Medizinische Klinik und Poliklinik I Klinikum der Universität München Campus Grosshadern Kardiologische Notfälle: Schmalkomplextachykardie Reza Wakili Update Kardiologie 2013 Klinikum der Universität München, Campus Innenstadt Medizinische Klinik und Poliklinik I 13. November 2013
Klassischer Patient(-in): Alter: 25-60 Jahre Erstmanifestation einer Herzrhythmusstörung Typische Symptome: Herzrasen, Palpitationen (pötzlich aufgetreten) -Pochen in den Hals -leichtes Beklemmungsgefühl in der Brust Gefühl nicht richtig durchatmen zu können ) - Schwindel, Benommensein, selten Synkope -Angst! 2
Vorgehen: 1.) Kurze Anamnese 2.) Problembezogene Untersuchung 3.) EKG 4.) Weiteres Procedere festlegen 3
Vorgehen: 1.) Kurze Anamnese Wann begonnen? Wie lang anhaltend? Welche Symptome (Schwindel, Brustschmerzen, Synkope)? Relevante kardiale Vorerkrankungen (KHK, Rhythmusstörung, Herzschwäche)? 2.) Problembezogene Untersuchung 3.) EKG 4.) Weiteres Procedere festlegen 4
Vorgehen: 1.) Kurze Anamnese 2.) Problembezogene Untersuchung Puls (zentral und peripher), Blutdruck (hämodynamische Relevanz der Tachykardie!) Auskultation (Herz und Lunge) 3.) EKG 4.) Weiteres Procedere festlegen 5
Vorgehen: 1.) Kurze Anamnese 2.) Problembezogene Untersuchung 3.) EKG Wenn möglich direkt ein 12 Kanal EKG schreiben, um die Rhythmusstörung einmal zu dokumentieren (Monitorüberwachung nicht ausreichend) 1x 12-Kanal in 50mm/s und einen langen Rhythmusstreifen mit 25 oder 12.5 mm/s 6 -> Verdachtsdiagnose 4.) Weiteres Procedere festlegen
4.) ENTSCHEIDUNG: weiteres Procedere Wichtige Faktoren von denen das Handeln abhängt: -Örtlichkeit (Praxis, MVZ, beim Patienten zuhause, Klinikambulanz oder Notaufnahme, etc.) -Ausstattung: Monitor, Sauerstoff, Defibrillator etc., wenn möglich Zugang legen! -Situation des Patienten: Hämodynamische Stabilität, Ausprägung der Beschwerdesymptomatik und spezifische Vorgschichte des Patienten -Individuelle Erfahrung des Kollegen mit Rhtyhmusstörungen -> Notarzt, Vorstellung Notaufnahme, erstmal weitere diagnostische oder therapeutische Intervention vor Ort, oder 7elektive Vorstellung in Klinik
Beispiel: Patient männlich, 59 Jahre, seit ca. 5 Jahren rez. Palpitationen (sonst keine Symptome), aktuell Blutdruck stabil (110/70 mmhg, keine Dekompensationszeichen, kardiale Anamnese sonst leer) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 8
Vorgehen: A.) Notarzt / Rettungswagen B.) Patient in die Notaufnahme schicken (in Begleitung der Angehörigen) C.) Digoxin i.v. geben D.) Adenosin i.v. geben E.) Ajmalin i.v. geben F.) erstmal abwarten und elektiver Termin in der Rhythmusambulanz bzw. stationär für eine EPU 9
Vorgehen: A.) Notarzt / Rettungswagen B.) Patient in die Notaufnahme schicken (in Begleitung der Angehörigen) C.) Digoxin i.v. geben D.) Adenosin i.v. geben E.) Ajmalin i.v. geben F.) erstmal abwarten und nach möglicher spontaner Termination elektiver Termin in der Rhythmusambulanz bzw. stationär für eine EPU 10
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX Typische AVNRT -> Behandlung erfolgte mittels slow-pathway-ablation 11
Beispiel 3: Beispiel: Patient männlich, 72 Jahre, (Puls arrhythmisch~ 150/min, RR 100/70 mmhg, aktuell leichter Schwindel mit Beklemmungsgefühl, bek. Hypertonus, Pumpfunktion bek. leicht eingeschränkt mit EF ~48%)
Vorgehen: A.) Notarzt / Rettungswagen B.) Patient in die Notaufnahme schicken (in Begleitung der Angehörigen) C.) Heparin und Digoxin i.v. geben D.) Adenosin i.v. geben E.) Heparin und Ajmalin i.v. geben F.) erstmal abwarten und elektiver Termin in der Rhythmusambulanz bzw. stationär für eine EPU 13
Vorgehen: A.) Notarzt / Rettungswagen B.) Patient in die Notaufnahme schicken (in Begleitung der Angehörigen) C.) Heparin und Digoxin i.v. geben D.) Adenosin i.v. geben E.) Heparin und Ajmalin i.v. geben F.) erstmal abwarten und elektiver Termin in der Rhythmusambulanz bzw. stationär für eine EPU 14
Therapeutische und diagnostische Möglichkeiten bei SVT: Tachykardes Vorhofflimmern Tachykardes Vorhofflattern EKG Dokumentation, Betablocker + Mg 2+ möglich Frequenzkontrolle (Digoxin / Betablocker, Digoxin/Verapami) Antikoagulation (Heparin, NMH, NOAKs) AV-nodale Reentry-Tachykardie AV-Reentry Tachykardie (bei WPW) EKG Dokumentation, Betablocker + Mg 2+ möglich Adenosin i.v. (Dosis > 12mg i.v., nachspülen) falls Möglichkeiten gegeben -> Tachykardie muss in diesem Fall terminieren (diagnostisch und therapeutisch) Fokal atriale Tachykardie EKG Dokumentation, Betablocker + Mg 2+ möglich Adenosin: abnorme p-wellen laufen durch, Tachy kann aber auch terminieren (jedoch nicht einem p ) -Vasalva-Manöver sind möglich -Ajmalin i.v. je nach Begebenheit möglich, nur therapeutisch (Termination der Tachykardie), keine diagnostische Bedeutung (CAVE: Blutdruckabfall möglich) -Im Notfall (hämodynamische Instabilität) auch DC-Kardioversion möglich
Wie geht es dann weiter nach der akuten Situation: Möglichkeiten: -Notaufnahme in einem großen kardiologischen Zentrum unmittelbare Therapie und Einleitung der weiteren Abklärung Voranmeldung auch via Rhythmushotline 089-7095-3102 möglich Rhythmologe als Ansprechpartner auch für akute Fragestellungen (EKG Befundung via Fax) -Spezialambulanz für Herzrhythmustörung für ambulante Beratung und/oder weitere Abklärung Anmeldung elektiver Termin Rhythmusambulanz 089-5160-2305 (Innenstadt), Tel. 089-7095-6034 (Großhadern) bei spezifische Fragestellung auch über Rhythmushotline 089-7095-3102 möglich -Stationäre Aufnahme zur invasiven Abklärung mittels EPU in Ablationsbereitschaft (wichtig EKG Dokumentation der Tachykardie!) Anmeldung elektiver stationärer Termin über Rhythmushotline 089-7095-3102
Zusammenfassung: Supraventrikuläre Tachykardie 1.) Aktuelle Situation beurteilen mit kurzer Anamnese und v.a. Fokus auf die aktuelle hämodynamische Situation 2.) kurze Untersuchung + Diagnostik (wichtig 12-Kanal EKG!) 3.) Verdachtsdiagnose -> In Zusammenschau der Befunde weiteres Procedere festlegen für die akute Situation mit ggf. direkten therapeutischen Maßnahmen (Bei akuter Gefahr DC-Kardioversion immer möglich) 4.) In der Zukunft (nach der Akutsituation) ggf. den Weg für eine weitere Abklärung im Verlauf bahnen
Rhythmologische Arzt-Hotline: 089-7095-3102 Kardiologische Ambulanz Rhythmologisches Klinikum Innenstadt Sekretariat Großhadern: Frau Waldmann Frau Bettina Müller Frau Tatar Tel.: 089-7095-6034 Tel.: 089-5160-2305 Fax.: 089-7095-8797 Homepage: http://www.klinikum.uni-muenchen.de/medizinische- Klinik-und-Poliklinik-I/de/index.html
DANKE!
Beispiel: Patient männlich, 72 Jahre, (100/65 mmhg, Schwindel, bek. KHK mit multiplen Interventionen an allen 3 Koronargefäßen, Pumpfunktion eingeschränkt mit EF ~40%) 20