Vorhofflimmer-Ablation: Für wen eine Alternative? Uta C. Hoppe Klinik III für Innere Medizin Universität zu Köln
Vorhofflimmern Häufigste anhaltende Rhythmusstörung Inzidenz: alle Erwachsenen 2.2 % über 80 Jahre > 8 % Morbidität und Mortalität entscheidend durch Thrombembolien bedingt Strukturelle Herzerkrankung: Kardiale Dekompensation bei Tachyarrhythmie möglich
Vorhofflimmern Prävalenz in Abhängigkeit von Alter & Geschlecht Prävalenz (%) 12 10 8 6 4 2 0 0.1 0.2 0.4 0.9 1.0 1.7 1.7 <55 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 Alter (Jahre) Frauen 530 310 566 896 1498 1572 1291 1132 Männer 1259 634 934 1426 190 1886 1374 759 3.0 3.4 5.0 5.0 7.3 7.2 10.3 9.1 11.1 Go et al. JAMA 2001;285:2370-2375.
Vorhofflimmern 4 therapeutische Aspekte - Behandlung der Grunderkrankung (KHK, Hypertonie, Hyperthyreose, Herzinsuffizienz, Vitien,...) - Thrombembolie-Prophylaxe (Marcumar, Heparin, Aspirin, Clopidogrel, Dabigatran, Rivaroxaban,...) - Frequenzkontrolle - Korrektur der Rhythmusstörung
AFFIRM - Studie n=4060; > 65 Jahre; 71% RR, 38% KHK, 65% LA-Dilatation 30 Sterblichkeit (%) 25 20 15 10 5 p=0.08 Rhythmuskontrolle Frequenzkontrolle 0 0 1 2 3 4 5 Jahre Wyse et al. NEJM 2002;347:1825
Vorhofflimmern - Asymptomatisch Frequenzkontrolle, Thrombembolie-Prophylaxe
Vorhofflimmern: Mechanismen SVC LSPV RSPV LIPV RIPV IVC Trigger Substrat
Vorhofflimmern: Klassifikation Camm et al., ESC Guideline Eur Heart J 2010;31:2369
Symptomatisches Vorhofflimmern Korrektur des Rhythmus - Kardioversion (elektrisch, medikamentös)
Symptomatisches Vorhofflimmern Pill-in-the-pocket - 268 Patienten mit milder oder keiner Herzerkrankung - 94% erfolgreiche Therapien mit Flecainid 200-300 mg oder Propafenon 450-600 mg p.o - Keine schwerwiegenden Komplikationen - Signifikante Reduktion der Vorstellungen in der Notaufnahme Option Episoden 1x pro Jahr bis 1x pro Monat Alboni et al NEJM 2004;351:2384
Medikamentöse Rezidivprophylaxe CTAF - Studie Patienten ohne Rezidiv (%) 100 80 60 40 20 0 Sotalol (n=101) Propafenon (n=101) 100 0 200 300 400 500 600 Tage Follow-up Amiodaron (n=201) Roy et al. NEJM 2000;342:913
Dronedaron: Rezidiv von Vorhofflimmern EURIDIS / ADONIS DIONYSOS Kumulative Inzidenz 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Placebo RRR 25 % Dronedaron p<0,001 0 60 120 180 240 300 360 % 36,5% Rezidiv VHF 24,3% Zeit (Tage) Dronedaron Amiodaron Singh et al. N Engl J Med 2007;357:987
ATHENA - Studie kardiovaskuläre Hospitalisierung oder Tod 50 Kumulative Inzidenz (%) 40 30 20 10 Placebo p<0,001 Dronedaron 24% Reduktion des relativen Risikos 0 0 6 12 18 24 30 Monate Placebo 2.327 1.858 1.625 1.072 385 3 DR 400mg 2x tgl. 2.301 1.963 1.776 1.177 403 2 Hohnloser et al. N Engl J Med 2009;360:668
Symptomatisches Vorhofflimmern Korrektur des Rhythmus - Kardioversion (elektrisch, medikamentös) - Pill-in-the-pocket bei Episoden 1x pro Jahr bis 1x pro Monat - Dauertherapie mit Antiarrhythmika (Flecainid, Propafenon, Dronedaron, Amiodaron,..) - Interventionelle Therapie Katheterablation
Ablation bei Vorhofflimmern Zwei Therapie-Ziele: 1. Trigger beseitigen 2. Modifikation der Reentry-Eigenschaften des atrialen Myokards substrate modification
Ablation bei Vorhofflimmern: Erfolg nach 1 Ablation nach multiplen Ablation 77 % Erfolg 17 % 2 Ablationen Calkins et al., Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009;349:361
Vorhofflimmern: Antiarrhythmika vs. Ablation STOP-AF trial n = 245 Patienten, paroxysmales Vorhofflimmern Antiarrhythmikum versagt, 2 AFli-Episoden in 2 Monaten keine wesentliche strukturelle Herzerkrankung multizenter, randomisiert Cryo-PV-Ablation vs. Antiarrhythmika (kein Amiodaron) akuter Erfolg (Isolation von 3 PVs): 98,2 % (160/163) der Cryoablation-Patienten Kein Vorhofflimmern nach 12 Monaten: 69,9 % nach Ablation vs. 7,3 % unter Antiarrhythmika Packer et al. ACC 2010
Vorhofflimmern: Antiarrhythmika vs. Ablation n = 70 Patienten multizenter, randomisiert monatlich symptomatisches Vorhofflimmern (3 Mo.), bisher keine Antiarrhythmika Endpunkte: 1Jahr Rezidivrate, Hospitalisationen Lebensqualität PV-Ablation Antiarrhythmika Wazni et al. JAMA 2005;293:2634
Vorhofflimmern: Antiarrhythmika vs. Ablation Hospitalisationsrate % 54 % 50 Antiarrhythmika: 40 30 77 % Flecainid 23 % Sotalol 20 10 9 % Antiarrhyth. PV-Ablation Wazni et al. JAMA 2005;293:2634
Vorhofflimmern: Antiarrhythmika vs. Ablation Kaplan-Meier Curve of Survival Free From Atrial Fibrillation Überleben ohne Vorhofflimmern 1.0 0.8 0.6 0.4 p<0.001 PVI Gruppe Antiarrhythmika 0.2 0 0 100 200 300 Tage Follow-up Wazni et al. JAMA 2005;293:2634
Randomisierte Studien Ablation vs. Antiarrhythmika Paroxysmales Vorhofflimmern
Ablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern: 5-Jahres-Erfolg n=161, paroxysmales Afli, normale LV-Funktion nach 1 Ablation nach letzter Ablation AFli-Rezidiv-Freiheit AFli-Rezidiv-Freiheit Zeit nach Ablation Zeit nach Ablation Sinusrhythmus: 46,6 % Sinusrhythmus: 79,7 % 41 % 2 Ablationen Ouyang et al. Circulation 2010;122:2368
Ablation bei Vorhofflimmern Komplikationen TIA 0.2 % Schlaganfall 0.3 % PV-Stenosen <5 % abh. von Methode Tamponade 0.8 % Atrio-ösophageale Fistel <1 % AV-Fistel 0.4 % Phrenikusläsion meist transient Tod 0.7 % Camm et al., ESC Guideline Eur Heart J 2010;31:2369
Vorhofflimmern: therapeutisches Vorgehen Keine strukturelle Herzerkrankung Paroxysmales AFli Persistierendes AFli Dronedaron Flecainid Propafenon Ablation Amiodaron Camm et al., ESC Guideline Eur Heart J 2010;31:2369
CABANA Pilotstudie n = 60 Patienten, paroxysmales Vorhofflimmern 80% Hypertonie, 18% Diabetes, 35% KHK, 36% Herzinsuff. ~ 50% LA-Dilatation > 50 mm 30% Versagen von Antiarrhythmika multizenter, randomisiert Afli-Ablation vs. Antiarrhythmika Kein symptomatisches Vorhofflimmern nach 12 Monaten: 65 % nach Ablation vs. 41 % unter Antiarrhythmika AFli-Rezidiv, Vorhofflattern, atriale Tachykardie 66% nach Ablation vs. 72 % unter Antiarrhythmika n.s. Packer et al. ACC 2010
Vorhofflimmern: therapeutisches Vorgehen Keine strukturelle Herzerkrankung Relevante strukturelle Herzerkrankung Paroxysmales AFli Persistierendes AFli Hypertonie mit LV- Hypert. KHK CHF NYHA II NYHA III/IV Dronedaron Flecainid Propafenon Dronedaron Dronedaron (Sotalol) Dronedaron Ablation Amiodaron Ablation Amiodaron Camm et al., ESC Guideline Eur Heart J 2010;31:2369
ich möchte Marcumar absetzen. Indikation für eine Ablation?
Ablation von Vorhofflimmern: asyptomatische Rezidive 6 Monate nach Ablation % 80 68 % % 80 7-Tage-Holter 60 60 50 % 40 32 % 40 20 20 18.5 % 18.5 % 13 % asympt. subjektiv AF nur SR asympt. AF sympt. AF sympt./ asympt. AF Hindricks et al. Circulation 2005;112:307
Bi-/unipolare Ablation unipolare RF-Abgabe PV-Ostien PVAC Atriales Septum MASC bipolare RF-Abgabe Linker Isthmus, LA-Wand MAAC bi-/unipolare RF-Abgabe (4:1, 2:1, 1:1)
Vergleich der Läsionen Länge der Läsionen 4mm Tip Katheter Ø: 7-10 mm; Tiefe: 7-8 mm PVAC Länge: 70-80 mm Breite: 2-3 mm Tiefe: 2-8 mm (je nach Energiemodus) Aufsicht Querschnitt
Vorhofflimmern: LA-Angiographie
Vorhofflimmern: LA-Angiographie
Vorhofflimmern: PVAC - Ablation
Vorhofflimmern: PVAC - Ablation Autor AF-Typ Ergebnis Follow- Up (Methode) DL-Zeit (min) Studiengröße Komplikationen Prozedurzeit (min) Bulava PACE 2010 Deneke Hospital Chronicles 2010 Beukema Europace 2010 Wieczorek JCE 2009 Fredersdorf JCE 2009 Scharf JACC 2009 Mulder/ Boersma Heart Rhythm Session 2009 Dang Europace 2008 102 PAF 77% 152 102 106 PAF 46 CAF 90 PAF 12 CAF 65% 47% 60.8% 83% SR mit AADs 88 PAF 79% 21 PAF CAF 50 CAF 66 CAF 86% 80% 66% 39 CAF 83% 6 Monate 7d Holter 6 Monate 7d Holter 12 Monate 7d Holter 12 Monate 7d Holter 6 Monate 3d Holter 6 Monate 20 Monate 7d Holter 69% 12 Monate 7d Holter 6 Monate 7d Holter 16 ± 5 0 107 ± 31 20 ± 8 0 100 ± 26 32 ± 11 0 139 ± 38 21 ± 13 0 125 ± 28 32 ± 10 0 121 ± 19 55 ± 35 3 155 ± 40 30 ± 25 0 116 ± 36 48 ± 12 1 150 ± 35
Vorhofflimmern: PVAC - Ablation Autor AF-Typ Ergebnis Follow- Up (Methode) DL-Zeit (min) Studiengröße Komplikationen Prozedurzeit (min) Bulava PACE 2010 Deneke Hospital Chronicles 2010 Beukema Europace 2010 Wieczorek JCE 2009 Fredersdorf JCE 2009 Scharf JACC 2009 Mulder/ Boersma Heart Rhythm Session 2009 Dang Europace 2008 102 PAF 77% 152 102 106 PAF 46 CAF 90 PAF 12 CAF 65% 47% 60.8% 83% SR mit AADs 88 PAF 79% 21 PAF CAF 50 CAF 66 CAF 86% 80% 66% 39 CAF 83% 6 Monate 7d Holter 6 Monate 7d Holter 12 Monate 7d Holter 12 Monate 7d Holter 6 Monate 3d Holter 6 Monate 20 Monate 7d Holter 69% 12 Monate 7d Holter 6 Monate 7d Holter 16 ± 5 0 107 ± 31 20 ± 8 0 100 ± 26 32 ± 11 0 139 ± 38 21 ± 13 0 125 ± 28 32 ± 10 0 121 ± 19 55 ± 35 3 155 ± 40 30 ± 25 0 116 ± 36 48 ± 12 1 150 ± 35
Vorhofflimmern Ablation als sinnvolle Therapie-Option bei: - Symptom. paroxys. AFli nach Versagen von 1 Antiarrhyth. IIa A - Symptom. persistiernendes AFli Antiarrhythmika-refraktär IIa B - AFli symptomatisch trotz Amiodaron bei Herzinsuffizienz IIb B - Symptom. paroxys. AFli als primäre Therapie IIb B Keine Indikation für Ablation: - Asymptomatisches AFli Frequenzkontrolle - Wunsch Marcumar abzusetzen Camm et al., ESC Guideline Eur Heart J 2010;31:2369
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Uta C. Hoppe Klinik III für Innere Medizin, Universität zu Köln Uta.Hoppe@uni-koeln.de Tel.: 0221-478 32396 Fax: 0221-478 32397