KONSULTATION DES ARZTES

FODMAP s KONSULTATION DES ARZTES Prof. Dr. med. Zeno Stanga Leitender Arzt Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin und Metabolismus (UDEM)

Ziel des Referates Reizdarm als funktionelle Darmerkrankung: Definition & Häufigkeit Symptome des gereizten Darmes anhand von Fällen Was macht der Arzt? Therapeutische Strategien Evidenz der FODMAP-arme Ernährung

Relevanz der Thematik RDS gehört zu den funktionellen Magen-Darm-Krankheiten Kann zu erheblichem Leidensdruck mit verminderter Lebensqualität und Arbeitsausfällen führen, verursacht enorme Kosten in Milliardenhöhe Sehr häufiges Auftreten der RD-Symptome nach der Nahrungsaufnahme! Häufigste Frage der Betroffenen: Habe ich eine Nahrungsmittel-Unverträglichkeit oder -Allergie? Braucht viel Erfahrung und Zeit von Seiten des Arztes für Anamnese und Aufklärung: Symptomanamnese alleine ungenügend Erfassung der Psyche & Ernährungsanamnese! Häufig zu wenig Zeit zur Verfügung seitens des Arztes! Krankheitsbild vielfach zu wenig ernst genommen! Oneta CM. ETH ZH. 2015

Relevanz der Thematik RDS gehört zu den funktionellen Magen-Darm-Krankheiten Kann zu erheblichem Leidensdruck mit verminderter Lebensqualität und Arbeitsausfällen führen, verursacht enorme Kosten in Milliardenhöhe verunsicherte & Sehr häufiges Auftreten der RD-Symptome nach der Nahrungsaufnahme! Häufigste Frage unzufriedene der Betroffenen: Habe ich eine Nahrungsmittel-Unverträglichkeit oder -Allergie? Patienten Braucht viel Erfahrung und Zeit von Seiten des Arztes für Anamnese und Aufklärung: Symptomanamnese alleine ungenügend Erfassung der Psyche & Ernährungsanamnese! Häufig zu wenig Zeit zur Verfügung seitens des Arztes! Krankheitsbild vielfach zu wenig ernst genommen! Oneta CM. ETH ZH. 2015

Klinischer Fall 1: 29 Jährige Hausfrau und Mutter Seit 11 Jahren tgl. Abdominalschmerzen mit Meteorismus, Völlegefühl, Brennen unter Rippenbogen Subjektive Unverträglichkeit von blähendem Gemüse und Hefegebäck speziell (Zopf) Subjektiv gute Verträglichkeit von Milchprodukten Tendenz zu Obstipation, aber unter Kaffeekonsum täglich Stuhlgang

Klinischer Fall 2: 37 Jährige Sekretärin Seit 8 Jahren rez. auftretende Bauchkrämpfe, die von mehreren wässrigen Stühlen gefolgt sind, häufig im Zusammenhang mit Stress-Situationen Danach Normalisierung des Stuhlganges, aber sehr häufige Blähungen. Kein Gewichtsverlust od. sonst. Alarmzeichen Von HA über mehrere Jahre als typisches RDS symptomatisch (Spasmo-Canulase, Iberogast) behandelt Patientin drängt HA zu Abklärungen Stuhl auf Bakterien und Parasiten negativ Blutbild normal, aber leichter Eisenmangel (Ferritin bei 20 mg/ml) Oneta CM. ETH ZH. 2015

Klinischer Fall 3: 23 Jähriger KV Angestellter Seit 01/2015 Abdominalschmerzen (VAS 5/10), verstärkt vor allem postprandial, zudem Blähungen und Gurgeln ähnlich wie früher vor Prüfungen Seit 07/15 Diarrhoe mit Obstipation im Wechsel Subjektiv keine Laktoseund Fruktoseintoleranz kein Gewichtsverlust

Klinischer Fall 4: 58 Jähriger Vertreter Pharma Meldet sich beim HA wegen seit 8 Monaten bestehenden wechselnden Stühlen, teils mit kurzen Bauchkrämpfen vor den Stuhlentleerungen. Sobald der Stuhl evakuiert ist Besserung. Er fühlt sich ansonsten gesund, ist aber etwas ausgebrannt und bangt um seinen Arbeitsplatz als Vertreter bei einem Pharmaunternehmen. Steht unter Druck und muss nun auch die Produkte eines Kollegen übernehmen, der nicht mehr ersetzt worden ist. HA diagnostiziert ein RDS und behandelt den Patienten mit Iberogast und einem Antidepressivum. Subjektiv deutliche Besserung des AZ und auch weniger Bauchbeschwerden. Oneta CM. ETH ZH. 2015

Definition Reizdarmsyndrom (RDS) 2006 Wiederkehrende Bauchschmerzen an mind. 3 Tagen pro Monat während der letzten 3 Monate + Stuhlveränderung ( 2 der folgenden Symptomen ) Verbesserung nach Defäkation Beginn assoziiert mit Veränderung der Stuhlfrequenz Beginn assoziiert mit Veränderung der Stuhlkonsistenz Longstreth GF et al. Gastroenterology 2006 / http://www.romecriteria.org/

Moderne Definition des RDS gemäss S3-LL 2011 Chronische (>3 Mte) Beschwerden wie Bauchschmerzen od. Blähungen, die vom Arzt und Patienten auf den Darm bezogen werden und i.d.r. mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen Beschwerden sollen begründen, dass der Patient deswegen Hilfe sucht und/oder sich sorgt, und so stark sein, dass die Lebensqualität relevant hierdurch beeinträchtigt wird Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder charakteristische Veränderung vorliegt, welche wahrscheinlich für die Symptome verantwortlich ist DGVS/DGNM. Layer P et al. S3-LL. Z Gastroenterol 2011

3 Subgruppen von RDS nach Rom III RDS - O RDS mit Obstipation ( IBS-C ) Harte / geformte Stühle 25%; breiige / wässrige Stühle 25% RDS - D RDS mit Diarrhö ( IBS-D ) Harte / geformte Stühle 25%; breiige / wässrige Stühle 25% RDS - M Mischbild ( RDS-M ) Harte / geformte Stühle 25%; breiige / wässrige Stühle 25% Longstreth GF et al. Gastroenterology 2006

Epidemiologie RDS Prävalenz in EU 11.5% Prävalenz in USA 10-15% Hungin AP et al. Aliment Pharmacol Ther 2003

Durchschnittsrate ( % ) pro 1 000 Personen Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus ( UDEM ) Inselspital Bern Epidemiologie des RDS Durchschnittsrate von selbstdeklariertes RDS 20 15 Männer Frauen 10 5 0 < 45 45-65 > 65 Alter ( J ) Sandler RS et al. Gastroenterology 1999

Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus ( UDEM ) Inselspital Bern Epidemiologie des RDS 20 pro 1 000 Personen Durchschnittsrate ( % ) Durchschnittsrate von selbstdeklariertes RDS Männer 15 Frauen 10 5 0 < 45 45-65 > 65 Alter ( J ) Sandler RS et al. Gastroenterology 1999

Abklärungsgang in der Praxis DARMBESCHWERDEN ANAMNESE UND KLINIK RISIKOABSCHÄTZUNG ALARMSYMPTOME Labor- / Stuhluntersuchungen Spezialuntersuchungen Auschluss pathol. Krankheiten REIZDARM SYNDROM DGVS/DGNM. Layer P et al. S3-LL. Z Gastroenterol 2011

Abklärung RDS BASISLABOR OPTIONAL Blutbild CRP Elektrolyte Kreatinin Leber, Pankreas Glucose U-Status TSH Stuhl Mikrobiologie Zöliakie Antikörper Calprotektin im Stuhl Pankreaselastase im S. Laktasemangel (Gentest)

Abklärung RDS DIAGNOSTIK ALARMSYMPTOME Atemtest Abdomenultraschall Obere Panendoskopie Ileo-kolonoskopie Gynäkologische Untersuchung Blut im Stuhl / Anämie Fieber Nächtliche Schmerzen > 50 jährig Positive Familienanamnese

Auslösende Faktoren RDS Laktoseintoleranz 10% Genetische Prädisposition Umweltfaktoren Stress sympatische Aktivität Belastende Lebens- Ereignisse Darminfektion 10-20% RDS??? Rodriguez LA et al. BMJ 1999 / Whitehead WE et al. Gut 1992

Darminnervation

Darminnervation Plexus submucosus internus ( Meissner-Plexus ) Plexus myentericus ( Auerbach-Plexus ) Plexus submucosus externus ( Meissner-Plexus )

Chronische Stress-Antwort Psychosoziale Faktoren DYSREGULATION Genetische Prädisposition Umweltsfaktoren Viszerale Hypersensitivität Einflussfaktoren Geschlecht, Persönlichkeit Lebensereignisse Diät Dysbiose Neuromodulation Mukosale Immunaktivierung St. n. Darminfektion Stuhl- Entleerungstörungen Gehirn Gesteigerte Unruhe DER HIRN- DARM ACHSE 10% 90% Periphere Impulse Dysmotilität Pathophysiologie des RDS Der Darm produziert Hormone, die unsere Stimmung beeinflussen, wie zum Beispiel das Glückshormon Serotonin oder der Stress-Botenstoff Adrenalin Bei 85% der Menschen wirkt sich Stress negativ auf die Verdauung aus Camilleri M et al. NEJM 2012 / Koloski NA et al. Gut 2012

Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus ( UDEM ) Inselspital Bern Gehirn Chronische Stress-Antwort Gesteigerte Unruhe Psychosoziale Faktoren Genetische Prädisposition Umweltsfaktoren DYSREGULATION DER HIRN10% 90% DARM ACHSE Viszerale Hypersensitivität Einflussfaktoren Geschlecht, Persönlichkeit Lebensereignisse Diät Dysbiose Neuromodulation Mukosale Immunaktivierung St. n. Darminfektion Periphere Impulse Dysmotilität StuhlEntleerungstörungen Pathophysiologie des RDS Der Darm produziert Hormone, die unsere Stimmung beeinflussen, wie zum Beispiel das Glückhormon Serotonin oder der Stress-Botenstoff Adrenalin Bei 85% der Menschen wirkt sich Stress negativ auf die Verdauung aus Camilleri M et al. NEJM 2012 / Koloski NA et al. Gut 2012

Differentialdiagnosen Reizdarm DIARRHOE OBSTIPATION SCHMERZ BLÄHUNGEN Infektös Zöliakie CED Mikroskop. Colitis Chron. Pankreatitis Hyperthyreose Malabsorption Kolon- Karzinom Hypothyreose Kolon- Karzinom Funktionelle / strukturelle Stuhlentleerungsstörung CED Ulcus Mesenterial Ischämie Endometriose Ovarial-CA Dünndarm- Stenosen Bakterielle Dünndarmfehlbesiedlung (SIBO) Malabsorption CED = chronisch entzündliche Darmerkrankung

Therapie- Stufenschema des RDS Multidisziplinäre Konzepte - Schmerzzentriert - Vertiefte (Langzeit-) Psychotherapie Pharmakotherapie Psychologische & Verhaltenstherapie Information, Beruhigung Beratung + ERB-Therapie Beschwerden-Tagebuch Diätmodifikation (FODMAP) Schaub N et al. SMF 2012

Klinischer Fall 1: 29 Jährige Hausfrau und Mutter Abdomenultraschall: Cystische Struktur Ovar links. Sonst o.b. Resorptionsparameter: Zinkmangel Hämatologie: bland Zöliakie Serologie: Transglutaminase IgA erhöht (108 U/ml) Obere Panendoskopie: verplumpte Dünndarmzotten (Scallopping)

Klinischer Fall 2: 37 Jährige Sekretärin Hausarzt fühlt sich in Diagnose eines RDS bestätigt. Gabe von Eisen-Tabl. und antidepressive Behandlung, die aber schlecht vertragen wird. Patientin glaubt, an Nahrungsmittel-Unverträglichkeit zu leiden und möchte an Spezialist überwiesen werden. Zuweisung zur weiteren Abklärung Positive Zöliakie-spez. AK im Blut Gastroskopie mit flacher Duodenal-Schleimhaut Diagnose: Zöliakie Behandlung mit gluten-freier Diät rasche Beschwerdefreiheit Oneta CM. ETH ZH. 2015

Zöliakie: Zeitdauer bis Diagnosestellung Anfang 80iger Jahre ( England ): ca. 11 Jahre Gregory C et al. Digestion 1983 Mitte 90iger Jahre ( Irland ): > 6 Jahre Dickey W et al. J Clin Gastroenterol 1996 2007 ( Kanada ): ca. 11 Jahre Cranney A et al. Dig Dis Sci 2007

Klinischer Fall 3: 23 Jähriger KV Angestellter Zöliakie Serologie: Transglutaminase IgA und IgA gesamt: im Normbereich. Abdomenultraschall: unauffällig Resorptionsparameter: Albumin, Kalzium, Vit. B12, Folsäure, Eisen, 25-OH Vit D, Zink, Quick/INR Test o.b. Calprotektin: 35 g / μg (Norm < 50). Hämatologie: bland Laktose H2-Atemtest: subjektiv initial Rumoren und Blähungen, objektiv bland Nach langem Gespräch gibt der Patient zu, seit gut einem Jahr bei der Arbeit überfordert & dadurch gestresst zu sein

Klinischer Fall 4: 58 Jähriger Vertreter Pharma HA schlägt dann aber doch eine Vorsorge-Koloskopie zur Sicherheit vor Nachweis eines subtotal stenosierenden Karzinoms des Dickdarms ( Colon sigmoideum ) Oneta CM. ETH ZH. 2015

Nahrungsmittel- Unveträglichkeiten & Zölikie

Verbessrung Symptom Scores ( % ) Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus ( UDEM ) Inselspital Bern Low FODMAP versus Standard ERB bei RDS % Verbesserung von Symptom Scores für Patienten die 4 Wochen eine FODMAP-arme versus Standard ERB erhielten 100 80 Standard ERB (n = 39) Low-FODMAP (n = 43) p = 0.002 p = 0.023 p = 0.001 p < 0.001 60 40 20 0 Blähungen Abdominalschmerzen Flatulenz Symptome kombiniert Staudacher HM et al. J Hum Nutr Diet 2001

RDS-Symptom- Schweregrad Skala Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus ( UDEM ) Inselspital Bern Interventionsstudie FODMAP arme Diät: RDS SSS E-Monitoring von RDS-Symptome o / m FODMAP-arme ( n = 19 Pat.) Intensität & Häufigkeit Abdominalschmerzen, Intensität Blähungen, Zufriedenheit Stuhlgang, Lebensqualität Score 175 mässig bis schwere Symptome Intervention LFD Zeit ( Wochen ) Pedersen N et al. World J Gastroenterol 2014

VAS ( 0-100 mm ) Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus ( UDEM ) Inselspital Bern Low-FODMAP Diät reduziert RDS-Symptome Cross-Over Studie, 30 IBS-Patienten, 8 gesunde Probanden, 1 Woche Beobachtung, 21 d Intervention LFM, danach 21 d wasch-out Phase, danach 21 d Intervention 2 AD Gesunde Probanden RDS Tage Tage Halmos EP et al. Gastroenterol 2014

VAS ( 0-100 ) Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus ( UDEM ) Inselspital Bern FODMAP Interventionsstudie Abdominale Schmerzen Blähungen Tage Flatulenz Tage Tage Halmos EP et al. Gastroenterol 2014

VAS ( 0-100 ) VAS ( 0-100 ) Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus ( UDEM ) Inselspital Bern FODMAP Interventionsstudie RDS - D RDS - O Halmos EP et al. Gastroenterol 2014

Wasserstoff-Atemtest ( ppm ) Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus ( UDEM ) Inselspital Bern FODMAP Interventionsstudie Zeitpunkt ( nachmittags ) Halmos EP et al. Gastroenterol 2014

Schweregrad der Symptome ( VAS-Skala, mm ) Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus ( UDEM ) Inselspital Bern Symptomkontrolle: Reexposition nach FODMAP Diät Symptomschwere für geringe Dosis Exposition (weisse Boxen) verglichen mit hohe Dosis (schwarze Boxen) Gesamt Schmerz Blähungen Flatulenz Shepherd SJ et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008

RDS-Symptom- Schweregrad Skala Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus ( UDEM ) Inselspital Bern RDS: FODMAP-arme vs Probiotikum vs Standarddiät Intensität & Häufigkeit Abdominalschmerzen, Intensität Blähungen, Zufriedenheit Stuhlgang, Lebensqualität Low-FODMAP-Diät (n = 34) Lactobacillus rhamnosus (n = 37) Normale Dänische Diät (n = 37) 90% Frauen, Durchschnittsalter 37 J Zeit ( Wochen ) Pedersen N et al. World J Gastroenterol 2014

Diät m / o FODMAP Beeinflussung des Mikrobioms 27 RDS-Patienten, 6 gesunde Probanden, cross-over Design typische Australische Diät (23.7 g / d) oder Low-FODMAP (3.05 g / d) für 17-21 d Halmos EP et al. GUT 2015

Low-FODMAP Diät und traditionelle RDS-Diät im Vergleich RDS Symptome RCT, 67 IBS Patienten (Rom III), 1x ERB + Broschüre, Diät 4 Wo 2 Zeitaufwändig 2 Zu stressig 1 Unspezifische NW 1 Zeitaufwändig 1 Zu stressig 1 Diät Gründen Böhn L et al. Gastroenterology 2015

Low-FODMAP Diät und traditionelle RDS-Diät im Vergleich RDS Symptome Traditional IBS Diet Low-FODMAP Diet Böhn L et al. Gastroenterology 2015

RDS Symptom- Schweregrad Skala Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus ( UDEM ) Inselspital Bern Low-FODMAP Diät und traditionelle RDS-Diät im Vergleich RDS Symptome Intensität & Häufigkeit Abdominalschmerzen, Intensität Blähungen, Zufriedenheit Stuhlgang, Lebensqualität Score 175 mässig bis schwere Symptome Tag 0 Tag 14 Tag 29 Böhn L et al. Gastroenterology 2015

Take Home Message Patienten ernst nehmen bessere Prognose für Patienten mit gutem Verhältnis zum Arzt Multifaktoriell bedingte funktionelle Erkrankung ( Owens DM et al. Ann Intern Med 1995 ) Dysregulation Darm-Hirn Achse spielt eine grosse Rolle Anamnese alleine ungenügend für RDS-Diagnose Sinnvoll abklären unnötige invasive Untersuchungen Bei Alarmsymptomen immer weiter abklären Bei motivierten Patienten FODMAP-arme Diät nur unter Anweisungen einer Ernährungsberaterin durchführen FODMAP-arme Diät hilfreich, aber komplex und relativ teuer Behandlungsgrundlage Begleitung und Aufklärung Therapie sollte immer individuell angepasst werden! Shepherd SJ et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014