Nuklearmedizin Niere Schilddrüse
Nieren
Tracer Nieren-Szintigraphie 99m Tc-MAG 3 (Mercaptoacetyltriglycin) Ganz überwiegend tubulär sezerniert -> Funktionsnachweis
cts/min/mbq Zeit-Aktivitätskurven aus ROI Analyse 1 2 3 Blut Niere Zeit [min] 20
Normalbefund
Fragestellungen der dynamischen Nieren-Szintigraphie - Seitengetrennte Beurteilung der Nierenfunktion - Nierentumor: Gesamtfunktion, Seitenanteile - Abflußverhältnisse (seitengetrennt) - Nierenstau, stumme Niere: Restfunktion, Erholungsfähigkeit - tubulosekretorische Gesamtfunktion - renovaskuläre Hypertonie: Prognose; Ausmaß der Schädigung - akutes Nierenversagen: Prognose, Ausmaß - Transplantatniere: Funktion, Drainage, Abstoßung - Refluxzeichen
Akkumulationstyp bei Harnstau
Furosemidstudie funktionell nicht relevante Abflussverzögerung
Nierensequenzszintigraphie Furosemidstudie Postmiktionsstudie
Nephrektomie- / Isosthenurie-Typ links Kurvenverlauf entspricht dem der Untergrundkurve
Schilddrüse
Die Schilddrüse 2 Schilddrüsenlappen/ Lobus pyramidalis Lage ventral der Trachea Produktion von Schilddrüsenhormon Regulation durch hypophysären/hypothalamischen Regelkreis
SD-Hormonproduktion - Regelkreis Hypothalamus TRH Schilddrüse T3,T4 Hypophyse TSH ft3,ft4 Serum
1. Anamnese 2. Ultraschall Schilddrüsenuntersuchung Lokale Beschwerden? Zunahme des Halsumfangs? Zeichen der Über-/ Unterfunktion? Augenbeschwerden? Größe? Auffälligkeiten im Schallmuster? Knotige Veränderungen? Zysten? 3. Schilddrüsenwerte a) Schilddrüsenhormone: (freies) T3/T4 b) Thyreoidea stimulierendes Hormon: TSH c) Ggf. SD-Antikörper Normalfunktion Unterfunktion - Überfunktion
1. Gutartig (Benigne) Schilddrüsenerkrankungen Normalfunktion (Euthyreose) Struma (nodosa) Unterfunktion (Hypothyreose) Aplasie/Dysplasie Thyreoiditis Überfunktion (Hyperthyreose) Schilddrüsenautonomie (uni-/multifokal/disseminiert) Autoimmunthyreopathie (M. Basedow) Thyreoiditis
Schilddrüsenerkrankungen 2. Bösartig (Maligne) Differenzierte Schilddrüsenkarzinome (papillär/follikulär) Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom Medulläres Schilddrüsenkarzinom
Schilddrüsenszintigraphie: Tc-99m Pertechnetat Radiopharmakon: ~ 40-70 MBq 99m Tc-Pertechnetat Prinzip: Pertechnetat wird wie Jod in die Schilddrüsenzelle aufgenommen, jedoch nicht weiter verstoffwechselt Aufnahmen: 15-20 min nach Injektion Physiologische Verteilung: Schilddrüse, Speicheldrüsen, Magen Indikation: funktionelle Beurteilung von knotigen Veränderungen, Abklärung einer Schilddrüsenüberfunktion, zur Planung einer Therapie
Normalbefund
Quantitative Bestimmung der Stoffwechselaktivität Messung der 99m Tc-Pertechnetataufnahme (TcU) 1. Messung der Spritze vor Injektion unter der Kamera 2. Messung der Spritze nach Injektion unter der Kamera 3. Aufnahme der Schilddrüse
Region of Interest - ROI - Analyse SD-ROI TcTU technetium thyroid uptake Untergrund-ROI % inj. Dosis in der SD-ROI TcTU Iod-Uptake
Regelkreis Hypophyse-Schilddrüse TSH T4 Euthyreose
Terminologie Autonomie unifokale Autonomie multifokale Autonomie disseminierte Autonomie
Unifokale SD-Autonomie TSH supprimiert TcTU: 1,6 %
Regelkreis Hypophyse-Schilddrüse Hyperthyreose bei unifokaler Autonomie TSH T4
Disseminierte Autonomie TSH supprimiert TcTU: 15,3 % Sono-Vol: 45 ml, echonormales BRM
Multifokale Autonomie TSH supprimiert TcTU: 2,5 %
Regelkreis Hypophyse-Schilddrüse Hyperthyreose bei disseminierter Autonomie TSH T4
Ursache: Autoimmunthyreopathie (M. Basedow) Immunthyreopathie (Antikörper gegen TSH-Rezeptoren) Symptome: 1. Hyperthyreose (Tachykardie) 95% 2. Struma 90% 3. Endokrine Orbitopathie 60% Merseburger Trias Lidretraktion Lidödem Exophthalmus Konjunktivitis Tränen Lichtscheu Doppelbilder Visusminderung 4. Prätibiales Myxödem 4%
Dissem. Autonomie - Morbus Basedow D. thyreoglossus TSH supprimiert lobus pyramidalis TcTU: 20 % Sono-Vol: 45 ml, echoarmes BRM
Therapie der Schilddrüsenüberfunktion Medikamente - Operation - Radiojodtherapie (a) fokale/ disseminierte Autonomien Temporär Medikamente (Thyreostatika, zur Stabilisierung) Dann Radiojodtherapie (oder Operation) (b) M. Basedow Primär Thyreostatika (Remission?) über 1 Jahr, ggf β-blocker Bei Rezidivhyperthyreose Radiojodtherapie (oder Operation) Endokrine Orbitopathie: Kortisonstoßtherapie - Orbitaspitzenbestrahlung - OP
Radiojodtherapie Muss aus Strahlenschutzgründen in Deutschland stationär erfolgen
Grundlagen Jod-131 Therapie Betastrahlung ( ca. 2mm) Gammastrahlung Messung/Bilder stationärer Aufenthalt
Grundlagen Individuelle Berechnung der benötigten Aktivitätsmenge (MBq) Zieldosis Marinelli-Formel Aktivität (MBq) = Dosis (Gy) x Zielvolumen (ml) Max. Uptake (%) x T eff. (d) x k Zieldosis (abhängig von der Grunderkrankung): Unifokale Autonomie: ZVD: 400Gy Multifokale Autonomie: ZVD: 150 Gy Disseminierte Autonomie: ZVD: 150 Gy M. Basedow funktionsoptimiert: ZVD: 200 Gy M. Basedow ablativ: ZVD: 300 Gy Strumaverkleinerung: ZVD: 150 Gy
Ergebnisse Monofokale >95% Autonomie Elimination der Hyperthyreose bis 80% (Adenom) Volumenreduktion bis 25% (ges. SD) Multifokale >95% bis 50% (ges. SD) Autonomie M. Basedow 80% (funktionsoptimiert) bis 70% >90% (ablativ) Struma bis 50% (ges. SD) Voller Wirkungseintritt nach 2-3 Monaten
Fallbeispiele Radioiodtherapie bei gutartigen Schilddrüsenerkrankungen
Unifokale Autonomie vor RIT nach RIT
Multifokale Autonomie vor RIT nach RIT
M. Basedow vor RIT nach RIT
Kontraindikationen Absolut: Schwangerschaft Stillzeit Relativ: Alter <20 Jahre Nebenwirkungen Strahlenthyreoiditis (selten) Hypothyreose (zum Teil beabsichtigt) Gastritits Immunthyreopathie nach funktioneller Autonomie (sehr selten) Speicheldrüsenschädigung Übelkeit
Definitive Therapie: OP oder RJT? Pro Operation Pro Radiojodtherapie Mechanische Komplikationen Tumorsuspekter Knoten Schwangerschaft, Stillzeit SD-Vol > 60 ml bei Basedow Alter < 20 Jahre Keine Operations- und Narkoserisiken Z.n. Vor-OP Operation kontraindiziert Was möchte der Patient?
Radioiodtherapie bei malignen Schilddrüsenerkrankungen
Stoffwechselminderaktiver kalter Knoten Klinik: Derber Nodus palpabel Euthyreote Stoffwechsellage Stoffwechselminderaktive ( hypofunktionelle/kalte Knoten müssen weiter abgeklärt werden (Verlauf, FNP. OP), da es sich in 2-5% der Fälle um einen malignen Prozess handeln kann.
Diagnose des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms vor/während OP Thyreoidektomie (+ Neck dissection) 1-4 Wochen postop: Radiojodtherapie Ziel der (ersten) Radiojodtherapie ist die Elimination von Schilddrüsenresten und 1. Staging 4 Monate postop: Radiojodkontrolle Ziel: Kein Schilddrüsenrest, kein Tumorgewebe, Unauffälliger Tumormarker (Thyreoglobulin=TG)
1. Radiojodtherapie Hypothyrose Jodkontamination ausschließen Restgewebe sollte nicht zu groß sein
1. Therapie - Restgewebe Kontrolle 4 Monate später TG 27 ng/ml TG < 0,5 ng/ml
1. Therapie Kontrolle nach x Therapien Eine Metastase, die im Jodscan diagnostiziert wird, wird auch therapiert!
Papilläres Schilddrüsen-Karzinom mit Lungenmetastasen vor und nach RJTh
Beispiele für weitere nuklearmedizinische Therapien
Weitere nuklearmedizinische Therapiebeispiele Radiosynoviorthese: Einbringung eines ß-Strahlers ( 90 Y, 186 Re, 169 Er) in die Gelenkhöhle zur Therapie von rezidivierenden Gelenkergüssen 89 SrCl, 90 Y-Citrat, 186 Re-HEPD: knochenaffine ß-Strahler zur palliativen Schmerztherapie bei Knochenmetastasen 131 I-MIBG: wir als Noradrenalinanalogon in neuroendokrine Zellen aktiv aufgenommen, zur Therapie von Phäochomozytomen und Neuroblastomen 90 Y-Dotatoc: bindet an Somatostatinrezeptoren, besonders zur Therapie von neuroendokrinen Tumoren 90 Y-Zevalin: Anti-CD20-Antikörper zur Therapie spezieller Lymphome