Schlafstörungen 3 V. Köllner 5 0. Krankheitsbild Schlafstörungen gehören in Industriegesellschaften zu den häufigsten gesundheitlichen Beein- 3 trächtigungen. Bei der Untersuchung repräsentativer Bevölkerungsstichproben in Deutschland und 5 den USA klagten etwa 0 5% der Befragten über eine chronische, mehr als 3 Monate anhaltende Schlafstörung. Wenn kürzer dauernde Störungen mitgezählt wurden, erhöhte sich diese Quote auf etwa %. Etwa % der Patienten, die ihren Hausarzt konsultieren, leiden unter ausgeprägten Schlafstörungen, bei 3 / dieser Patienten bestehen diese Störungen bereits länger als ein Jahr. Nur in etwa % der Fälle ist dem Hausarzt die Schlafstörung auch bekannt, häufig wird das Problem von den Patienten in der Konsultation nicht angesprochen. Allerdings ist unklar, ob die vorhandenen Schlafstörungen zwangsläufig Krankheitswert besitzen. Bei Anwendung strikterer Befragungskrite- rien konnte nachgewiesen werden, dass nur etwa 3 / aller Personen mit Schlafstörungen auch unter diesen leiden. Schlafmythen. Diese Diskrepanz lässt sich teilweise durch falsche Vorstellungen erklären, darü- ber, was gesunder Schlaf ist und welche Auswir- psychophysiologische Erregung durch Angst und Ärger Befürchtung, nicht einschlafen zu können verlängerte Schlaflatenz, Grübeln über die Folgen des Schlafmangels Abb.. Beispiele für Insomnie-Teufelskreise. kungen gestörter Schlaf haben kann. Häufig sind folgende Überzeugungen: Man muss mindestens Stunden/Nacht schlafen. Man muss tief und fest schlafen, nächtliches Erwachen ist ein Zeichen für eine Schlafstörung. Verpasster Schlaf muss nachgeholt werden. Wenn man nicht Stunden geschlafen hat, ist man am nächsten Tag nicht leistungsfähig. Wer nicht darauf achtet, genug Schlaf zu bekommen, wird krank. Diese weit verbreiteten Mythen zum Thema Schlaf führen dazu, dass Menschen ihr eigentlich gesundes Schlafverhalten als krankhaft oder gefährlich interpretieren und beginnen, sich über ihren Schlaf sorgen zu machen, obwohl Symptome einer Insomnie wie z.b. Tagesmüdigkeit fehlen (Abb..). Gesunder Schlaf. Zur ausführlichen Darstellung der Schlafphysiologie sei auf die weiterführende Literatur verwiesen. Zur Beratung von Patienten ist es wichtig, zu wissen, dass der individuelle Schlafbedarf zwischen und 0 Stunden schwanken kann. Entscheidendes Kriterium ist, dass man sich am Morgen erholt und ausgeruht fühlt. Eine kurze Schlafdauer ist nicht mit einer verkürzten verlängerte Schlaflatenz, Grübeln über die Folgen des Schlafmangels Befürchtung, zu wenig Schlaf zu bekommen fehlende Müdigkeit am nächsten Abend Versuch, Schlaf nachzuholen: früher zu Bett gehen morgens länger schlafen Mittagsschlaf Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN33) 05 Georg Thieme Verlag KG
0 Schlafstörungen Lebenserwartung korreliert. Verpasster Schlaf wird in der nächsten Nacht vor allem durch eine höhere Schlafintensität (höherer Anteil an Tiefund REM-Schlaf) ausgeglichen. Ein Nachschlafen 3 ist also nicht erforderlich. Über diesen Mechanismus kann der Körper seinen Schlafbedarf im Sinne 5 einer Selbstregulation decken. Eine bewusste Kontrolle ist nicht erforderlich. Dieses System kann al- lerdings durch körperliche Erkrankungen (sekundäre Insomnie), die Einnahme von Drogen und 0 Medikamenten oder schlafinkompatible Verhaltensweisen gestört werden. Mehrere kurze Wach- phasen in der Nacht sind physiologisch, die Mehrzahl von ihnen wird allerdings nicht erinnert. Im 3 Alter nehmen Schlafbedarf und Schlaftiefe ab, 5 während die Wachphasen länger und häufiger werden. Auch dies ist nicht als krankhaft zu bewerten. Primäre Insomnie. Die primäre Insomnie ist die häufigste Schlafstörung. Diese Diagnose wird gestellt bei Ein- und Durchschlafstörungen, die län- ger als Wochen bestehen, mit Tagesmüdigkeit und klinisch relevanten Beeinträchtigungen einhergehen und die nicht durch eine körperliche oder psychische Erkrankung bedingt sind. Es können drei Subtypen unterschieden werden: Psychophysiologische Insomnie, die mit erhöhtem Erregungsniveau einhergeht. Dieses kann emotional, kognitiv oder physiologisch ausgelöst sein. 3 Fehlbeurteilung des Schlafes, ohne dass sich polysomnographisch eine Schlafstörung nachweisen lässt. Idiopathische Insomnie mit Krankheitsbeginn in der Kindheit. Fallbeispiel Fallbeispiel, Teil Frau F., eine -jährige Chefsekretärin, leidet seit sechs Jahren unter Ein- und Durchschlafstörungen. Damals musste sie nachts immer mit einem Ohr bei ihrem asthmakranken Sohn sein. Dieser ist seit Jahren wieder gesund, Frau F. braucht seit dem jedoch weiterhin Stunden, um einschlafen zu können und liegt lange wach, wenn sie nachts aufwacht. Während dieser Zeit grübelt sie darüber nach, dass sie am nächsten Tag unkonzentriert sein und Ringe unter den Augen haben wird, was sie sich als Chefsekretärin eigentlich nicht leisten kann. Unter der Woche unternimmt sie abends nichts mehr, da sie schon um Uhr ins Bett geht, um auf mindestens,5 Stunden Schlaf zu kommen. Morgens steht sie um. auf, nach ihrem Gefühl liegt sie mindestens zwei Stunden wach. Schon beim Gedanken an das Thema Schlaf steigen Angst und Ärger in ihr hoch. Sie fürchtet sich davor, ins Bett zu gehen und wieder Stunden wachliegen zu müssen. Die Ehe ist dadurch belastet, dass sich alle Planungen nur noch um das Thema Schlaf drehen. Schlafmittel lehnt Frau F. ab, da sie Angst hat, abhängig zu werden. Fallbeispiel Fallbeispiel, Teil Herr T., ein -jähriger pensionierter Ingenieur, leidet unter Einschlafstörungen, seit er vor drei Jahren von seinem Betrieb gekündigt worden war. Bis dahin war er um Uhr aufgestanden, hatte 0 Stunden/Tag gearbeitet und war nie vor Mitternacht ins Bett gegangen. Trotzdem fühlte er sich immer ausgeruht. Nun liegt er lange wach, grübelt über das Unrecht nach, das ihm mit der Kündigung angetan wurde, und schmiedet Rachepläne. Die Situation spitzte sich zu, als ihm nach einem Herzinfarkt vor / Jahren ein Arzt gesagt hatte, er müsse unbedingt genug schlafen, um sein Herz nicht zu gefährden. Er nimmt jede Nacht ein Schlafmittel (Benzodiazepin), das ihm jedoch nur in den ersten Wochen Erleichterung brachte. Zweimal versuchte Herr T., das Medikament abzusetzen. In diesen Nächten hatte er aber Albträume und schlief sehr unruhig, so dass er lieber wieder Tabletten nahm. Tagsüber fühlt er sich häufig müde und unkonzentriert. Er geht zwischen. und.00 ins Bett und stellt sich keinen Wecker. Morgens steht er nie vor Uhr auf, auch wenn er schon früher aufwacht. Er hat das Gefühl, nie vor Mitternacht einschlafen zu können und achtet wegen seines Herzens darauf, mindestens Stunden zu schlafen.. Diagnostik Bevor eine Insomnie diagnostiziert wird, sollte sichergestellt sein, dass eine klinisch relevante Schlafstörung vorliegt. Hierzu eignen sich folgende Fragen: Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN33) 05 Georg Thieme Verlag KG
. Diagnostik Tabelle. Krankheitsbilder, die häufig Schlafstörungen auslösen organische Krankheitsbilder 3Herz- oder Lungenerkrankungen (z.b. Herzinsuffizienz) Magen- Darmerkrankungen (z.b. ösophagealer Reflux) 5endokrinologische Erkrankungen Schlafapnoe-Syndrom psychische Störungen affektive Störungen (Depression, Manie) posttraumatische Belastungsstörung Angststörungen (v.a. nächtliche Panikanfälle oder Grübeln bei generalisierter Angststörung) Restless-Legs-Syndrom Alkoholabusus chronische Schmerzen Drogenabusus (v.a. Stimulanzien) Epilepsien und andere neuro-logische Krankheitsbilder demenzielle Erkrankungen Nebenwirkung von Medikamenten Schizophrenie 0 3Praktisches Vorgehen figste psychische Störung, die zu Schlafproblemen führt, ist die Depression. Typisch ist hier der Bericht Haben Sie Ein- oder Durchschlafstörungen über morgendliches Früherwachen. Beim Restless- 5 oder frühzeitiges Erwachen, ohne wieder einschlafen zu können? Oder haben Sie das Gefühl, gefühl sowie über Bewegungsdrang in den Beinen Legs-Syndrom ist die Klage über quälendes Unruhe- dass Ihr Schlaf nicht erholsam ist? richtungweisend. Patienten mit Schlafapnoe klagen Wenn Sie schlecht geschlafen haben, hat dies in der Regel nicht über Schlaflosigkeit, sondern über Auswirkungen auf den Tag? Fühlen Sie sich müde, unkonzentriert oder ohne Energie? Tab.. sind die Krankheitsbilder aufgelistet, die erhöhten Schlafbedarf und Tagesmüdigkeit. In Seit wann bestehen diese Probleme? häufig zu Schlafstörungen führen. Wann gehen Sie in der Regel zu Bett, wann schlafen Sie ein und wann stehen Sie morgens auf? Schlafprotokoll. Um einen genaueren Überblick über Art und Ausmaß der Schlafstörung zu erhalten und später den Behandlungserfolg prüfen zu Störungsdauer unter vier Wochen. Bei einer Störungsdauer unter vier Wochen sollte eine Auf- Wochen ein Schlafprotokoll führt (Tab..). Häu- können, ist es sinnvoll, dass der Patient für zwei klärung darüber erfolgen, dass kurz dauernde fig zeigt sich bei der gemeinsamen Auswertung Schlafprobleme häufig sind und meist wieder verschwinden, ohne dass eine spezifische Behandlung mehr Stunden/Nacht schläft, als er zunächst einge- des Schlafprotokolls, dass der Patient deutlich 3 notwendig ist. Zusätzlich kann eine Beratung zur schätzt hatte. Patienten neigen dazu, selektiv nur Schlafhygiene erfolgen und ein Kontrolltermin die Nächte wahrzunehmen, in denen sie besonders schlecht geschlafen haben und diese zur vereinbart werden. Wenn keine Beeinträchtigung am Tag angegeben wird, liegt in der Regel keine Grundlage ihrer Einschätzung zu machen. Schlafstörung, sondern eine Fehlbewertung des eigenen Schlafverhaltens vor. 0 = gar nicht; = extrem Inhalte nächtlichen Grübelns. Zur weiteren Abklärung der Insomnie ist neben der Exploration von Länger dauernde Störung. Wenn eine länger dauernde Störung vorliegt, muss zunächst eine sekun- Veränderungen der Lebenssituation und der Le- däre Insomnie ausgeschlossen werden. Auch hier ist bensumstände die Frage hilfreich, was den Patienten beschäftigt, während er wach liegt (Tab..3). eine sorgfältige Anamnese richtungweisend. Häu- Tabelle. Schlafprotokoll mit beispielhaftem Eintrag eingeschlafen wach gelegen aufgestanden keit (0 ) in der Nacht aufgewacht/ aufgewacht/ Tagesmüdig- Datum ins Bett Schlafzeit Mo,.0...00 3 x Minuten.00/. h 0 min 3 Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN33) 05 Georg Thieme Verlag KG
Schlafstörungen Tabelle.3 Weitere diagnostische Abklärung der Insomnie: Woran denken Sie, wenn Sie nachts im Bett wach liegen? Antwort Hinweis auf 3 Daran, dass ich nicht einschlafen kann und wie schrecklich der primäre Insomnie, Aufrechterhaltung über Tag morgen sein wird Teufelskreis 5an eine Situation, die aktuell belastend ist (z.b. Partnerschaftskon- Arbeitsplatz ) sungsstörung (F.) aktuelle Belastungssituation, evtl. Anpas- flikt, abwechselnd Sorgen über verschiedene Lebensbereiche, ohne generalisierte Angststörung (F.) dass ein aktueller Grund vorliegt Grübeln mit negativen Denkinhalten Depression 0.3 Interventionsmöglichkeiten ihn plausibel macht. Hierfür eignet sich das oben 3 dargestellte Teufelskreis-Modell, wobei es sich bewährt hat, mit jedem Patienten seinen individuel- 5.3. Erarbeiten eines len Insomnie-Teufelskreis zu erarbeiten, mit seinen Krankheitskonzepts und Worten aufzuschreiben und ihm zum Nachlesen Psychoedukation mitzugeben. Wenn aktuelle Belastungssituationen Auslöser Bei Patienten, die durch falsche Vorstellungen zum der Schlafstörung sind, sollte der Patient ermutigt Thema Schlaf beunruhigt sind, ohne dass eine Insomnie vorliegt, ist Aufklärung über gesunden Schritte erwogen werden. Häufig ist Patienten der werden, diese zu lösen, bevor therapeutische Schlaf und Hilfe beim Wiedererlangen des Vertrauens in die Fähigkeit des Körpers zur Selbstre- Insomnie nicht bewusst, so dass dessen Verdeutli- Zusammenhang zwischen Problemsituation und gulation indiziert. Bei älteren Patienten kann es jedoch ein Problem sein, dass der Schlafbedarf Wenn die Insomnie Folge einer psychischen Stöchung Bewältigungsressourcen mobilisieren kann. gerade dann zurückgeht, wenn durch die Pensionierung mehr Freizeit zur Verfügung steht und rung ist, sollte zunächst diese behandelt werden. Langeweile droht und die Betroffenen den Wunsch haben, mehr Zeit mit Schlaf zu verbringen, als physiologisch möglich ist. In diesem Fall ist es notwen- Grundversorgung.3. Psychosomatische 3 dig, nach alternativen Beschäftigungen zu suchen. Schlafstörungen lassen sich sehr gut im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung behandeln. In der Verhaltenstherapie wurden zahlreiche Praktisches Vorgehen Sinnvoll ist die Empfehlung, mehr Bewegung und Techniken entwickelt, die sehr effektiv sind und körperliches Training in den Alltag zu integrieren. nur wenig Zeit in Anspruch nehmen. Bereits mit Hierdurch werden die Schlaflatenz (Zeit vom Zubettgehen bis zum Einschlafen) verkürzt sowie kann vielen Patienten geholfen werden. Sinnvoll einer Stunde verteilt auf 5 Beratungstermine Schlafdauer und -qualität verbessert. Allerdings ist es, zusätzlich schriftliches Informationsmaterial einzusetzen. sollte sportliche Aktivität nicht unmittelbar vor dem Zubettgehen durchgeführt werden. Schlafhygiene. Am Anfang der Insomnie-Behandlung steht die Beratung zum Thema Schlafhygiene. Als nächster Schritt kann mit dem Patienten ein Die wichtigsten Regeln sind in Tab.. zusammengefasst. Krankheitsmodell erarbeitet werden, das die Anwendung verhaltensmedizinischer Techniken für Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN33) 05 Georg Thieme Verlag KG
.3 Interventionsmöglichkeiten 3 Tabelle. Regeln zur Schlafhygiene. Keine koffein- und teeinhaltigen (auch grüner Tee) Getränke nach dem Mittagessen.. Vermeiden von Alkohol. Alkohol erleichtert zwar u.u. das Einschlafen, beeinträchtigt aber Schlafkontinuität, Tief- und REM-Schlaf. 53. Das Schlafzimmer sollte kühl, dunkel und leise sein.. Keine anstrengenden geistigen oder körperlichen Aktivitäten vor dem Zubettgehen. 5. Keine schweren Mahlzeiten vor dem Zubettgehen.. Persönliche Einschlafrituale (z.b. Abendspaziergang, Entspannungsmusik) können hilfreich sein. 0. Nicht ständig auf die Uhr schauen. Das erhöht den Leistungsdruck, schlafen zu müssen. Uhr mit Leuchtziffern umdrehen.. Versäumten Schlaf weder durch späteres Aufstehen noch durch Mittagsschlaf nachholen, sondern möglichst 3 gleichmäßig zu einer gewohnten Zeit aufstehen. Mittagsschlaf nur, wenn er regelmäßige Gewohnheit ist, nicht länger als / Stunde. 5 Stimuluskontrolle denken, wachträumen etc, aber nicht willentlich versuchen einzuschlafen. Zur Durchführung der Diese Intervention basiert auf der Annahme, dass paradoxen Intention wird der Patient aufgefordert, Bett und Schlafzimmer für Patienten mit chronischer Insomnie ihren Hinweischarakter für Schlaf möglich ist und das Licht auszumachen. Dann soll sich so ins Bett zu legen, dass Einschlafen prinzipiell verloren haben und stattdessen Hinweisreize für aber versucht werden, die Augen offen zu lassen Ärger, Frustration oder Aktivitäten wie Fernsehen und möglichst nicht einzuschlafen. Paradoxe Intention hat sich als wirksamer erwiesen, wenn sie oder Lesen geworden sind. Dem entspricht die Aussage Abends bin ich oft todmüde, aber sobald nicht verdeckt durchgeführt wird (z.b. Wir wollen ich das Schlafzimmer betrete, bin ich wieder hellwach. Grundregel der Stimuluskontrolle ist, dass schlafen ), sondern wenn zuvor eine Aufklärung sehen, was geschieht, wenn Sie eine Nacht gar nicht die Patienten nur zu Bett gehen sollen, wenn sie über das Rational der Therapie erfolgt. müde sind und das Bett nur zum Schlafen verwenden dürfen (Ausnahme: sexuelle Aktivitäten). 3 Wenn das Einschlafen nicht gelingt, soll der Patient wieder aufstehen und Aktivitäten (z.b. Lesen, Entspannungsverfahren Musik hören) in einem anderen Raum durchführen. Das Bett sollte erst wieder aufgesucht werden, gut zur Therapie von Schlafstörungen geeignet. In- Entspannungsverfahren (siehe Kap. ) sind sehr wenn Müdigkeit aufkommt. Wenn notwendig, somnie-patienten sollten das Entspannungsverfahren zunächst nur tagsüber üben, bis sie es si- muss dieses Vorgehen einige Male wiederholt werden. Um mit Stimuluskontrolle Erfolg zu haben, ist es notwendig, immer zur gleichen Zeit auf- Einschlafhilfe verwenden. Als angenehm wird der cher anwenden können. Erst dann sollten sie es als zustehen (möglichst auch am Wochenende) und Einsatz von Imaginationsübungen empfunden. Nickerchen am Tag zu vermeiden. Diese gehen dann leicht beim Einschlafen in einen Traum über. Paradoxe Intention Diese auf Frankl (0) zurückgehende Technik geht davon aus, dass Erwar- tungsangst und Leistungsdruck das Einschlafen Gedankenstopp verhindern. Dem entspricht die Erfahrung vieler Patienten, im Schlaflabor, wenn dem Behandler die Patienten, die nach dem Zubettgehen dazu neigen, Schwere des Problems gezeigt werden soll, überraschend gut einschlafen zu können. Das Rational der wach zu halten, können von dieser Technik beson- über Probleme nachzugrübeln und sich dadurch Methode kann Patienten auch damit verdeutlicht ders profitieren. Zunächst sollte mit dem Patienten werden, dass sie sich vorstellen sollen, was gesunde erarbeitet werden, dass nächtliches Grübeln kein Schläfer vor dem Einschlafen tun: über etwas nach- geeigneter Weg ist, um effektiv Probleme zu lösen. Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN33) 05 Georg Thieme Verlag KG
Schlafstörungen Dann wird er aufgefordert, sich immer dann, wenn er nachts anfängt, über Probleme nachzugrübeln, ein großes rotes Stoppschild vorzustellen, um die 3 Grübelkette zu beenden. Allerdings muss zuvor festgelegt werden, an was der Patient danach denken soll, da sonst das Grübeln schnell wieder ein- 5 setzt. Hier sind Entspannungs- oder Imaginationsübungen eine gute Alternative. Schlafrestriktion. Gesunde Schläfer reagieren auf 0 Schlafentzug in der folgenden Nacht mit einer kürzeren Schlaflatenz und mit einer besseren Schlaf- tiefe. Aus dieser Beobachtung wurde die Schlafrestriktion entwickelt. Hierzu wird zunächst mit 3 Hilfe des Schlaftagebuches die Schlafeffizienz 5 (in %) errechnet = Schlafdauer/Zeit im Bett x 00. Ein Patient, der im Wochendurchschnitt Stunden im Bett ist und davon Stunden schläft, hat demnach eine Schlafeffizienz von,%. Nun wird die Bettzeit pro Nacht in wöchentlichen Schritten von 5 Minuten verringert, bis eine Schlafeffizienz von 5 0% erreicht ist.,5 Stunden sollten hierbei aber nicht unterschritten werden. Danach kann die Zeit im Bett wieder in 5-Minuten-Schritten gesteigert werden, solange die Schlafeffizienz über 5% bleibt. Die Bettzeit sollte möglichst immer zur gleichen Zeit liegen, auch am Wochenen- de. Der Patient kann entscheiden, ob er lieber sehr spät zu Bett gehen oder früh aufstehen möchte. Schlafrestriktion erfordert viel Selbstdisziplin, ist aber insbesondere bei schweren, chronischen 3 Krankheitsbildern sehr erfolgreich. Im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung sollte die Bettzeit nicht unter Stunden gekürzt werden. Wenn dies nicht ausreichend ist, sollte die Überweisung zum Fachpsychotherapeuten erfolgen..3.3 Psychotherapie Fachpsychotherapie ist indiziert bei Patienten, deren Insomnie sich im Rahmen der psychosomati- schen Grundversorgung nicht behandeln lässt oder die Symptom einer anderen psychischen Erkrankung ist. Neben den oben genannten Interventionstechniken kommen kognitive Um- strukturierung dysfunktionaler Annahmen und automatischer Gedanken zum Thema Schlaf sowie multimodale Programme zur Anwendung. In der Regel ist eine Kurztherapie ( Sitzungen) ausreichend. Die überwiegende Mehrzahl der Patienten profitiert von der Behandlung und in Katamnesen bis zu Monaten erwies sich der Therapieeffekt als stabil oder nahm während der Katamnese noch zu..3. Medikamentöse Behandlung Hypnotika sind in ihrer Wirksamkeit bezogen auf die Verkürzung der Schlaflatenz der kognitiven Verhaltenstherapie unterlegen, bezogen auf die Schlafdauer ist die Wirksamkeit gleich. Zusätzlich sind Medikamente jedoch mit dem Risiko verstärkter Tagesmüdigkeit (Hang-over), kognitiver Beeinträchtigungen und der Entwicklung einer Abhängigkeit belastet. Ältere Patienten haben bei der Behandlung mit Benzodiazepinen ein erhöhtes Risiko für paradoxe Effekte, Halluzinationen, Atemdepression, Muskelschwäche und in der Folge für häufigere Traumata mit schwerwiegenden Verletzungen. Die Effektivität von Benzodiazepinen ist nur für eine Behandlungsdauer von maximal Wochen dokumentiert. Neue, von den Benzodiazepinen abgeleitete Hypnotika (Zolpidem, Zopiclon) haben ein günstigeres Nebenwirkungsspektrum. Das Abhängigkeitsrisiko ist geringer, obwohl auch hier inzwischen Berichte über Dosissteigerungen, Toleranzentwicklung und Kreuzabhängigkeit mit Benzodiazepinen vorliegen. Für Zolpidem liegen Studien vor, die eine Effektivität für eine Behandlungsdauer von maximal einem Jahr belegen. Wenn die Insomnie als Symptom einer Depression auftritt, so ist primär die Einstellung auf ein sedierend wirkendes Antidepressivum mit Dosisschwerpunkt am Abend sinnvoll (z.b. Amitriptylin oder Doxepin). Zur Behandlung mit Hypnotika können folgende Empfehlungen gegeben werden: Nichtmedikamentösen Behandlungen ist wegen der geringeren Nebenwirkungen/Risiken der Vorzug zu geben. Neue, von den Benzodiazepinen abgeleitete Hypnotika (Zolpidem, Zopiclon) scheinen das günstigste Verhältnis von Wirkungen und Nebenwirkungen zu haben. Pflanzliche Präparate (Baldrian) haben eine geringere Wirksamkeit, dafür aber auch weniger Nebenwirkungen. Eine Indikation besteht vor allem bei kurzfristigen Schlafstörungen wie Jetlag, Schichtwechsel Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN33) 05 Georg Thieme Verlag KG
.3 Interventionsmöglichkeiten 5 bei Schichtarbeitern oder besonderen Belastungssituationen (z.b. Prüfungszeit). Die Behandlung sollte nicht länger als Wochen erfolgen. Ziel ist vor allem, das Gefühl der 3 Selbstkontrolle wiederzuerlangen. Danach sollten auf jeden Fall psychotherapeutische Behand- 5 lungsmöglichkeiten zur Anwendung kommen. Mit dem Patienten sollten Zeitpunkt und Dauer der Hypnotika-Einnahme klar abgesprochen werden. Zu vermeiden ist eine Einnahme nach 0 Uhr ( Ich versuche erst mal, ob es ohne Tablette geht ), da dies zu einer chaotischen Schlafstruktur führt. 3 Wenn bei therapierefraktären Schlafstörungen eine Langzeitbehandlung notwendig ist, sollte 5 diese diskontinuierlich mit medikamentenfreien Intervallen erfolgen. Hypnotika dürfen nicht plötzlich, sondern nur ausschleichend abgesetzt werden. Patienten müssen hierüber aufgeklärt werden, damit sie nicht durch eigenmächtiges plötzliches Absetzen eine Rebound-Insomnie auslösen..3.5 Empirische Absicherung Multimodale kognitive Verhaltenstherapie und die oben genannten Einzeltechniken haben in kontrollierten Studien und Metaanalysen ihre Wirk- samkeit unter Beweis gestellt. Auch Programme von nur zwei Sitzungen, die sich in die Grundversorgung integrieren lassen, erwiesen sich als hoch 3 wirksam. Die American Academy of Sleep Medicine empfiehlt aufgrund der vorhandenen Daten vor allem Stimuluskontrolle, progressive Muskelrelaxation und paradoxe Intention, in zweiter Linie multimodale kognitive Verhaltenstherapie und Schlafrestriktion. Entspannungsverfahren verlängern besonders effektiv die Schlafdauer, die übri- gen Verfahren sind vor allem bei der Verkürzung der Schlaflatenz wirksam. Fallbeispiel Fallbeispiel, Teil Bei Frau F. war eine vorübergehende exogene Störung (asthmakranker Sohn) Auslöser einer primären Insomnie, die durch einen Teufelskreis aus katastrophisieren- den Erwartungen, Leistungsdruck und ungünstigen Verhaltensmustern (Abbau von Aktivitäten, zu lange Zeit im Bett) aufrechterhalten wurde. In einer zehn- stündigen kognitiven Verhaltenstherapie wurden vor allem kognitives Umstrukturieren (Entkatastrophisieren), Stimuluskontrolle und Aktivitätsaufbau eingesetzt. Die Patientin war nach der Therapie sowie bei der Katamnese nach einem Jahr mit Schlafdauer und - qualität zufrieden. Fallbeispiel Fallbeispiel. Teil Bei Herrn T. war die Schlafstörung zunächst Symptom einer depressiven Anpassungsstörung als Folge der Kündigung. Durch die Angst, Schlafmangel könnte einen zweiten Herzinfarkt auslösen, wurde zusätzlich ein Insomnie-Teufelskreis aktiviert. Schwerpunkt der Therapie ( Sitzungen) waren die Verarbeitung der erlittenen Kränkung und das Erarbeiten neuer Lebensziele. Zur Behandlung der Insomnie wurden zusätzlich Stimuluskontrolle (Herr T. geht nun, wenn er nicht schlafen kann, seinem Hobby als Amateurfunker nach, anstatt sich im Bett zu wälzen), PMR und Imaginationsübungen eingesetzt. Bei der -Jahres-Katamnese war er mit seinem Schlaf zufrieden, die kardiale Situation hatte sich entgegen seiner Befürchtung trotz des nächtlichen Funkens nicht verschlechtert. Zusammenfassung Schlafstörungen gehören zu den häufigsten Problemen in der Allgemeinpraxis. Ursächlich sind häufig falsche Annahmen über gesunden Schlaf und katastrophisierende Erwartungen über die Folgen von Schlafmangel. Die Gedanken, Schlaf erzwingen und fehlenden Schlaf nachholen zu müssen, sind wesentliche Elemente des aufrechterhaltenden Insomnie- Teufelskreises. Wenn die Insomnie Symptom einer anderen körperlichen oder psychischen Erkrankung ist, so sollte diese primär behandelt werden. Grundlage der Behandlung ist die Einhaltung von Regeln zur Schlafhygiene und zum Schlaf- Wach-Rhythmus durch den Patienten. Verhaltenstherapeutische Techniken, wie Stimuluskontrolle, paradoxe Intention und progressive Muskelentspannung sind hoch wirksam und mit wenig Zeitaufwand anzuwenden. Sie sind tendenziell wirksamer als Hypnotika, haben aber weder deren Nebenwirkungen noch ein Abhängigkeitsrisiko. Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN33) 05 Georg Thieme Verlag KG
Schlafstörungen. Literaturempfehlungen Bachkaus J, Riemann D. Schlafstörungen. Göttigen, Hogrefe, 3 Müller T, Paterok B. Schlaftraining. Göttingen, Hogrefe, 5 Literatur Edinger JD, Sampson WS. A primary care friendly cognitive behavioral insomnia therapy. Sleep 03; 0 : Estivill E et al. Consensus on Drug Treatment, Definition and Diagnosis for Insomnia. Clin Drug Invest 03; 3 :3 5 Frankl V, Die Psychotherapie in der Praxis. München, R. 5 Pieper, 5. Aufl., S. 05 3 Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 0+. Cochrane Database Syst Rev 03; ():CD 003 Montgomery P, Dennis J. Physical exercise for sleep problems in adults aged 0+. Cochrane Database Syst Rev 0; ():CD 00 Morin CM et al. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep ; : 5 Smith MT et al. Comparative meta-analysis for pharmacotherapy and behaviour therapy for persistent in- somnia. Am J Psychiatry 0; 5:5 3 Köllner/Broda,Praktische Verhaltsmedizin (ISBN33) 05 Georg Thieme Verlag KG