Ursachen und Prophylaxe des erhöhten Sturzrisikos bei geriatrischen Patienten Dr. med. Wilfried Wüst Chefarzt im Klinikum Neuperlach, München im Zentrum für Akutgeriatrie und Frührehabilitation
Physiologie von Haltung und Bewegung Das posturale System Sicherung der Balance Lokomotisches System Fortbewegungs-Planung Sobotta Sobotta Aus: Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen Elsevier GmbH, Urban & Fischer, München
Voraussetzungen normaler Mobilität Intaktes Sensorisches System Adäquate Motorische Kontrolle Erhaltene Gelenkfunktion Kardiopulmonale Leistungsfähigkeit Kognitive Kontrolle Sensomotor. PNP Sarkopenie Cox-/Gonartrhose Herzinsuffizienz, COPD (beg.) Demenz U.Wedding et al, Medizin des Alterns und des alten Menschen, Huber V.
Die pathologische Kaskade Gangstörung Sturz Hüftfraktur Behinderung Pflegebedürftigkeit
Epidemiologische Daten : Häufigkeit von Gehstörungen: 8-19% aller selbständigen älteren Personen, 40% aller > 80-Jährigen Stürzen: 1 mal / Jahr bei ca. 30% aller > 65 J. > 50% aller Pflegeheim-Bewohner/J. Frakturen: 135.800 hüftnahe Frakturen / Jahr in Deutschland, Behandlungskosten / Fall im ersten Jahr ca. 20.000, Insgesamt Kostenfaktor 2,7 Mrd. / Jahr Wedding et al, Grundwissen Medizin des Alterns und des alten. Menschen, Huber V
Sturzfolgen bei älteren Patienten Frakturen: Bei ca. 5% aller Stürze (Hüfte!) Immobilität mit Komplikationen Psychisches Trauma (Sturzangst) Dauerhafte Pflegebedürftigkeit Chronische Schmerzen Erhöhte 1-Jahres-Mortalität
Lebensqualität nach Hüftfrakturen 61 % der Schenkelhalsfrakturen geschehen zu Hause 100 % werden hospitalisiert 82 % werden nach Entlassung in eine Rehabilitationsklinik überwiesen Ein Jahr nach der Hospitalisation: 65 % leben wieder zu Hause 17 % versterben 18 % brauchen weiter Pflege Schürch et al., J. Bone Miner Res 1996; 12: 1935-1942
Anamnestische Abklärung von Stürzen W.v.Renteln-Kruse Medizin des Alterns und des alten Menschen,Steinkopff -V.
Identifikation von Sturz(-risiko)patienten Rubenstein, 2002, J Am Geriatr Soc
Frids: Fall risc increasing drugs: Sturzrisiko steigt linear mit Zahl der Medikamente! Anxiolytika (Benzodiazepine) Neuroleptika Antihypertensiva Antidepressiva Antiarrhythmika Nitrate/ Vasodilatatoren Digoxin Opioidanalgetika Anticholinerge Medikamente Antihistaminika Antivertiginosa Orale Antidiabetika
Sturz-Risikofaktoren im Alter W.v.Renteln-Kruse Medizin des Alterns und des alten Menschen,Steinkopff -V.
Einzelbeispiele für Ursachen von Stürzen Intrinsisch Extrinsisch Augenerkrankung TIA, Apoplex, PNP Herzrythmusstörung Kreislaufdysregulation Arthrose(-schmerzen) Infekte Exsiccose Medikamente (!) Witterungseinflüsse Falsches Schuhwerk Fußboden/Teppich Badezimmer Treppenhaus Beleuchtung
Sturzrisiko-Assessments (Auswahl)
Geriatrisches Assessment : Timed up & go Durchführung: Aufstehen, 3m gehen, zurück und setzen. <10 sec. Voll mobil 11-19 sec. Ausreichend 20-29 sec. Problematisch >30 sec. Hilfsmittel /eingeschränkt mobil
Mobilitätstest nach TINETTI (1) Tinetti ME, J Am Geriatr Soc. 1986 Feb;34(2):119-26
Mobilitätstest nach TINETTI (2) Tinetti ME, J Am Geriatr Soc. 1986 Feb;34(2):119-26
Sturzrisiko-Assessment-Instrumente
Ganganalyse zur Sturzrisiko-Diagnostik Hausdorff et al., Arch Phys Med Rehabil, 2001
Ursachen für die Entstehung einer Fraktur Neuromuskuläre Funktion Umweltfaktoren Dauer der Risikoexposition Sturzgefahr Art des Sturzes Abwehrreaktion Energieaufnahme Krafteinwirkung Knochendichte Knochengeometrie Knochenoberfläche Knochenmaterialeigenschaften Knochenfestigkeit Frakturrisiko
Osteoporose und Frakturrisiko verminderte Knochenmasse zerstörte Knochenstruktur gesteigerte Brüchigkeit des Knochens
Osteoporose: Epidemiologie Häufigste Knochenerkrankung im höheren Lebensalter 80% (postmenopausale) Frauen 30% aller Frauen entwickeln nach der Menopause eine relevante Osteoporose Prävalenz bei Frauen: 7% mit 55 Jahren, 19% mit 80 Jahren
Aktuelle Osteoporose-Versorgungssituation 6,3 Mio. Betroffene in Deutschland, davon 5,2 Mio. Frauen Neuerkrankungen/Jahr bei > 50-Jährigen: 885.000 (BEST-Studie) Innerhalb von 4 Jahren erleidet jeder 2.Patient eine Fraktur 4,5 MRD jährliche Behandlungskosten 75% der Patienten sind unbehandelt!
Osteoporose: Osteodensitometrie DXA-Messung an LWS, Gesamtfemur und Femurhals (Dual-X-Ray- Absorptionsmetrie) Misst die Flächendichte des Knochenmineralgehaltes (g/cm2) T-Score: Standardabweichung vom Mittelwert der maximalen Knochendichte ( peak bone mass ). Gesunder im Alter von 30 Jahren. Unterhalb eines T-Wertes von -2,5 liegt eine Osteoporose nach WHO-Definition vor. Z-Wert: altersgleiches Referenzkollektiv. Strahlenbelastung: 1-2 µsv.
Therapie: Basistherapie, generelle Osteoporose- und Frakturprophylaxe Muskelkraft/Koordination: o regelmäßige körperliche Aktivität o Vermeiden von Immobilisation o jährliche Sturzanamnese o ggf. adaptierte Hilfsmittel Ernährung/Lebensstil: o ausreichende Kalorienzufuhr o mind. 30 Min/Tag Sonnenlicht o ausreichend Vit-B12/Folsäure Medikamentenüberprüfung
Basistherapie: Vitamin D und Calcium Calcium: Supplementierung nur, wenn 1000 mg/tag mit Nahrung nicht aufgenommen werden. Nicht >1500 mg Calcium/Tag. Vitamin-D: Gabe von 800-2000 IE VitD / Tag (damit wird in den meisten Fällen ein Mangel vermieden bzw. ausgeglichen). o Wirkung einer pauschalen Gabe jedoch nur bei PWH-Bewohnerinnen belegt, Basisbestimmung bzw. gezielte Messwert-gesteuerte Substitution aber nicht sinnvoll.
Aktuelles zum Stellenwert von Vitamin D Metaanalyse von 23 RCT s (n=4.082, 92% weibl.) Unterschiede in Vitamin D-Spiegeln, Vitamin-D-Dosis und -Einnahmedauer, Begleitmedikation... Anstieg der Knochendichte nur im Schenkelhals Signifikante Zunahme der Knochendichte nur bei Vitamin-D-spiegeln < 20 ng/ml Kein genereller Knochendichte-Zuwachs durch Vitamin-D-Gabe Keine Reduktion des Frakturrisikos Keine Empfehlung zur Ergänzung bei 25-hydroxyvitamin-D-Spiegeln > 20 ng/ml in USA Reid IR et al. Effects of Vitamin D supplements on bone mineral density: A systematic review and meta-analysis. Lancet 2013 Oct 11
Ergebnis einer Metaanalyse: Alfacalcidol senkt Sturzrisiko um den Faktor 3,5 stärker als natives Vitamin D 1,00 0,95 0,90 Relatives Risiko für Stürze unter Alfacalcidol und Vitamin D im Vergleich zu Plazebo 0,85 0,80 0,75 0,70 Alfacalcidol natives Vitamin D Schacht E, Richy F. Reduction of Falls in Elderly. The central role of Alfacalcidol in a multi-dimensional paradigm. The Internet Journal ofepidemiology. 2008; 7 (1).
Alfacalcidol: Benefit bei Männern mit Osteoporose Veränderung Veränderung Knochendichte der Knochendichte in % in % Stürze 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0-0,5-1 LWS Hüfte 40 35 30 25 20 15 10 5-1,5 Alfacalcidol Vitamin D 0 Alfacalcidol Vitamin D Ringe et al. Alfacalcidol in men with osteoporosis: a prospective, observational, 2-year trial on 214 patients. Rheumatol Int. 2013;33(3): 637-643. doi: 10.1007/s00296-012-2429-x. Epub 2012 Apr 8.
Kraft- und Balancetraining im Alter für alle, die wollen und können
Trainingseffekte - bis ins hohe Alter Trainierbarkeit bis ins achte Lebensjahrzehnt ( Hollmann) Zuwachs von Muskelmasse und Muskelkraft auch bei 90-Jährigen (Fiatarone)
Trainingseffekte im Alter - nachhaltig Hauer et al. JAGS 2001
Effektive Sturzprävention mit Tai Chi Wolf et al., I Am Geriatr Soc. 1996
Interventionen zur Sturzprävention (1) Altersabhängige Balancedefizite und verminderte Muskelkraft sind die zwei bedeutsamsten und therapeutisch beeinflussbaren Sturz-Risikofaktoren Geeignet sind vor allem Übungsprogramme mit multiplen Komponenten wie z.b. o Otago Exercise Programme (OEP) o FaME (Falls Management Exercise programme) o LiFE (Lifestyle integrated Functional Exercise) 2-3 x /Woche, mindestens 50 Stunden, 3 Monate profound.eu.com
Interventionen zur Sturzprävention (2) Visusreduktion ist ein unabhängiger Risikofaktor für Stürze älterer Menschen; Ursachen sind z.b. o Cataract o Maculadegeneration o Glaukom o Gefäßerkrankungen Jährliche Visuskontrollen! Signifikante Sturzreduktion bei Austausch multifokaler Brillen gegen Einfach-Gläser bei Patienten mit regelmäßigen Aktivitäten außer Haus profound.eu.com
Interventionen zur Sturzprävention (3) Umgebungsfaktoren / häusliche Sicherheit: (z.b. Ergonomische Höhe der Einrichtung, Handläufe, stabile Möbel, Beleuchtung ) Assessment und Modifikation allein sind nicht effektiv, nur in Verbindung mit Training Sicheres Schuhwerk (keine High Heels > 4,5cm ) Hüftprotektoren reduzieren das Frakturrisiko nur bei Pflegeheim-Bewohnern mit hohem Sturzrisiko effektiv profound.eu.com
Sturzprävention als Zukunftsaufgabe: Die rechtzeitige Einleitung der geriatrischen Rehabilitation bei Patienten mit Gebrechlichkeits-Syndrom gehört dabei zu den Kernaufgaben des Gesundheitssystems. Dazu ist es erforderlich, diese Patienten im ambulanten Bereich zu identifizieren und geriatrische Rehabilitationen rechtzeitig vor dem Frakturereignis zu veranlassen. M Runge: Der Sturz als Zeichen des Gebrechlichkeits-Syndroms, GeriatrieJournal 6/2008
Zusammenfassung Stürze im Alter Stürze bei geriatrischen Patienten sind häufig. Stürze sind oft multifaktoriell (u.a. Medikamente!). Stürze haben erhebliche medizinische und sozioökonomische Relevanz. Entscheidend ist das Erkennen des Sturz-Risikos. Therapieansatz ist die gezielte Sturz- Prävention. Training von Kraft und Balance reduziert das Sturzrisiko. Hüftprotektoren können vor Frakturen schützen.
1. Welche Risikofaktoren/Ursachen können zu Stürzen führen?
2. Welche Komplikationen sind nach Stürzen älterer Menschen zu befürchten?
3. Wie kann man Mobilitätseinschränkungen/Sturzrisiko beurteilen?
4. Können Medikamente Stürze begünstigen und wenn ja, welche?
5. Kann man mit Übungs- und Trainingsprogrammen das Sturzrisiko reduzieren?