Umdenken in der Onkologie Parenterale Ernährung als erfolgsversprechende Supportivtherapie

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1 Umdenken in der Onkologie Parenterale Ernährung als erfolgsversprechende Supportivtherapie Prof. Dr. med. Yurdagül Zopf Hector-Center für Ernährung, Bewegung und Sport Medizinische Klinik 1

2 Tumor-Kachexie Eine von systemischer Inflammation begleitete Mangelernährung. (Arends J. et al., S3-Leitlinie der DGEM Klinische Ernährung in der Onkologie 2015) Europa: Krebspatienten betroffen (Von Haehling S, Anker SD., J Cachexia Sarcopenia Muscle 2014) 50% aller Krebspatienten sterben mit Symptomen einer Tumor-Kachexie (Aapro M et al., Ann Oncol. 2014) 2

3 Kachexie Krebs als chronische Erkrankung adjuvante Radio- /Chemotherapie Metastasenresektion palliative Radio- /Chemotherapie Tumorresektion neoadjuvante Radio- /Chemotherapie Diagnose Jahre 3

4 Folgen der Tumorkachexie Sterblichkeit Morbidität Fatigue Postoperative Komplikationen Lebensqualität Leistungsfähigkeit Verträglichkeit & Ansprechen der onkologischen Therapie Immunfunktionen Prognose 4

5 Tumorkachexie Abbau von Fett- und Muskelmasse T0 6 Monate 12 Monate MM: 91 cm 2 88 cm 2 82 cm 2 Skelettmuskulatur viszerales Fett Subkutanes & intermusk Fett Antoun S et al., JCO 2010

6 Kachexie und BMI Martin L. et al., JCO 2013, 31,

7 Kachexie und BMI Martin L. et al., JCO 2013, 31,

8 Erhöhter Verlust an Muskelmasse schlechteres Überleben 67 Pat. mit metastasiertem CRC unter palliativer Chemotherapie 6% Muskelmassen-Verlust* in 3 Mo: w: -1,1 kg / m: -1,7 kg *CT-Scan < 9% Muskelabbau/stabile Muskelmasse 9% Muskelabbau Blauwhoff-Buscermolen et al., JCO 2016 CRC = kolorektalen Karzinom 8

9 Verminderte Muskelmasse bei Übergewicht/ Adipositas schlechteres Überleben Übergewichtige/adipöse Patienten mit Pankreaskarzinom normale SMM (n=28) verminderte SMM (n=18) Tan HL et al., Clin Cancer Res 2009

10 Krebspatienten verlieren Muskelmasse Obere GI-Tumore (n=10) Neodjuvante CTX Muskelmasse mittels CT-Scan hashed bars: weight-stable patients open bars: weight-losing patients Muskelverlust (Median): -5,6% (1,1 kg) in ca. 3 Monaten MacDonald A.J. et al., Clin Cancer Res 2015 CTX = Chemotherapie 10

11 Bestimmung des Eiweiß-/Aminosäurenbedarfs bei Tumorkachexie und Adipositas Eiweißumsatz Anabole Resistenz 11

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14 essential amino acid concentrations (µmol/l) Anabole Resistenz bei Krebserkrankung Anabole Resistenz: Beeinträchtigte Antwort der Proteinsynthese auf anabole Stimuli/Proteinzufuhr Essenzielle AS im Blut Alter Inaktivität Systemische Inflammation Pennings B et al., Am J Physiol Endocrinol Metab 2012 Haran et al., J Cachexia Sarcopenia Muscle

15 Anabole Resistenz optimale Proteinsynthese erst bei erhöhter Proteinzufuhr Muskel-Proteinsynthese (MPS) 100% Dosis-Wirkungs-Kurve MPS eines älteren und jungen Muskels Eiweiß/AS-Zufuhr 10g 20g Modifiziert n. Breen L et al., Nutr Metab 2011 Moore DR et al., J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2015

16 Erhöhte Empfehlung für die Eiweiß-/ Aminosäurenzufuhr bei Krebserkrankung 1,2 1,5 g/kg KG/d bei ausgeprägter Inflammation bis zu 2 g/kg KG/d Evidenzlevel C; starker Konsens (S3-Leitlinie der DGEM 2015) > 1 g, wenn möglich bis zu 1,5 g/kg KG/d Evidenzlevel mäßig ; starke Empfehlung (Leitlinie der ESPEN 2016) 16

17 Folgen der Tumor-Kachexie Appetit Nahrungszufuhr Energieumsatz Metabolische Störungen Verwertungsstörung der Nährstoffe ( anabole Resistenz ) Fett- und Muskelmasse Verdauung/Resorption

18 Pt. mit Mangelernährung (%) Prävalenz der Mangelernährung Prostata (72) Brust (299) Andere (160) Leukämie/ Lymphom (366) Kolon/ Rektum (191) Ovar/Uterus (87) Lunge (247) Kopf/Hals (366) Magen/ Ösophagus (109) Pankreas (42) Hébuterne X et al. JPEN 2014;38:

19 Multimodale Therapie des Tumor-Kachexie- Syndroms Zum Erhalt bzw. zur Vergrößerung der Muskelmasse sollten parallel zur Ernährungstherapie bewegungstherapeutische Maßnahmen angeboten und von geschultem Personal angeleitet werden. (B; starker Konsens) (Arends J. et al., S3-Leitlinie der DGEM Klinische Ernährung in der Onkologie 2015) 19

20 Bewegung Körperliches Training Insulin- Sensitivität Muskuläre Enzymaktivierung Systemische Inflammation Oxidativer Stress Muskelprotein- Abbau Muskelprotein- Aufbau Gould DW et al., J Cachexia Sarcopenia Muscle

21 Ernährung + Bewegung für einen effektiven Muskelerhalt/-aufbau Ansatzpunkte: Kataboler Stoffwechsel Muskeleiweißabbau Körperliche Aktivität Nahrungszufuhr Intervention Energie- und Nährstoffbedarf decken (oral, enteral, parenteral) (Ziel-Eiweißzufuhr 1,2 1,5 g/kg KG/Tag) + Bewegungstherapie zur Muskelaktivierung z.b. Elektro-Muskel-Stimulation(EMS) 2x20 min/woche 21

22 Fallbericht Ernährungs- und Bewegungstherapie Frau E.L. 37 Jahre 2 Kinder (10 und 14 J.) BMI 19,3 kg/m 2

23 Anamnese und klinischer Verlauf 11/2012: Stenosierendes Colon-Ca, peritoneal metastasiert 11/2012: Notfall-OP bei Ileus (Sigmaresektion), lokal R0, histologisch Peritonealkarzinose 12/ /2013: Neoadjuvante Chemotherapie 05/2013: Re-Laparatomie Peritonektomie + HIPEC 10/2013: Rezidiv Resektion von Tumoren im Becken, Ovar li., terminales Ileum, C. ascendens, Ileostoma-Anlage

24 Ernährungs- und Sporttherapie (1) 11/2013: Start palliative Chemotherapie Screening onkolog. Ambulanz: NRS = 4 Pkt. (Mangelernährung) 4 kg Gewichtsverlust in den letzten 4 Monaten Gewicht weiter abnehmend Stuhl flüssig Ergänzende parenterale Ernährung begleitend zur Chemotherapie Ab 12/2013: Ganzkörper-EMS-Training 21 Trainingseinheiten à 20 Min. in 3 Monaten NRS = Nutritional Risk Screening

25 Ernährungs- und Sporttherapie (2) 11/ / ml aminosäurenreiche PE + Vitamine + Spurenelemente 5 x pro Woche als häusliche PE Infusion über 20 h (Pumpe + Rucksack) Ergänzend zur normalen Ernährung 21 kcal und 1,1 g Aminosäuren pro kg KG/d = 70 % des kalkulierten Bedarfs Ab 02/2014: Steigerung der parenteralen Nährstoffzufuhr 25 kcal und 1,3 g Aminosäuren pro kg KG/d = 80 % des kalkulierten Bedarfs

26 Onkologische & Ernährungs-/Bewegungstherapie im Verlauf 11/ /2014 (1) C-Reaktives Protein (CRP) mg/l OP3 OP1 OP2 Ern+EMS Chemo Chemo 26

27 Onkologische & Ernährungs-/Bewegungstherapie im Verlauf 11/ /2014 (1) C-Reaktives Protein (CRP) mg/l OP3 13,6 18,1 Muskelmasse (kg) 5,2 Phasenwinkel 3, ,5 Fettmasse (%) Suppl. parenterale Ernährung EMS-Training Chemotherapie 12/ /

28 Bein- und Handkraft +22% +30 % +27 % Beinstrecker Beinbeuger linke Hand rechte Hand +14% Beinkraft Handkraft

29 Score-Punkte Funktionsskalen der Lebensqualität (1) 100 EORTC QOL-C Physische Funktion Rollenfunktion / /2014 Zeitpunkte Soziale Funktion EORTC QOL-C30 = EORTC Core Quality of Life Questionnaire 1.Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993;85:365-76

30 Score-Punkte Funktionsskalen der Lebensqualität (2) EORTC QOL-C30 Fatigue Dyspnoe / /2014 Zeitpunkte

31 Score-Punkte Funktionsskalen der Lebensqualität (3) 80 Gesundheitszustand/QoL EORTC QOL-C / /2014 Zeitpunkte

32 C h a n g e [% ] Ganzkörper-Elektromyostimulation + eiweiß- /aminosäurenreiche Ernährung bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen A S k e le ta l m u s c le m a s s N = 131 UICC III/IV B a s e lin e w e e k 4 w e e k 8 w e e k 1 2 Schink K, Herrmann HJ, et al. Zopf Y. BMC Cancer

33 Tumorkachexie Eiweißumsatz Anabole Resistenz Inaktivität Eiweiß-/Aminosäuren (Substrate z.b. HMB, EPA) Bewegung Antoun S et al., JCO 2010

34 Ernährungstherapie + Muskelaktivierung Normale Ernährung Parenterale Ernährung Sondenernährung Fotos: Universitätsklinikum Erlangen 34

35 Zusammenfassung Krebspatienten sind häufig von Tumor-Kachexie- Syndrom und Muskelabbau betroffen, auch Adipöse! Muskelabbau verschlechtert die Prognose Individualisierte Ernährungstherapie + Bewegungstherapie: vielversprechender multimodaler Therapieansatz bei Tumorkachexie-Syndrom Weiterer Forschungsbedarf