Interventionelle Radiologie Vaskuläre Interventionen: Seldinger-Technik Peter Hunold Interventionell was ist denn das? Nicht nur gucken, sondern machen! Minimal-invasive Therapie Bildgesteuerte Therapie Transkutan Transvaskulär Durch den Briefschlitz den Hausflur tapezieren! pavk Interventionelle Therapie Vaskulär / transvaskulär Gefäßerkrankungen Onkologie Perkutan Onkologie Schmerztherapie chirurgisch Biopsien Periphere AVK Atherosklerotische Stenosen in Becken-und Beinarterien 1
Periphere AVK: Symptomatik Ballondilatation: PTA Stadien nach Fontaine Einteilung nach Fontaine pavk: Interventionelle Therapie Indikation für Stent Recoiling : Sofortige Wiederverengung unmittelbar nach Ballondilatation durch elastische Rückstellkräfte Stärkere Verkalkung Längere Dissektion pavk: Interventionelle Therapie Stent-Implantation Zugang Inguinal, popliteal, pedal Retrograd, cross-over Antegrad Revaskularisation PTA Stent 2
Therapieerfolg konventionell Drug-eluting Stent Hohe primäre / technische Erfolgsrate (95%) Bescheidene Langzeitergebnisse In-Stent Re-Stenose-Rate in der A. fem. superfic. liegt bei 8-30% (12 Mo) In-Stent Re-Stenosen am Unterschenkel in bis 50-60% (12 Mo) Drug-eluting balloons Ballonkatheter, die mit einem antiproliferativen Medikament beschichtet sind Hemmung Neointima-Hyperplasie Reduktion des Re-Stenose-Risikos Verschiedene Wirkstoffe Sirolimus/ Everolimus: Immunsupressiva Paclitaxel(PTX): natürliches Zytostatikum Drug-eluting Stents: Ergebnisse Femoropopliteale Stenosen Risikofaktoren: 35% DM / 80% ahtn/ 60% HLP / 80% (Ex)Raucher Mittlerer Stenosegrad: 85 ± 17%, -länge: 9.9 ± 8.2mm Mittlerer Gefäßdurchmesser: 5.4 ± 0.9mm 12-Mo FU (n=718) 24-MoFU (n=376) In-Stent Re-Stenose Walking Distance TLR (DES) TLR (BMS) 15% X 2.3 6% 21% 15% 13% 21% X 2.2 11% 20% ZilverPTX Clinical Trial / DURABILITY / FAST / RESILIENT / STRIDES Drug-eluting balloons Atherektomie Rotationskatheter für die Abtragung der Plaques In-Stent Stenosen Extrem kalzifizierte Stenosen Medikament wird in der Stenose durch Entfaltung des Ballons an die Gefäßwand eingebracht Unverzügliche und kurze Abgabe des Wirkstoffes 3
Atherektomie Aortenaneurysma EVAR Interwoven Nitinol Stent Design Bauchaortenaneurysma 75% asymptomatisch Herkömmliche Stents werden aus einem NitinolZylinder mit Laser herausgeschnitten (Laser-Cutting) Interwoven Stents Sehr dünne (0,18mm) Nitinol-Fäden werden miteinander verwoben/verflochten Hohe Dunkelziffer Überleben bei Ruptur: 18% 15.000 Tote/a in USA Therapieindikation: >5 cm Ø Besonders flexibl, Fraktur-resistent OP 3,6-fach höhere Frakturresistenz Endovaskulär Interwoven Nitinol Stent: Poplitea Bauchaortenaneurysma 4
BAA: EVAR InterventionelleTherapie: Grundsätzliches Erfolgsquote >85%, Komplikationen 5-15% Unabhängig von Ursache und Lokalisation Angioso früh wie möglich Je stärker die Blutung, desto leichter der Nachweis Maskieren der Blutung durch Stabilisierung Blutungssuche In 36-56% der Fälle ergebnislos 1-1,5 ml/min nötig Wiederholung, Provokation: Heparin oder Fibrinolyse Dünndarmblutung bei Lymphom A. jejunalis, vor und nach Coiling Blutungsstillung Trauma: Hämatom mit aktiver Blutung Primäre Diagnostik mittels CT Gastrointestinale Blutung: Therapieerfolg Oberer GI-Trakt Technischer Erfolg > klinischer Erfolg: Kollateralen Erfolgsquote 56-88% 1, blind oder gezielt gleich gut 2 Embolisationund OP gleich gut (75-88%) 3 Obere GI-Blutung Klinischer Erfolg 84-92% 4 (sonst Rezidiv-Blutung) 1 Poultsides GA et al., Arch Surg 2008; 143:457-61 2 PadiaSA et al., J VascIntervRadiol2009; 20:461-6 3 Eriksson LG et al., J VascIntervRadiol2008; 19:1413-8 4 KickuthR et al., J VascIntervRadiol2008; 19:1289-96 5
Verkehrsunfall: CT Beckenfraktur und Blutung der A. iliaca int. Verkehrsunfall Querfortsatzabrisse und massives Hämatom Traumatische Blutung Blutung aus Lumbalarterie: Coiling A. obturatoria: Vor und nach Coiling Materialen zur Blutungsstillung I Coils Einfach zu platzieren Gut steuerbar Pushable/ detachable Vascular Plugs Mind. 5F Katheter Zuverlässig, aber schwierig zu platzieren Materialen zur Blutungsstillung II Gelatine Billig, schwierig zu platzieren Temporärer Verschluss Partikel, flüssige Embolisate Verschließen die Peripherie Nekrosegefahr Gecoverte Stents Nur für größere Gefäße 6
Z.n. Arteriotomie für PAVR Blutung und Aneurysma spurium der AFC 40 Therapie: Gecoverter Stent 41 Biopsie Drainage 7
Drainagekatheter Schmerztherapie Beckenabszess bei Anastomosen- Insuffizienz PRT: Periradikuläre Therapie Diagnostisch und therapeutisch Periradikuläre Injektion Lokalanästhetika Steroide Abszess / Biliom nach Leberresektion Onkologie 8
Perkutane Ablationsverfahren Perkutane Ablation Nicht-thermisch Chemische Ablation Irreversible Elektroporation Ethanol- Injektion Essigsäure- Injektion Radiofrequenz Monopolare RFA: Aufbau Hautelektroden Interstitielle Elektrode Thermisch Kryoablation Thermoablation Mikrowellen Laser Ultraschall Clasen C, Pereira PL: Radiofrequency Ablation, in: Mahnken AH, Ricke J [Hrsg.]: CT-and MR-GuidedInterventionsin Radiology, Springer, Berlin, 2009, S.160 Thermoablation / RFA DSA: Leber mit Metastasen CT-gesteuert Lokalanästhesie und Analgosedierung 1-3 Std. CT-gesteuerte Thermoablation / RFA Intraarterielle Embolisation von Lebermets Materialien zur Embolisation: Lipiodol+ Chemo (z.b. Mitomycin) = TACE (transarterial chemoembolization) Metastase im PET/CT Ablationsdefekt Partikel (PVA, untersch. Größen) Lipiodol Drug-eluting(z.B. Doxorubicin, Oxaliplatin, Irinotecan) microspheres (DEM) Platzierte Elektrode 9
Vor Chemoembolisation SIRT Selektive Strahlentherapie von innen mit 90 Yttrium (ß-Strahler) Was bedeutet SIRT für den Patienten: Vorbereitung: stationärer Aufenthalt 2 Tage Behandlung ca. 2 Wochen später: stationärer Aufenthalt von 3-4 Tagen auf der Therapiestation der Nuklearmedizin 2. Behandlung 1-3 Monate später Chemoembolisation Metastasen in der Leber Ohne KM Arterielle Phase Portalvenöse Phase Position zur Embolisation, Lipiodol + Mitomycin Chemoembolisation SIRT-Vorbereitung Vor Embolisation Nach Embolisation Digitale Subtraktions Angiographie(DSA) Darstellung der Lebergefäße Planung der Behandlung, ggf. sind 2 Behandlungen erforderlich Verschluss von Seitenästen, um die Verschleppung von Material in andere Organe zu verhindern MAA-Injektion: Therapiesimulation 10
SIRT-Behandlung Erneute DSA Identische Positionierung des Katheters in der Leberarterie Applikation von kleinen Glaskugeln (30µm) mit radioaktivem 90 Yttrium Onkologie special Microsphären(Therasphere )werden mit dem Blut in die Leber transportiert SIRT bei NET-Mets: Kontrolle Pfortaderembolisation DSA vor Therapie MRT nach Therapie des rechten Leberlappens 3/4 der Leberperfusion ist portalvenös PVE vor geplanter Leberresektion Ausschalten des befallenen Leberlappens Atrophie des befallenen Leberlappens Eindämmen des Tumorwachstums Hypertrophie des gesunden Leberlappens Ausreichendes Leber-Restvolumen postoperativ 42 Jahre, NET Ausgangsbefund: Mehrere Lebertumoren im rechten und medialen Leberlappen Vor Therapie 30 Tage 90 Tage 11
1. Schritt: CT-gesteuert Transkutane Schleuse in die Pfortader Leberzirrhose und portale Hypertension 2. Schritt: Angiografische Embolisation Indikationen zum TIPSS Therapierefraktärer Aszites Medikamentöse, Punktion erfolglos Varizenblutung Druckentlastung Budd-Chiari-Syndrom Lebervenenthrombose Blutstau in der Leber Hepatorenales Syndrom TIPSS Transjugulärer porto-systemischer Stent-Shunt 12
TIPSS bei Varizen Uterusmyom Leimyom Benigner / gutartiger Muskeltumor Prävalenz 25%-70% bei geschlechtsreifen Frauen 1/3 sind symptomatisch Menorrhagie, Hyper-/ Dysmenorrhoe, Anämie Pollakisurie, Obstipation Dyspareunie Infertilität >1 Mio. symptomatische Frauen in der BRD Early TIPSS bei Varizenblutung vs. Bandligatur Myom: Erscheinungsbild im MR 63 Pat. Zirrhose TIPSS innerhalb 72h nach Ligatur Garcia-PaganJC et al. NEJM 2010; 362:2370-9 Einzelnes großes dorsal Viele kleine überall Minimalinvasive Therapie I: Embolisation UFE / UAE uterine fibroid/ artery embolization Uterusmyome 13
Embolisation: Wie es gemacht wird Minimal-invasiv Nicht-invasiv Angiografisch Zugang inguinal Ipsi- oder kontralateral HIFU Makrokatheter A. iliaca int. High-intensity focused ultrasound A. uterina Selektive Angiografie: Immer weiter in die Peripherie HIFU von Uterusmyomen Der klinische Fall HIFU: MR Real-time Thermografie 14
Verlauf: bei 91% Symptomenbesserung 4 Wochen nach HIFU vor HIFU direkt nach HIFU Eckey T Hunold P, Radiologe 2011; 51:610-9 Zusammenfassung Interventionelle Radiologie bietet gute Optionen Schonende Methoden Extrem vielseitige Anwendungen Viele gute Chirurgie-Alternativen Die Interventionsradiologie wird immer mehr eine eigenständige Disziplin Häufiger mal an die Interventionen denken! 15