Dr. med. Grit Vetter grit.vetter@usb.ch Fortbildung vom 27.10.2016 Geburtshilfliche Notfälle in der Praxis: Präeklampsie Abteilung für Geburtshilfe und Perinatalmedizin
Case report 36j. GI in der 26+1 SSW stellt sich vor mit: Unwohlsein, Kopfschmerzen Klinisch Gewichtszunahme von 5kg in den letzten 5 Tagen Aufnahmebefund: BD 201/103mmHg, Urin: Proteinurie +++, Reflexe lebhaft, nicht verbreitert Notfallmässige Überweisung ins Spital
Case report Aufnahmebefunde UFK: ASAT 43 U/l, ALAT 43 U/l, Harnsäure 419umol/l, LDH 379 U/l) Fetale Sonographie: I.SL, 800g (42. Perz.), Pl. HW, FW Norm, CK 30mm Diagnose: schwere Präeklampsie
Präeklampsie Häufige Pathologie: bis 8% der Schwangeren betroffen 1 PE ist für 1/3 der schweren geburtshilflichen Morbiditäten verantwortlich 2 9 Patientinnen verstarben zwischen 2010-2012 in England an den Folgen einer Präeklampsie/Eklampsie 3 Arterielle Hypertonie und/oder Proteinurie sind die führenden Risikofaktoren bei Todgeburten (1/5 aller Todgeburten) 2 1. WHO international collaborative study of hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988;158:80-83, 2. Pre-eclampsia community guideline (PRECOG), Milne F et al.bmj 2005;330:576-580, 3. Surveillance of maternal deaths in the UK 2011-13 and lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009-13, December 2015
Art. Hypertonie (> 140/90 mm Hg) plus Proteinurie ( 300 mg/24 h / 2+ [U-Stick]) Präeklampsie Definition http://kidneyhealthy.myblog.de/kidneyhealthy/art/11701431/jede-naturliche- Behandlungen-zu-Proteinurie-in-Hypertension-entlasten
Präeklampsie Erweiterte Definition der PE Art. Hypertonie (> 140/90 mm Hg) OHNE Proteinurie plus Tc-Penie/ASAT/ALAT (>2x) Niereninsuffizienz Lungenödem Cerebrale Symptome Obstet Gynecol 2013; 122:122-1131
Präeklampsie Grosse Varianz des Krankheitsbildes! Auftreten nach der 20. Schwangerschaftswoche Early onset disease (20 34 SSW) hohes fetales und maternales Morbiditäts-/Mortalitätsrisiko Late onset PE: >34. SSW: oft mildere Verläufe Wikstrom AK, et al., Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:146-153
Clinical signs and symptoms De-novo elevated blood pressure* Aggravation of pre-existing hypertension De-novo protein in urine Aggravation of pre-existing proteinuria One or more other reason(s) for clinical suspicion of PE: PE-related symptoms Epigastric pain Excessive edema /severe swelling (face, hands, feet) Headache Visual disturbances Sudden weight gain (>1 kg/week in third trimester) PE-related findings Low platelets Elevated liver enzymes (Suspected) intrauterine growth restriction Abnormal uterine artery Doppler (mean PI>95th centile in second trimester and/or bilateral notching) *Standard definition of hypertension ( 140 mmhg systolic Präeklampsie Multiple Symptome/Befunde and/or 90 mmhg diastolic) need not apply. Standard definition of proteinuria need not apply. PI, pulsatility index. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 241 246
Relatives Risiko (RR) Präeklampsie Anamnestische Risikofaktoren 1 Antiphospholipid-Syndrom RR ~ 9 Z. n. Präeklampsie RR ~ 7 Body Mass Index > 30 RR ~ 3-5 Vorbestehender Diabetes mellitus RR ~ 3,5 Familiäre Belastung RR ~ 3 Vorbestehende Nierenerkrankung RR ~ 3
Relatives Risiko (RR) Präeklampsie Anamnestische Risikofaktoren 2 Erstparität RR ~ 2,5-3 Alter > 40 RR ~ 2 Chronische Hypertonie mit 1 zusätzlichen Risikofaktor RR 1,55 mit 2 zusätzlichen Risikofaktoren RR 3 RR diastol > 110 mm Hg (< 20 Wochen) RR 3,2 Autoimmunerkrankungen RR 7-9,7 Ethnizität (afroamerikanisch) RR 2
Präeklampsie Schwangerschaftsassoziierte Risikofaktoren Bilaterales notching / erhöhter PI/RI der Aa. uterinae Persistierende > 24. SSW LR 3,4-6,5 Mehrlingsschwangerschaft RR 3 IVF/Eizellspende Gestationsdiabetes RR Hydrops fetalis, Trisomien, Blasenmole
Pathogenese Plazenta als Ursache der Erkrankung Mangelhafte endovaskuläre Invasion fetaler Zytotrophoblastzellen in mütterliche deziduale Gefässe Ausbleiben des Umbaus der Spiralarterien Ab 20. SSW plazentare Hypoxie mit Auslösung einer Endothelaktivierung und Dysbalance angiogener Faktoren
Verminderte Throphoblastinvasion und - differenzierung Medizinische Bedingungen, die zur Gefässinsuffizienz prädisponieren Geburtshilfliche Bedingungen, die Plazentamasse erhöhen mit relativer Abnahme des plazentaren Blutflusses Plazentare Hypoperfusion/ Ischämie Klinische Manifestation der PE kann durch die mütterliche Reaktion einer generalisierten endothelialen Fetale Wachstumsretardierung Oligohydramnion Erhöhte Sekretion von sflt-1, erniedrigtes Vorhandensein an VEGF, PIGF, und anderen Mediatoren der endothelialen Funktion, Ausschwemmung von fetalen Zellen/Detritus Systemische, endotheliale Dysfunktion Dysfunktion erklärt werden. Thrombozyten-Aktivierung Ödeme Hämolyse Hypertension ZNS-Veränderungen führen zu Kopfschmerzen, Bewusstlosigkeit und Sehstörungen Glomeruläre Endotheliosis, Proteinurie, Und Niereninsuffizienz Hepatische Ischämie und Nekrose E. E. Huhn E / UptoDate 2008
Präeklampsie Diagnostik BD-Messung Nachweis einer Proteinurie Protein-Kreatinin-Quotient (aus Spontanurin): Werte 30 mg/mmol zeigen eine signifikante Proteinurie (entsprechend 300 mg/d) an und korrelieren mit einer Eiweißausscheidung 300 mg/d. Eiweißausscheidung im 24-Stunden-Sammelurin ( 300 mg/d).
Aber: Häufig unpräzise Präeklampsie Diagnostik Keine Aussagekraft über weiteren Verlauf und Schweregrad Deswegen Nachweis angiogener Marker
Präeklampsie Diagnostik Pathogenese der Präeklampsie beinhaltet Imbalance von sflt-1/plgf sflt-1 PlGF sflt-1 / PlGF ratio Verlohren S, Herraiz I, Lapaire O et al., Am J Obstet Gynecol. 2012
Fortbildung vom xx-oktober-2016 015/018 S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen aktueller Stand: 12/2013
Präeklampsie Therapie Kausale Therapie: sofortige Entbindung Bei häufig Frühgeburt aber Abwägung der Risiken zwischen mütterlicher und kindlicher Gefährdung Entbindungszeitpunkt abhängig von Schweregrad der Erkrankung und Gestationsalter Wichtig: Erst Stabilisierung der Schwangeren
Präeklampsie Therapie Medikamentös: LRI (24+0 bis 34+0 SSW) Antihypertensive Therapie Antikonvulsive Prophylaxe mit Mg Engmaschige Überwachung der Mutter (klinische Symptome, Labor mit Gerinnung, renaler Funktion, Leberwerten usw.) und des Kindes (CTG, US/Doppler)
Präeklampsie Therapie Perorale Antihypertensiva Therapie der Wahl: 1. Labetalol (Trandate ) 3-4 x 100 200 (- 400) mg /d (max. 2400 mg/d) 2. Metoprolol (Beloc ) 2x 50 bis 100 mg /d 3. Methyldopa (Aldomet ) 2-3 x 250 mg /d, anpassen nach mind. 48 h (max. 3g/d) 4. Nifedipin (Adalat ret ) 20 mg 2-3 x 20 mg /d, max. 180 mg/die (off-label use!)
Präeklampsie Therapie iv-antihypertensiva Labetalol (Trandate ) initial 20 mg, bei fehlender Wirkung nach jeweils 10-15 Minuten, in steigender Dosierung 40-80 mg (bis Gesamtdosis max. 300mg). Erhaltungsdosis : 20-160 mg/h Dihydralazin (Nepresol ) initial 5-10 mg, Erhaltungsdosis: 5-10 mg alle 20 (max. 30 mg) Urapidil (Ebrantil ) 5-10 mg i.v., max. 24mg/h (α-rezeptorblocker)
Präeklampsie Antikonvulsiva Magnesium sulfate not recommended as antihypertensive agent Should be used for: seizure prophylaxis and controlling seizures in eclampsia IV bolus of 4-6 grams in 100 ml over 20 minutes, followed by IV infusion of 1-2 grams per hour. Continue for 24 hours postpartum If no IV access, 10 grams of 50% solution IM (5 g in each buttock) Contraindications: pulmonary edema, renal failure, myasthenia gravis Anticonvulsants (for recurrent seizures or when magnesium is C/I): Lorazepam: 2-4 mg IV x 1, may repeat x 1 after 10-15 min Diazepam: 5-10 mg IV every 5-10 min to max dose 30 mg Phenytoin: 15-20 mg/kg IV x 1, may repeat 10 mg/kg IV after 20 min if no response. Avoid with hypotension, may cause cardiac arrhythmias. Keppra: 500 mg IV or orally, may repeat in 12 hours. Dose adjustment needed if renal impairment.
Präeklampsie Vorgehen gemäss Hausbuch UFK Fortbildung vom xx-oktober-2016
Lungenreifungsinduktion Mg-Infusion Trandate Case report Verlauf Im Verlauf instabile BD-Werte deshalb Therapie mit Trandate und Nepresol i.v. Zusätzlich Verschlechterung des Allgemeinbefindens, starke Wassereinlagerungen und ansteigende Transaminasen. Entscheid zur primären Sectio caesarea bei schwerer Präeklampsie in der 26+5 SSW.
Case report Problemlose Sectio caesarea Mädchen, Mila Petronella, Gewicht 780g, Länge 34cm, KU 25.0cm APGAR 4/9/10. NapH: 7.29. NvpH: 7.33 Insgesamt erfreulicher Wochenbettverlauf, mit zunächst schwer einstellbaren BD-Werten Unter Enalapril 40mg hochnormale Werte
Fazit für die Praxis Dran denken!!!! Diagnosestellung in der Praxis: BD-Messung, Nachweis einer Proteinurie Ggf. Spitalüberweisung
Merci! für Ihre Aufmerksamkeit Dr. med. Grit Vetter grit.vetter@usb.ch