Dr. med. Hans-Michael Schäfer Herr Doktor ich habe Schmerzen in der Brust Beratungsanlass: Beschwerden im Bereich des Thorax
Lernziele und Inhalte I. Häufige Beratungsanlässe kennenlernen, die mit Brustschmerzen, Husten oder Luftnot einhergehen II. III. IV. Anamnese und Befund bei thorakalen Beschwerden in der Hausarztpraxis erheben können Abwendbar gefährliche Verläufe bei thorakalen Schmerzen und Luftnot in der Hausarztpraxis erkennen Fallbeispiele
Häufige Beratungsanlässe, die mit Brustschmerzen, Husten oder Luftnot einhergehen 1. Kardiale Ursachen 2. Pulmonale Ursachen 3. Musculoskelettale Ursachen
1. Kardiale Ursachen 1. KHK: Angina pectoris Myokardinfarkt 2. Herzinsuffizienz Linksherzinsuffizienz, Rechtsherzinsuffizienz, globale Herzinsuffizienz 3. Myokarditis/Perikarditis
1. KHK a) Stabile Angina pectoris b) Instabile Angina pectoris c) Akutes Coronarsyndrom (ACS) d) NSTEMI e) STEMI
Untersuchung in 74 deutschen Hausarztpraxen (Bösner et al. 2010 CMAJ 182: 1295-1300) 14 Variablen bei 773 Patienten mit Brustschmerzen, 5 Determinanten konnten KHK besonders gut vorhersagen: Alter (Frauen ab 64, Männer ab 55 Jahre) Bekannte Gefäßerkrankung Anstrengungsabhängige Schmerzen Durch Palpation nicht auslösbare Schmerzen Überzeugung der Patienten: Schmerzen vom Herzen Beste Prädiktion: ab 3 erfüllten Determinanten Validierung an 672 Hausarzt-Patienten in der Schweiz, Sensitivität: 87%, Spezifität 81%
Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt) ab 3 Punkte: gute Prädiktion KHK/ACS a) Alter/Geschlecht (Männer >55 J. und Frauen >65 J.) b) Bekannte vaskuläre Erkrankung c) Beschwerden belastungsabhängig d) Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar e) Patient vermutet Herzerkrankung als Ursache
2. Herzinsuffizienz Unfähigkeit des Herzens, den Körper ausreichend mit Blut und damit mit genügend Sauerstoff zu versorgen, um den Stoffwechsel unter Ruhe- wie unter Belastungsbedingungen zu gewährleisten (WHO 1995)
2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation I : Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Bei alltäglicher körperlicher Belastung: keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris II. Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei alltäglicher körperlicher Belastung (Bergaufgehen, Treppensteigen ): Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris
2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation III : Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei geringer körperlicher Belastung (z.b. Gehen in der Ebene): Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris IV : Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe. Immobilität.
2. Herzinsuffizienz: Ursachen KHK Vorhofflimmern mit schneller Überleitung Andere symptomatische tachykarde/bradykarde Herzrhythmusstörungen Pneumonie und schwere Atemwegserkrankungen Volumenverluste und Elektrolytverschiebungen
2. Herzinsuffizienz: Prognose 40% der Patienten versterben im 1. Jahr nach Diagnosestellung Patienten, die vor dem 65. Lebensjahr erkranken: 80% der Männer und 70% der Frauen sterben innerhalb von 8 Jahren
2. Herzinsuffizienz: Beratungsanlass Syndrom reduzierter Belastungstoleranz Luftnot, Erschöpfung, Rhythmusstörungen oder Angina pectoris unter Belastung Syndrom der Flüssigkeitsretention Schwellung oder Beschwerden der Beine, abdominelle Beschwerden oder Stauung Apparativer Nachweis reduzierter linksventrikulärer Funktion ohne Symptome/Zeichen einer Herzinsuffizienz
2. Herzinsuffizienz: Körperliche Untersuchung Erhöhter Jugularvenendruck (bei 45 Hochlagerung des Oberkörpers, hepatojugulärer Reflux) Verlagerter (und verbreiterter) Herzspitzenstoß, 3. Herzton vorhanden Pulmonale Rasselgeräusche (die nach Abhusten fortbestehen) Tachykardie (>90-100/min), Tachypnoe (> 20/min) Periphere Ödeme, Pleuraerguss, Aszites, Anasarka, Gewichtszunahme
2. Herzinsuffizienz: Basisdiagnostik Ruhe-EKG (12 Ableitungen): unspezifische Veränderungen, aber: komplett normales EKG macht Diagnose Herzinsuffizienz unwahrscheinlich Labor: BB, Serum-E lyte (Natrium, Kalium), Kreatinin, Nüchtern-Bz, GPT, Urinstatus BNP (Brain Natriuretic Peptid) in hausärztlicher Routinediagnostik nicht empfohlen, pathologische Spiegel sind nicht beweisend für eine Herzinsuffizienz
2. Herzinsuffizienz: Zusatzdiagnostik Bei Ödemen: Gesamteiweiß, Albumin i.s., Harnstoff, Kreatininclearance Bei Vorhofflimmern, SD-Erkrankung oder Pat > 65 Jahre alt: TSH (ggf. FT3, FT4) Bei KHK: Blutfettwerte Bei V.a. Myokardinfarkt: Herzenzyme Echokardiographie: zur Diagnosesicherung bei V.a., Feststellen der Ursache und des Ausmaßes, Kausaltherapie? Indikation zu weiterer, ggf. invasiver Diagnostik
2. Herzinsuffizienz: Therapie Nicht-pharmakologisch Kontrolle und Therapie von Risikofaktoren und Grunderkrankungen (RR, KHK, HSM?, Rhythmisierung, SD ggf. therapieren etc.) Körperliches Training Salzrestriktion ( nicht salzen ) Impfungen: Grippe jährlich, Pneumokokken
2. Herzinsuffizienz: Therapie Pharmakologisch ACE-Hemmer bis Zieldosis steigern Betarezeptorenblocker bis Zieldosis steigern Diuretika bei Flüssigkeitsretention Spironolacton (Aldosteronantagonist) Antikoagulation bei Vorhofflimmern Digitalis als weitere Option (Frequenz?!)
2. Herzinsuffizienz: Therapie Pharmakologisch nicht sinnvoll bei Herzinsuffizienz Ca-Antagonisten vom Nitrendipin-/Verapamil- /Diltiazem-Typ NSAR, Cox2-Hemmer Antiarrhythmika Kl. I und III (Ausnahme: Amiodaron) Trizyklische Antidepressiva Alpha-Blocker I: Chinidin, Flecainid, Propafenon, III: Sotalol, Amiodaron
2. Herzinsuffizienz: Therapiekontrolle Ergometrie Tgl. Gewichtskontrollen ( Selbstmonitoring ) RR-Messung, Jugularvenendruck, Ödeme? Ktr. Herzfrequenz und Herzrhythmus Regelmäßige Überprüfung der Medikation Laborkontrollen: E lyte, Kreatinin, ggf. BB, SD-Werte, Leberwerte, Quickwert Fachspezialist: Indikation zur Herztransplantation?
3. Husten und Erkrankungen der Atemwege Akuter Husten u.a. bei akuten Atemwegsinfektionen Chron. Husten Dyspnoe und abwendbare gefährliche Verläufe Asthma bronchiale <> COPD
3. Akuter Husten entzündliche, chemische, physikalische, mechanische Reizungen der Schleimhäute Akuter Husten < 3 Wochen (WHO) Abwendbar gefährlicher Verlauf: Lungenembolie Lungenödem Asthmaanfall Pneumothorax Fremdkörperaspiration
3. Akuter Husten Anamnese: Fieber Atemwegsinfektion Auswurf Dyspnoe Raucheranamnese Allergien Medikamente Exposition inhalativer Noxe
3. Akuter Husten Körperliche Untersuchung Hautfarbe (Zyanose?) Mund und Rachen Untersuchung des Thorax Untersuchung Abdomen Inspektion und Palpation der Beine
3. Akuter Husten Differenzialdiagnose Viraler Infekt Bakterieller Infekt Bronchopneumonie Pertussis? Bronchiale Hyperreagibilität Asthma? GERD Lungenembolie, TBC, Pneumothorax
3. Akuter Husten Weiterführende Maßnahmen Viraler Infekt (Atemwegsinfektion, Rhinosinusitis?) Bakterieller Infekt (Fieber, Labor, ggf. Rö) Bronchopneumonie (Auskultation, Stimmfremitus, Rö) Pertussis? (Exposition?, Labor) Bronchiale Hyperreagibilität (Spirometrie, Provokation) Asthma? (Spirometrie, ggf. Broncholysetest) GERD (Gastroskopie ) Psychogener Husten (weitere Hinweise auf psych. Störungen?) Lungenembolie, TBC, Pneumothorax???!!!
3. Akuter Husten Therapie Viraler Infekt (symptomatisch) Bakterieller Infekt (evtl. antibiotisch, siehe Rhinosinusitis) Bronchopneumonie (Antibiose) Pertussis? (symptomatisch, Prüfung Umfeld) Bronchiale Hyperreagibilität (Inhal. Kortikoide) Asthma? (Inhalative Kortikoide, ggf. ß-Mimetika) GERD (PPI)
3. Akuter Husten Red flags, abwendbar gefährlicher Verlauf Pneumothorax (Dyspnoe! Auskultation/Perkussion) TBC (Rö!) Bronchialcarcinom (Dyspnoe Rö!) Lungenembolie (Dyspnoe, Tachykardie, EKG, radiologische und laborchemische Diagnostik)
4. Chronischer Husten > 3 Wochen DD: Asthma (Dyspnoe: Spirometrie ) COPD (Auswurf, Dyspnoe, Spirometrie ) TBC (Rö!) Bronchialcarcinom (Dyspnoe Rö!)
5. Fallbeispiele 1. Herr Grossmann, 43 Jahre alt, Infekt der Atemwege - S: Husten, Auswurf, kein Fieber, kein Nachtschweiß - O: Postnasal drip, Rachen gerötet Normalbefund bei der Untersuchung des Thorax - A:? - P?.
5. Fallbeispiele 2. Herr Bartosch, 43 Jahre alt, Raucher - S: plötzlicher Thoraxschmerz, Dyspnoe - O: obere Einflussstauung, kein Atemgeräusch li, hypersonorer Klopfschall li, kein Stimmfrenitus links, Tachykardie, respiratorische Insuffizienz, positiver Schockindex - A:? - P:?
Spannungspneumothorax Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
5. Fallbeispiele 3. Herr Söhngen, 34 Jahre alt, Allergiker - S: Husten, Dyspnoe, bekannte Pollinosis - O: Exspiratorischer Stridor über beiden Lungen, trockene RG, Bronchialatmen bds., hypersonorer Klopfschall über beiden Lungen - A:? - P:?
5. Fallbeispiele 4. Herr Jung, 68 Jahre alt, stammt aus Kasachstan S: seit 4 Wochen Husten mit Auswurf, Fieber, Nachtschweiß O: vz. trockene RG, sonst Pulmo unauffällig, blass, Belastungsdyspnoe A:? P:?
5. Fallbeispiele 5. Herr Köppen, 38 Jahre alt S: hatte sinubronchialen Infekt, jetzt Husten, gelblicher Auswurf und Fieber O: Rachen gerötet, li Mittelfeld: ohrnah klingende feinblasig feuchte RG A:? P:?
Fallbeispiele 6. Herr Wilhelm, 64 Jahre alt, funktionelle abdominelle Beschwerden bekannt, Diabetes Typ 2 mit diabet. PNP, Bluthochdruck. S: Druckgefühl im Oberbauch und in der Brust O: Cor und Pulmo ohne Auffälligkeiten A:? P:?
EKG am Behandlungstag Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Fallbeispiele 7. Herr Mook, 63 Jahre alt, art. Hypertonie, Raucher S: Kommt wegen plötzlichem retrosternalen Engegefühl, in den linken Arm ausstrahlend in die Sprechstunde. EKG vor 2 Jahren beim Check-up: Normalbefund. O: RR 100/80-72, r.m., Cor und Pulmo o.b., kaltschweißig, blass A:? P:?
EKG am Behandlungstag Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
4. Fall aus dem Notdienst 7. Frau Laux, 75-jährige Patientin S: plötzlich aufgetretene linksthorakale Schmerzen O: etwas blasses Hautkolorit, windet sich vor Schmerzen, RR 125/85, 78 r.m., Cor und Pulmo o.b., Gibbus EKG ohne pathologischen Befund A:? P: Notarzt wird alarmiert. Dieser vermutet einen Myokardinfarkt. Nach entsprechender Notversorgung wird die Patientin in die kardiologische Abteilung einer Klinik transportiert, sofort Koronarangiopraphie: ohne patholog. Befund. Entlassung. nach Entlassung aus der Klinik wird ambulant eine Röntgenaufnahme der BWS angefertigt.
Wirbelfraktur bei Osteoporose Knickbildung in der BWS durch Sinterfrakturen von 3 benachbarten Wirbelkörpern Befund: Spontanfraktur des 5. BWK bei Osteoporose.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre