................... 83 4.1.2.1 Neuropsychologische Testbatterie........................................ 83 4.1.2.1.1 Selbsteinschätzung der kognitiven Leistungsfähigkeit.......................... 83
iv 4.1.2.1.2 Fragebogen zum Dysexekutiven Syndrom (DEX).............................. 83 4.1.2.1.3 Kognitives Screening Mini Mental Status Test (MMST)........................ 84 4.1.2.1.4 Gedächtnis......................................................... 84 4.1.2.1.4.1 Memo-Test......................................................... 84 4.1.2.1.4.2 Zahlennachsprechen.................................................. 84 4.1.2.1.5 Sprachliche Fähigkeiten............................................... 84 4.1.2.1.5.1 Subtests 1 und 2 des Leistungsprüfsystems (LPS)............................ 84 4.1.2.1.5.2 Formallexikalische Wortgenerierungsaufgabe: FAS-Test......................... 85 4.1.2.1.6 Exekutive Funktionen und Aufmerksamkeit.................................. 85 4.1.2.1.6.1 Farbe-Wort-Interferenztest (FWIT)......................................... 85 4.1.2.1.6.2 Trail-Making-Test..................................................... 85 4.1.2.1.7 Visuelle Verarbeitung mentale Rotation................................... 85 4.1.2.1.7.1 Subtest 7 des Leistungsprüfsystems (LPS)................................. 85 4.1.2.1.7.2 Subtest 9 des Leistungsprüfsystems (LPS)................................. 86 4.1.2.2 ToM-Testverfahren................................................... 86 4.1.2.2.1 MASC............................................................ 86 4.1.2.2.2 ToM-Wörtertest..................................................... 86 4.1.2.2.3 Multiple-Choice-ToM-Test (MCTT)......................................... 86 4.1.2.2.4 ToM-Geschichten ( Strange Stories Task ).................................. 87 4.1.2.2.5 Augen-ToM-Test ( Reading the Mind in the Eyes Test)......................... 88 4.1.2.2.6 Emotionserkennung.................................................. 88 4.1.2.2.7 Selbsteinschätzung der ToM-Leistungen im Alltag (ToMiA)....................... 89 4.1.3 Versuchsablauf...................................................... 89 4.1.4 Statistische Verfahren................................................ 91 4.2 Ergebnisse STUDIE 2................................................. 91 4.2.1 Ergebnisse in der neuropsychologischen Testbatterie.......................... 91 4.2.1.1 Selbsteinschätzung der kognitiven Leistungsfähigkeit.......................... 91 4.2.1.2 DEX-Fragebogen..................................................... 92 4.2.1.3 Kognitives Screening Mini Mental Status Test.............................. 92 4.2.1.4 Gedächtnis......................................................... 92 4.2.1.4.1 Memo-Test......................................................... 92 4.2.1.4.2 Zahlennachsprechen.................................................. 93 4.2.1.5 Sprachliche Fähigkeiten visuelle Verarbeitung mentale Rotation................ 93 4.2.1.5.1 Leistungsprüfsystem Untertests 1, 2, 7 und 9............................... 93 4.2.1.5.2 FAS-Test........................................................... 93 4.2.1.6 Exekutive Funktionen und Aufmerksamkeit.................................. 94 4.2.1.6.1 Farbe-Wort-Interferenztest (FWIT)......................................... 94 4.2.1.6.2 Trail-Making-Test..................................................... 94 4.2.1.7 Zusammenfassung der Ergebnisse in den neuropsychologischen Tests............. 94 4.2.1.8 Korrelationen....................................................... 96 4.2.2 Ergebnisse in den ToM-Testverfahren...................................... 97 4.2.2.1 MASC............................................................ 97 4.2.2.1.1 Gesamtergebnisse und Subkategorien im MASC............................. 97
v 4.2.2.1.2 Diskriminationsfähigkeit des MASC und der weiteren ToM-Tests.................. 99 4.2.2.1.3 Diskriminationsfähigkeit der Subkategorien im MASC......................... 100 4.2.2.1.4 MASC Interrater-Reliabilität............................................ 100 4.2.2.1.5 MASC Interne Konsistenz............................................. 100 4.2.2.1.6 Testhalbierungs-Reliabilität............................................ 100 4.2.2.1.7 Analyse der Fehlertypen im MASC....................................... 100 4.2.2.1.7.1 Vergleich der Patienten mit bzw. ohne Verfolgungswahn....................... 101 4.2.2.2 ToM-Wörtertest.................................................... 103 4.2.2.3 Multiple-Choice-ToM-Test.............................................. 105 4.2.2.4 ToM-Geschichten................................................... 107 4.2.2.4.1 Gesamtergebnis und Fehlerarten in den ToM-Geschichten...................... 107 4.2.2.4.2 ToM-Geschichten Interrater-Reliabilität.................................... 108 4.2.2.5 Augen-ToM-Test..................................................... 109 4.2.2.6 Emotionserkennung................................................. 109 4.2.2.7 ToMiA........................................................... 111 4.3 Diskussion STUDIE 2................................................ 112 4.3.1 Leistungen der Patienten in den neuropsychologischen Testverfahren............. 112 4.3.2 Leistungen der Patienten in den ToM-Testverfahren.......................... 114 4.3.2.1 Leistungen in den weiteren ToM-Testverfahren.............................. 114 4.3.2.1.1 Selbsteinschätzung der ToM und on-line vs. off-line -Verarbeitung.............. 116 4.3.2.2 Leistungen der Patienten im MASC...................................... 119 4.3.2.2.1 Gesamtleistung im MASC............................................. 119 4.3.2.2.2 Leistung in den Subkategorien Emotionen, Gedanken und Absichten......... 120 4.3.2.2.3 Unterschiede zwischen perzeptiven und kognitiven Items................... 120 4.3.2.2.4 Fehleranalyse im MASC.............................................. 122 4.3.2.2.5 Reliabilität und Diskriminationsfähigkeit des MASC........................... 125 4.4 Zusammenfassung und Ausblick........................................ 127 5 STUDIE 3: Entwicklung der Multiple-Choice-Version des MASC und erste Daten.... 129 5.1 Entwicklung des MASC-MC............................................ 129 5.1.1 Distraktoren....................................................... 132 5.1.2 Auswertung....................................................... 133 5.2 Untersuchung mit dem MASC-MC bei Patienten mit Asperger-Syndrom............. 134 5.2.1 Methode STUDIE 3.................................................. 134 5.2.1.1 Stichprobe........................................................ 134 5.2.1.2 Testverfahren, Versuchsablauf und statistische Verfahren...................... 135 5.2.2 Ergebnisse STUDIE 3................................................ 135 5.2.2.1 Ergebnisse in den neuropsychologischen Testverfahren....................... 135 5.2.2.2 Ergebnisse in den weiteren ToM-Testverfahren.............................. 137 5.2.2.2.1 MASC (offene Antwortversion).......................................... 137 5.2.2.2.2 Strange Stories Task............................................... 137 5.2.2.2.3 Reading the Mind in the Eyes Test..................................... 137 5.2.2.2.4 Emotionserkennung................................................. 137
vi 5.2.2.3 Ergebnisse im MASC-MC.............................................. 139 5.2.2.3.1 Gesamtergebnis.................................................... 139 5.2.2.3.2 Fehlerarten im MASC-MC............................................. 139 5.2.2.3.3 MASC-Subkategorien perzeptiv und kognitiv............................. 140 5.2.2.3.4 MASC Interne Konsistenz............................................. 141 5.2.2.3.5 Testhalbierungs-Reliabilität............................................ 141 5.2.2.3.6 Diskriminationsfähigkeit des MASC-MC und der weiteren ToM-Tests............... 141 5.2.2.3.7 Zusammenhang zwischen dem MASC-MC und den weiteren ToM-Testverfahren...... 142 5.2.3 Diskussion STUDIE 3................................................ 143 5.2.3.1 Diskriminationsfähigkeit der ToM-Testverfahren............................. 143 5.2.3.2 Leistungen im MASC-MC.............................................. 144 5.2.3.3 Testgütekriterien des MASC-MC......................................... 147 5.2.4 Zusammenfassung und Ausblick........................................ 148 IV FAZIT UND AUSBLICK............................................... 149 V ZUSAMMENFASSUNG............................................... 153 VI LITERATURVERZEICHNIS............................................. 154