Das interrai-mds-system John N. Morris, Ph.D. Hebrew Rehabilitation Center for the Aged, Boston Juni 2003 1
Die interrai - Familie RAI-NH RAI-HC RAI-AL RAI-PAC RAI-AC RAI-MH RAI-PC Pflegeheime Spitex Begleitetes Wohnen Postakut Pflege Akutpflege (Spital) Psychiatrische Pflege Palliativpflege 2
Basis der interrai - Instrumente Eine gemeinsame Grundstruktur der Pflegeplanung Die zentralen Punkte sind gleich Sie lassen sich untereinander und auch zeitlich verbinden Sie sind der Beginn einer gemeinsamen Fachsprache für den Langzeitbereich 3
Einsatz des MDS-NH in den USA Hauptzweck des MDS: Pflegeplanung alle Pflegeheime müssen das MDS ausfüllen beim Eintritt jährlich einmal vierteljährlich als Zwischenbeurteilung bei einer signifikanten Statusveränderung erfasst werden auf diese Weise 1.5 Millionen Bewohner/-innen in 17 000 Pflegeheimen 4
Ziele der MDS - Evaluation Dokumentation der RAI-Durchführung in den USA Beurteilung der Auswirkungen des RAI auf: die Sorgfalt der Datenerhebung Indikatoren für Prozess-Qualität Prävalenz & Inzidenz klinischer Zustände Geschwindigkeit des Funktionsverlustes von Bewohner/innen Mortalitäts- und Hospitalisationsrate Ermittlung politischer Implikationen 5
Auswirkung des RAI auf Bedarfseinschätzung und Pflegeplanung die Bedarfsermittlung wurde umfassender die Genauigkeit der Daten nahm zu das Assessment wurde aus Sicht der Mitarbeitenden besser das Personal, die Bewohner/-innen selber und deren Angehörigen waren eher bereit, an der Pflegeplanung mitzuwirken 6
Wurde in den USA die Pflege wirklich verbessert durch das RAI? 60% mehr Standards wurden entwickelt freiheitsbeschränkende Massnahmen wurden um 40% gesenkt, vornehmlich bei Bewohner/- innen ohne kognitive Beeinträchtigung markante Reduktion von Dauerkathetern Prophylaxe gegen Hautschäden nahm deutlich zu mehr Bewohner/-innen nahmen an angebotenen Aktivitäten teil. 7
Welche Auswirkungen hatte RAI auf die Pflege-Ergebnisse? Funktionsverlust in den ADL, Inkontinenz, kognitive Beeinträchtigung und psychosoziale Probleme nahmen signifikant ab Prävalenz von Dekubitus, Dehydratation und Unterernährung wurden seltener Die Hospitalisationsrate wurde um 20% gesenkt - ohne dass die Mortalitätsrate sich veränderte 8
Wesentliche Eigenschaften von Qualität Qualität kann ausgedrückt werden in klinischen Parametern, z.b.: Prävention der Zustandsverschlechterung Wiedererlangen eines guten Gesundheitszustandes Qualität ist multidimensional, z.b.: Funktionsfähigkeit, Gesundheit, Beziehungen usw. Es ist schwierig, gleichzeitig in mehreren Bereichen hervorragende Ergebnisse zu erzielen 9
Anforderungen an Qualitätsindikatoren (QI) Ein Qualitätsindikator erfasst die Schlüsselbereiche von Qualität arbeitet mit klinisch validen Begriffen bezieht sich auf Bereiche, die in der Praxis durch entsprechende Massnahmen auch wirklich beeinflusst werden können 10
Beispiele zu QI-Typen Prävalenz Bewohner/-innen mit freiheitsbeschänkenden Massnahmen Bewohner/-innen mit täglichen Schmerzen Inzidenz Stürze Harnwegsinfekte Statusveränderungen Ausmass des Funktionsverlustes Stimmungsverbesserungen, Abnahme von Depressionszeichen 11
Wie kann man die QIs verwenden Wahl eines Pflegeheims auf Grund der öffentlichen Verfügbarkeit der Ergebnisse Entwicklung von Standards, die sowohl den Kunden als auch den Aufsichtsorganen eine gewisse Qualitätsgarantie geben. Benchmarking unterstützt das Überwachen von Programmen und regt zu Leistungsverbesserungen an Differenzen zwischen geforderter und erreichter Qualität können kontrolliert und gezielt beseitigt werden 12
Reliabilität (Zuverlässigkeit) der MDS-Daten Zentrale Frage: Kann man den erhobenen Daten überhaupt trauen? in aller Kürze: JA!! etwas genauer: Es gibt wohl Unterschiede, aber die Einrichtungen, in denen das MDS gar nicht funktioniert, sind auffallend selten. 13
Reliabilitätsprüfung Das MDS wurde mehrfach auf Reliabilität untersucht bei Pflegenden, die das MDS nach Instruktion ausfüllen entsprechend trainierten Pflegeforscherinnen ausgebildeten MDS-Koordinatorinnen in: verschiedenen Ländern grossen und kleinen Einrichtungen privaten und frei-gemeinnützigen Institutionen 14
Risiko-Anpassung von QIs unbedingt nötig, damit man wirklich Äpfel mit Äpfeln vergleicht von den verfügbaren Methoden wird bei RAI-NH und RAI-HC angewandt: Ausschlussverfahren Regression (statistisches Verfahren) Individuelle Risikofaktoren Art der Einrichtung (Eintritts-Profile) 15
Nutzen der RAI-HC-QIs Aufsicht Wer erfüllt nicht die Mindestanforderungen? Management Arbeiten wir gut? Im Vergleich zu Vorjahr? Benchmarking Wo stehe ich im Vergleich zu anderen? Konsumenten Wo hole ich mir die Pflege, die ich brauche? 16
Wie viele QIs sind tatsächlich nötig? Qualität ist multi-dimensional. Prozesse, die in einem Bereich zu guter Qualtität führen, taugen nur begrenzt für andere Bereiche. QIs müssen unterschiedliche Bereiche erfassen, da keine Einrichtung in allen Bereichen gleich gut (oder schlecht) arbeitet. Die Gesamtqualität einer Institution kann nicht mit einzelnen oder einer nur kleinen Anzahl Indikatoren erfasst werden. 17
Beispiele für Qualitäts-Indikatoren Nachlassen von ADL-Funktionen Verhaltensaufälligkeiten Dauerkatheter Inkontinenz Harnwegsinfekt Veränderungen der kognitiven Leistungsfähigkeit Veränderungen der Kommunikation Dekubitus Gewichtsverlust 18
Forderungen an ein einheitliches Qualitätmodell für Pflegeheime Ungeachtet der Multidimensionalität sind klare Aussagen gefordert, damit die Häuser eingestuft werden können. Die herangezogenen Dimensionen müssen handhabbar sein. Es müssen Schlüssel-Indikatoren betrachtet werden - nicht zu viel und nicht zu wenig. Schliesslich muss das, was man gefunden hat, auch nachweislich mit der tatsächlichen Qualität in Verbindung stehen. 19
Bewertungs-Modell Wir schlagen ein 4-Dimensionen-Modell vor, wobei das Ziel ist, in wenigstens einem Indikator zur Spitze zu gehören, und in keinem der Indikatoren nur die untersterste Qualitätsstufe zu erreichen. 20
Das 4-Dimensionen- Modell Funktionaler Status Gesamt- ADL Mobilität Psychosozialer Status Kognitive Leistungsfähigkeit Soziales Engagement Depression Klinische Komplikationen Schmerzen Dekubitus Delirium Ernährungsstatus Gewichtsverlust 21
Einstufungs-Regel Beispiel ausserordentlich gute Pflege (bezogen auf jede Dimension) Der Wert der Institution befand sich im staatl. Vergleich in mindestens einem Indikator an der Spitze. wenn der Wert eine oder mehr SD unter dem staatl. Durchschnitt liegt, weist das auf Probleme hin In den anderen Qis in derselben Dimension liegen die Werte mindestens eine oder mehr Standardabweichungen oberhalb des staatl. Durchschnitts 22
Ergebnisse mit dem 4- Dimensionen-Modell Anteil guter Institutionen 16.2% Funktionsstatus 13.7% klinische Komplikationen 24.1% psychosozialer Status 24.1% Ernährungsstatus 23
Ergebnisse nach der Anzahl der Dimensionen Hervorragende Werte erreichten 1.3% in allen vier Dimensionen 4.8% in drei Dimensionen 20.6% in zwei Dimensionen 37.7% in einer Dimension 35.7% in keiner der 4 Dimensionen 24
Zusammenfassung Nach dem 4-Dimensionen-Modell rangieren nur wenige Pflegeheime an der Spitze - da ist noch viel Raum für Steigerungen. Viele Häuser sind an der unteren Grenze - das gibt zu denken. Jedesmal, wenn eine Dimension verbessert wird, ist zu beobachten, dass auch die allgemeine Qualität steigt. 25