Mo 24.11.2008 KHK Pathophysiologie, Risikofaktoren Di 25.11.2008 8:15-9:00 KHK - Diagnostik & Therapie der AP (med / PCI) Di 25.11.2008 9:15-10:00 KHK - Therapie der Angina pectoris (medikamentös, PCI) Do 27.11.2008 Herzinfarkt Fr 28.11.2008 Herzinfarkt II, Komplikationen Westfälische Wilhelms- Diagnostik der KHK Mo 01.12.2008 Di 02.12.2008 Mi 03.12.2008 Do 04.12.2008 Endokarditis, Myokarditis Herzinsuffizienz als Syndrom Kardiomyopathien 1: DCM, RCM Kardiomyopathien 2: ARVC, HCM Universität Münster UKMMEDC Fr 05.12.2008 Mo 08.12.2008 Di 09.12.2008 Kardiomyopathien 3: LQTS, Brugada, etc medikamentöre Therapie der Kardiomyopathien / CHF (incl SCD) Defibrillator-Therapie Prof. Dr. med. Paulus Medizinische Klinik und Poliklinik C Universitätsklinikum Münster Kompetenznetz Vorhofflimmern IZKF Münster www.arrhythmien.de kirchhp@uni-muenster.de MEDC Mi 10.12.2008 Do 11.12.2008 Fr 12.12.2008 Mo 15.12.2008 Di 16.12.2008 Mi 17.12.2008 Do 18.12.2008 Fr 19.12.2008 Mo 05.01.2009 Di 06.01.2009 Mi 07.01.2009 Do 08.01.2009 Aortenklappenfehler Mitralklappenfehler angeborene Herzfehler in der Erwachsenenkardiologie SVT (WPW, AVNRT, Vorhofflattern) Bradykardien (incl. AV-Block) Schrittmachertherapie CRT, CCM, (HTx) Vorhofflimmern Vorhofflimmern II Milberg Fr 09.01.2009 Wiederholung Anamnese Ischämie-Nachweis Definition der Angina pectoris 3 Kriterien typische Schmerzcharakteristik? Auftreten bei Belastung? sofortige Besserung auf Nitrate oder in Ruhe? 0-1 wahr: nicht-kardialer Thoraxsschmerz 2 wahr: atypische Angina pectoris 3 wahr: typische Angina pectoris Schweregrad von Angina pectoris: Canadian Cardiovascular Society Score CCS I : KHK ohne Angina pectoris (AP) CCS II : AP bei schwerer Belastung CCS III : AP bei leichter Belastung CCS IV: Ruheangina (CCS 0 : asymptomatische KHK) Gibbons RJ, et al. Circulation.99: 2829-2848 (1999) first suggested in Diamond GA. JACC. 1:574 (letter, 1983) 1
Risikofaktoren für KHK Hyperlipoproteinämie LDL-Cholesterin Lp(a) nicht modifizierbar Nikotinabusus Bedeutung von Risikofaktoren arterielle Hypertonie Diabetes mellitus genetische Faktoren Familienanamnese! SCORE chart der ESC, www.escardio.org Anamnese & EKG: 5 Kriterien der KHK Ein Punkt jeweils für: - männliches Geschlecht - typische Angina pectoris - EKG-Zeichen eines Infarkts - Diabetes mellitus - Insulintherapie Gibbons RJ, et al. Circulation.99: 2829-2848 (1999) EKG normal? Schenkelblock Q-Zacken alter Herzinfarkt Hypertrophiezeichen? modifizierter Sokolow-Lyon-Index ST-Strecken-Veränderungen? Senkungen (Digitalis!) Hebungen (Herzinfarkt!) Normvariante/septaler Infarkt Hypertonie/ Aortenstenose/HCM Ruhe-Ischämie, alter Infarkt 2
EKG bei Angina pectoris 50% ohne Veränderungen bessere Prognose unspezifische ST-T-Veränderungen aber: Vorkommen bei 8% d. Bevölkerung Zeichen eines abgelaufenen Infarkts Infarktanamnese? Kannel WB, et al. Am Heart J.113: 370-376 (1987) Laboruntersuchungen Risikofaktor-Abschätzung Gesamtcholesterin, LDL, HDL, Triglyceride kleines Blutbild (BSG, CRP) Blutzucker, bei Diabetikern HBA 1C Lipoprotein (a) einmalig bei instabiler Angina pectoris Troponin-T / Troponin-I, CK, CK-MB vor Koronarangiographie oder Cardio-CT TSH, Gerinnung, Kreatinin, Elektrolyte weitere Parameter entsprechend der individuellen Differentialdiagnostik -MSZ - Stress-Echokardiographie - Adenosin-MRT Angina pectoris = myokardiale Ischämie Beschwerden als Folge von Ischämie Missverhältnis von Sauerstoffbedarf des Myokards und -angebot bei Belastung in Ruhe CBF Koronarreserve 50% A.P. bei Belastung A.P. in Ruhe Stenosegrad % Prinzip des Belastungs-Tests Erhöhung der Herzarbeit & des O 2 -Bedarfs Inotropie und Chronotropie körperliche Belastung Belastungs-EKG, MSZ Katecholamine (Dobutamin) Stress-Echo, Stress-MRT Adenosin (steal, Chronotropie) Adenosin-MRT, Adenosin-MSZ 3
Messungen beim Test (Belastungs-EKG) Szintigraphie (MRT) MRT Echokardiographie Death or non-fatal Myocardial Infarctoin (%) Prognostische Bedeutung des Ischämienachweises Iskander S, Iskandrian AE. J Am Coll Cardiol.32: 57-62 (1998) Belastungs-Test: Indikation (I) Klasse I (genereller Konsensus) Patienten mit mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit (20-80%) für das Vorliegen einer KHK einschließlich Patienten mit RSB <1 mm ST Senkung im Klasse IIa (eher ja) Patienten mit V.a. vasospastische Angina Belastungs-Test: Indikation (II) Klasse IIb (eher nein) Patienten mit Digitalis-bedingten Repolarisationsstörungen im Patienten mit Zeichen einer ausgeprägten LV- Hypertrophie im Klasse III (nein) Präexitationssysndrom mit Veränderungen im ventrikuläre Schrittmacherstimulation ST-Senkungen >1 mm im kompletter Linksschenkelblock hochgradige Aortenklappenstenose Abbruch-Kritierien Belastungs-EKG horizontale oder deszendierende ST- Strecken-Senkungen > 0,1 mv 60-80 ms nach Ende des QRS-Komplexes Angina pectoris starke Dyspnoe fehlender Blutdruckanstieg unter Belastung Erreichen der Ziel-Herzfrequenz 220 - Lebensalter Wenn das Belastungs-EKG nicht diagnostisch ist: Stress-Echo oder MSZ 4
KHK nicht wahrscheinlich KHK nicht wahrscheinlich KHK nicht wahrscheinlich (Kalk) (Kalk) (Kalk) in Interventionsbereitschaft in Interventionsbereitschaft in Interventionsbereitschaft Projektion im Thorax (AP) Projektion im Thorax (RAO) 5