Klinik für Tumorbiologie an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg. Jann Arends

Klinik für Tumorbiologie an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Jann Arends

Neue DGEM-LeitlinienOnkologie Jann Arends Klinik für Tumorbiologie Freiburg GESKES Zertifikatskurs 2014: Aktuelles zur Heimernährung

Ziele und Adressaten Ziel der Leitlinie ist die Übersetzung der aktuellen Evidenz in eine Leitlinie für das multidisziplinäre onkologische Behandlungsteam; die Leitlinie soll es ermöglichen, reversible Elemente einer Mangelernährung / Kachexie bei Tumorpatienten korrekt zu erkennen und sachgerecht zu behandeln.

Gliederung (Übersicht) 0. Strukturelle Punkte A. Präambel Grundlagen B. Allgemeine Empfehlungen C. Therapieempfehlungen für bestimmte Patientengruppen X. Vorgehen nach der Publikation

0. Strukturelle Punkte 01 Leitlinien-Ziele 02 Zielgruppe / Adressaten 03 Beteiligte Gruppen an der LL-Erstellung 04 Interessenkonflikte, finanzielle Unterstützung A. Präambel Grundlagen 1 Mangelernährung, Kachexie, Sarkopenie A-H 2 Therapieziele und -konzepte I-K B. Allgemeine Empfehlungen 3 Screening und Assessment 1-6 4 Energie- und Nährstoffbedarf 7-11 5 Nahrungszufuhr 12-17 6 Körperliches Training 18 7 Pharmakologische Substanzen 19-24 C. Therapieempfehlungen für bestimmte Patientengruppen 8 Radiotherapie 25-29 9 Kurative medikamentöse Tumortherapie 30-34 10 Hochdosistherapie und HZT 35-37 11 Nach kurativer Tumortherapie / Tumorheilung 38-40 12 Palliative und supportive Tumortherapie 41-43 X. Vorgehen nach der Publikation X1 Anwendbarkeit, Barrieren für die Umsetzung X2 Mögliche Qualitätsindikatoren X3 Aktualisierung der LL

Arbeitsgruppe Arends Jann, Freiburg Bertz Hartmut, Freiburg Herrmann Joachim, Erlangen Holm Eggert, Heidelberg Horneber Markus, Nürnberg Hütterer Elisabeth, Wien Körber Jürgen, Bad Kreuznach Fietkau Rainer, Erlangen Schmid Irene, München Onkologie, Gastroenterologie, Palliativmedizin Onkologie, Hämatologie, Palliativmedizin Ernährungswissenschaft Hepatologie Onkologie Diätassistenz Gastroenterologie, Reha-Medizin Radioonkologie Pädiatrische Hämatologie/Onkologie

A. PRÄAMBEL GRUNDLAGEN 1 Mangelernährung, Kachexie, Sarkopenie (A) Patienten mit aktiver Tumorerkrankung haben häufig eine unzureichende Nahrungsaufnahme und erleiden einen Gewichtsverlust, der erheblich sein kann. (B) Patienten mit aktiver Tumorerkrankung haben häufig eine eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit, die mit einem Verlust von Muskelmasse einhergeht und einen Muskelaufbau einschränkt. (C) Bei manifesten Tumorerkrankungen besteht in unterschiedlichem Ausmaß oft ein systemisches Inflammationssyndrom mit Auswirkungen auf alle wesentlichen Stoffwechselwege

(D) Der Eiweißumsatz ist meist verändert; dabei kommt es zu einem Verlust von Muskelmasse und einer gesteigerten Produktion von Akutphasenproteinen. (E) Unabhängig von der Tumorentität lassen sich häufig eine Insulinresistenz und eine eingeschränkte Glukosetoleranz nachweisen. (F) Bei Tumorpatienten, besonders bei denen mit Gewichtsverlust, ist die Fähigkeit zur Lipidoxidation dagegen zumindest erhalten und oft sogar gesteigert.

(G) Eine systemische Inflammationsreaktion und die metabolischen Störungen sind eng assoziiert mit der Ausbildung von Fatigue, reduzierter körperlicher Aktivität, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Dieses Stoffwechselsyndrom erschwert oder verhindert in der Folge einen Wiedergewinn an Körperzellmasse. (H) Ein Gewichtsverlust, insbesondere ein Verlust an Muskelmasse, ein reduzierter Leistungsindex (nach ECOG/WHO) sowie ein Inflammationssyndrom sind bei Patienten mit aktiver Tumorerkrankung jeweils mit einer ungünstigen Erkrankungsprognose und verminderter Lebensqualität assoziiert.

2 Therapieziele und -konzepte (I) Eine Ernährungstherapie soll eingesetzt werden, um den Ernährungszustand, die körperliche Leistungsfähigkeit, den Stoffwechsel, die Verträglichkeit antitumoraler Therapien sowie die Lebensqualität zu verbessern oder zu stabilisieren. (J) Eine Ernährungstherapie soll nur eingeleitet werden, wenn die erwarteten Vorteile gegenüber den Belastungen durch die Therapie überwiegen, und wenn der Patient die Therapie wünscht. (K) Eine PE steigert im in vitro Experiment die Tumorzellproliferation und gleichzeitig z.t. die Sensibilität für Chemotherapie. Diese Studiendaten sollten die Indikation für den Einsatz einer Ernährungstherapie nicht beeinflussen.

B. ALLGEMEINE EMPFEHLUNGEN 3 Screening und Assessment (1) Für das Screening auf Mangelernährung, das Assessment von Ernährungssituation, Leistung und Stoffwechsel, die Ernährungstherapie und das Monitoring onkologischer Patienten sollten in jeder Institution verbindliche Regeln und personelle Zuständigkeiten festgelegt sein. (KKP) (2) Um eine Beeinträchtigung der Ernährungssituation frühzeitig zu erkennen, sollen beginnend mit dem Erstkontakt regelmäßig in ausreichend kurzen Abständen (zumindest alle 4-8 Wochen) die Ernährungssituation (z.b. Nahrungsaufnahme), die körperliche Leistungsfähigkeit und das Ausmaß systemischer Inflammationsprozesse eingeschätzt werden. (KKP) Hierzu sollten international etablierte Verfahren wie der NRS-2002 oder MUST eingesetzt werden (B).

3 Screening und Assessment (3) Bei im Screening auffälligen Patienten sollte die Nahrungsaufnahme zumindest qualitativ und wenn möglich quantitativ erfasst werden (KKP) (4) Da die Ursachen für eine unzureichende Nahrungsaufnahme sehr vielfältig sind, soll vor einer ernährungsmedizinischen Maßnahme gezielt nach beeinflussbaren Symptomen und Störungen gesucht werden (KKP) (5) Muskelmasse und Leistungsfähigkeit sollten beim onkologischen Patienten mit adäquaten Methoden bestimmt werden (B) (6) Zur Erfassung einer systemischen Inflammation sollten das C-reaktive Protein (CRP) und Albumin im Serum bestimmt und die Einstufung nach dem modifizierten Glasgow-Prognosescore (mgps) vorgenommen werden (B)

4 Energie- und Nährstoffbedarf (7) Bei der Ernährung von Tumorpatienten sollte der Bedarf an Energie und den essenziellen Nährstoffen gedeckt, im Allgemeinen aber nicht überschritten werden (KKP). (8) Der Gesamtenergiebedarf sollte auch bei Tumorpatienten im Normbereich angenommen und mit etablierten Verfahren bestimmt werden. (B)

4 Energie- und Nährstoffbedarf (9) Bei Tumorpatienten sollte in der Regel eine tägliche Eiweiss-/ Aminosäurenzufuhr von 1,2-1,5 g pro kg KG angestrebt werden; der Bedarf kann bei ausgeprägter Inflammation auch höher (bis zu 2 g pro kg KG) liegen (KKP). (10) Der Fettanteil sollte mindestens 35% der Gesamtenergiezufuhr betragen; er kann bei systemischer Inflammation 50% betragen. KKP (11) Die Ernährung von Tumorpatienten soll Vitamine und Spurenelemente in Mengen erhalten, die den Empfehlungen für gesunde Personen bzw. für künstliche Ernährung entsprechen (KKP).

5 Nahrungszufuhr (12) Zur Steigerung der oralen Nahrungsaufnahme sollten - wenn immer möglich - qualifizierte Ernährungsberatungen angeboten werden, inkl. einer Anreicherung der Speisen und/oder dem Angebot oraler Trinknahrungen. (B) (13) Sogenannte Krebsdiäten können nicht empfohlen werden. Diätvorschriften, die die Nahrungsaufnahme bei Patienten mit (drohender) Mangelernährung einschränken, können potenziell schädlich sein und sollten vermieden werden (KKP).

5 Nahrungszufuhr (14) Eine enterale oder parenterale Zufuhr von Nährlösungen kann erfolgen, wenn eine ausreichende orale Nahrungsaufnahme nicht erreicht werden kann (C). (15) Auch bei onkologischen Patienten soll bei ausreichender Funktion des Verdauungstrakts die enterale der parenteralen Ernährung vorgezogen werden, wobei man zur Bedarfsdeckung auch die Kombination einsetzen kann. (KKP) (16) Eine langfristige künstliche Ernährung kann bei relevanter chronischer Einschränkung der Nahrungsaufnahme oder -absorption auch als ambulante häusliche enterale oder parenterale Ernährung erfolgen. (KKP) (17) Bei über längere Zeit stark eingeschränkter oraler Ernährung sollte zur Vermeidung eines Refeedingssyndroms die Einleitung einer enteralen oder parenteralen Ernährung mit langsamem Nahrungsaufbau über mehrere Tage sowie ggf. weitere Maßnahmen erfolgen (u.a. Kontrollen von Kalium, Magnesium und Phosphat im Serum) [Formulierung analog zur Ambulanten LL]

6 Körperliches Training (18) Zum Erhalt bzw. zur Vergrößerung der Muskelmasse sollten parallel zur Ernährungstherapie bewegungstherapeutische Maßnahmen angeboten und durch entsprechend geschultes Personal individuell gestaltet und begleitet werden (B).

7 Pharmakologische Substanzen (19) Zur Steigerung eines relevant eingeschränkten Appetits sollen unter Beachtung möglicher unerwünschter Wirkungen Kortikosteroide und Gestagene erwogen werden (A) (19A) Cannabispräparate können versuchsweise zur Verbesserung von Geschmacksstörungen eingesetzt werden (KKP) (20) Androgene sollten nicht eingesetzt werden, um die Muskelmasse zu vergrößern (B)

7 Pharmakologische Substanzen (21) Die orale Supplementierung des Leuzinmetaboliten ß-Hydroxy-ß-Methylbutyrat in Kombination mit anderen Aminosäuren sollte bei gewichtsverlierenden Tumorpatienten erwogen werden, um eine Verbesserung der fettfreien Körpermasse zu erreichen (B) (22) Der Einsatz von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) kann aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht generell empfohlen werden, sollte jedoch bei gewichtsverlierenden Tumorpatienten erwogen werden, um das Gewicht, die Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität zu verbessern. (B). (23) Bei Patienten mit Tumorkachexie sollte zur Verbesserung systemischer Inflammationsmarker, des Appetits, der Nahrungsaufnahme und des Körpergewichts eine tägliche Supplementierung mit 1.5-2.5 g Eicosapentaensäure (EPA) angeboten werden (B). (24) Die Gabe von Glutamin kann bei onkologischen Patienten nicht empfohlen werden. (KKP).

C. THERAPIEEMPFEHLUNGEN FÜR BESTIMMTE PATIENTENGRUPPEN 8 Radiotherapie (25) Patienten mit Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich mit unzureichender Nahrungsaufnahme trotz Ernährungsberatung sollten eine Supplementierung mit Trinknahrung erhalten, um den Energiebedarf zu sichern, das Gewicht zu verbessern und um eine Unterbrechung der Bestrahlung zu verhindern (B).

C. THERAPIEEMPFEHLUNGEN FÜR BESTIMMTE PATIENTENGRUPPEN 8 Radiotherapie (26) Bei stenosierenden Kopf-Hals- oder Ösophagustumoren sollte bei unzureichender oraler Nahrungsaufnahme eine enterale Ernährung durchgeführt werden (B). (27) Liegen bei einer intensivierten oder von Chemotherapie begleiteten Strahlentherapie Rachen oder Ösophagus im Strahlenfeld, kann wegen der zu erwartenden lokalen Mukositis prophylaktisch die Einbringung einer Sonde zum Zweck einer enteralen Ernährung sinnvoll sein (KKP). (28) Die Sondenernährung kann transnasal oder transkutan erfolgen, bei bestehender oder zu erwartender radiogenen Mukositis kann eine PEG jedoch einer nasogastralen Sonde vorgezogen werden (KKP)

C. THERAPIEEMPFEHLUNGEN FÜR BESTIMMTE PATIENTENGRUPPEN 8 Radiotherapie (28A) Die Applikation von Glutamin während einer Strahlentherapie kann nicht generell empfohlen werden (siehe auch Nr. 24) (29) Auf Grund der unzureichenden Datenlage kann keine Empfehlung zum Einsatz von Probiotika während einer Strahlentherapie gegeben werden. (C).

C. THERAPIEEMPFEHLUNGEN FÜR BESTIMMTE PATIENTENGRUPPEN 9 Kurative medikamentöse Tumortherapie (30) Während einer medikamentösen antitumoralen Behandlung soll eine regelmäßige z.t. intensive Ernährungsbetreuung erfolgen, um eine ausreichende Nahrungszufuhr zu sichern. (KKP). (31) Bei unzureichender oraler Nahrungsaufnahme sollte eine enterale Ernährung durchgeführt werden. Nur wenn dies nicht möglich ist, sollte eine additive oder komplette parenterale Ernährung erfolgen (KKP).

C. THERAPIEEMPFEHLUNGEN FÜR BESTIMMTE PATIENTENGRUPPEN 9 Kurative medikamentöse Tumortherapie (32) Hochdosierte Antioxidanzien sollten nicht während einer Chemotherapie appliziert werden (KKP) (33) Glutamin kann aufgrund widersprüchlicher Datenlade zur Minimierung chemotherapie-assoziierter toxischer Wirkungen aufgrund unzureichender Datenlage nicht empfohlen werden. (C) (34) N-3-Fettsäuren und Fischöl sollten nicht zur Verringerung der Nebenwirkungen oder zur Steigerung der Wirkung einer Chemotherapie eingesetzt werden (KKP).

C. THERAPIEEMPFEHLUNGEN FÜR BESTIMMTE PATIENTENGRUPPEN 10 Hochdosistherapie und hämatopoetische Stammzelltransplantation (HZT) (35) Die Indikation für eine enterale Sondenernährung bei autolog und allogen transplantierten Patienten unterscheidet sich nicht prinzipiell von der bei anderen malignen Erkrankungen. Bestehen keine Kontraindikationen gegen eine enterale Ernährung bei besonderer Beachtung eines erhöhten lokalen Blutungs- und Infektionsrisiko durch die Sonde, so sollte dieses Verfahren einer parenteralen Ernährung vorgezogen werden. (37) Die Gabe von Glutamin zur Reduktion unerwünschter Wirkungen einer Hochdosistherapie mit anschließender HZT kann aufgrund einer unzureichenden Datenlage nicht empfohlen werden (KKP).

11 Nach kurativer Tumortherapie / Tumorheilung (38) Nach kurativer Tumorbehandlung sollten Maßnahmen durchgeführt werden, die ein metabolisches Syndrom vermindern oder vermeiden. Hierzu gehören regelmäßige körperliche Aktivitäten von 10-20 MET-Stunden pro Woche sowie eine Energiezufuhr, die die Bedarfsdeckung nicht übersteigt (B). (39) Zur Verminderung des Rezidivrisiko nach Primärbehandlung einer Brustkrebserkrankung bei Frauen sollte eine Gemüse und Obst reiche Ernährung in Kombination mit Bewegungstherapie angeboten werden (B). (40) Nach abgeschlossenen Tumorbehandlung kann das Einhalten einseitiger Diäten oder die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln und Mikronährstoffpräparaten zur Rezidivprophylaxe nicht empfohlen werden (KKP).

12 Supportive und palliative Tumortherapie (41) Auch bei unheilbar kranken Tumorpatienten sollte auf eine ausreichende Nahrungsaufnahme geachtet werden, da die Überlebenszeit auch bei diesen Patienten stärker durch eine Unterernährung als durch die Grunderkrankung eingeschränkt sein kann (KKP). (42) In der Sterbephase sollte die Ernährungstherapie symptomorientiert durchgeführt werden (KKP). (43) Durch Exsikkose induzierte Verwirrtheitszustände kann durch die parenterale (intravenöse oder subkutane) Infusion von Elektrolytlösungen kontrolliert werden (KKP)

8. Kursus emo@tumorbio.uni-freiburg.de 1. Teil: 9.-11. Mai 2014 2. Teil: 17.-19. Oktober 2014