Highlights 2015: Hepatologie

Highlights 2015: Hepatologie (nicht)-alkohol. Lebererkrankungen virale Hepatitiden autoimmune Lebererkrankungen hereditäre Lebererkrankungen Lebertumoren Zirrhose & portale Hypertonie Lebertransplantation Varia

Metformin bei Patienten mit Leberzirrhose Hintergrund: Metformin und Statine assoziiert mit vermindertem HCC Risiko bei Patienten mit Zirrhose. Leberinsuffizienz ist eine Kontraindikation für Metformin (www.swissmedicinfo.ch). Zhang et al Hepatology 2014;2014;60:2008-2016

Metformin bei Patienten mit Leberzirrhose Ziel/Methode: Hat Metformin eine positiven Effekt auf das Ueberleben von Patienten mit einer Zirrhose. Retrospektive Studie bei Patienten mit Leberzirrhose und Diabetes mellitus unter Metformin zum Zeitpunkt der Zirrhosediagnose. Gruppe 1: Metformin abgesetzt Gruppe 2: Metformin weiter Zhang et al Hepatology 2014;2014;60:2008-2016

Metformin bei Patienten mit Leberzirrhose Zhang et al Hepatology 2014;2014;60:2008-2016

Metformin bei Patienten mit Leberzirrhose Konklusion: Kein Patient entwickelte eine Laktatazidose. Metformin reduziert das Mortalitätsrisiko um 57%. Zhang et al Hepatology 2014;2014;60:2008-2016

Aderlass zur Behandlung der NAFLD Hintergrund: Ferritin häufig erhöht bei Patienten mit NASH (dysmetabolische Hyperferritinämie) Erhöhtes Ferritin bei NAFLD Patienten ist in gewissen Studien assoziiert mit fortgeschrittener Fibrose und NASH. Erhöhtes Ferritin Co-Faktor für Entwicklung einer IR. Adams et al Hepatology 2015;61:1555-64

Aderlass zur Behandlung der NAFLD Ziel/Methode: Aderlass führt bei NAFLD Patienten zur Verminderung der Leberverfettung (MR) und Leberschädigung (GPT, CK-19 Fragment): Randomisiert kontrollierte Studie über 6 Monate bei 74 Patienten mit NAFLD. Endpunkt: ALT Verbesserung > 25%, Verminderung der Leberfettung. Adams et al Hepatology 2015;61:1555-64

Aderlass zur Behandlung der NAFLD Adams et al Hepatology 2015;61:1555-64

Aderlass zur Behandlung der NAFLD Konklusion: Reduktion des Ferritins durch Aderlass führt nicht zu einer Verbesserung der Leberwerte, Steatose oder Insulinresistenz. Adams et al Hepatology 2015;61:1555-64

Prednisolone oder Pentoxifylline zur Behandlung der alk. Hepatitis Hintergrund: Prednisolon und Pentoxifylline sind zur Behandlung der alkoholischen Hepatitis empfohlen. Unsicherheiten über den Nutzen. Thursz el al N Engl J Med 2015;372:1619-1628

Prednisolone oder Pentoxifylline zur Behandlung der alk. Hepatitis Ziel/Methode Randomisierte Multizenterstudie bei Patienten mit alkoholischer Hepatitis (N=1092). Klinische Diagnose der alkoholischen Hepatitis, nicht Biopsie: Kürzlicher Alkoholexcess (>80g Männer, >60g Frauen) Bilirubin > 80umol/l Maddrey Function > 32 Primärer Endpunkt: 28d Mortalität Thursz el al N Engl J Med 2015;372:1619-1628

Prednisolone oder Pentoxifylline zur Behandlung der Alk. Hepatitis Adams et al Hepatology 2015;61:1555-64

Prednisolone oder Pentoxifylline zur Behandlung der Alk. Hepatitis Konklusion: Pentoxifylline für zu keiner Verbesserung der 28 Tage Mortalität. Prednison führt zu einer nicht signifikaten Reduktion der 28 Tage Mortalität. Effekt nach 90 Tagen und einem Jahr nicht mehr nachweisbar. Adams et al Hepatology 2015;61:1555-64

FAZIT: Metformin verbessert die Prognose von Patienten mit einer Leberzirrhose? Aderlass keinen Effekt bei NAFLD. Pentoxifyllin keinen Effekt bei akuter alkoholischer Hepatitis. Effekt von Prednisolon bei akuter alkohlischer Hepatitis fraglich. Fibrose stärkster Prädiktor der allgemeinen und leberspezifischen Mortalität bei NAFLD Patienten

HCC bei Patienten mit HBV unter Tenofovir und Entacavir Hintergrund: HCC Risiko von Hepatitis B Patienten unter Entecavir und Tenofovir ist unklar. Ziel/Methode: Bestimmung der HCC Inzidenz bei europäischen HBV Patienten Retrospektive europäische Kohortenstudie 1666 Patienten unter ETV/TDF CHB: 67%; Ci: 39%, Dekomp. Ci: 3% Papatheodoridis et al J Hepatol 2015;62:363-70

HCC bei Patienten mit HBV unter Tenofovir und Entacavir 36.3% 17.5% 3.9% Risikofaktoren: Alter Tc<100 000 Papatheodoridis et al J Hepatol 2015;62:363-70

Hepatitis C 2015 Fazit Chronische Hepatitis C: HCV Zirrhose: substantielle Morbidität und Mortalität aggressiver Verlauf: Genotyp 1b, HIV Co-Infekt Interferon: 12 Monate, 6-3 (?) x 3 MU Interferon + Ribavirin > Interferon allein?

Hepatitis C 2015 DAA Genotype Metavir F2 Liver stiffness 7.5 kpa Metavir F3 and F4 Liver stiffness > 9.5 kpa SOF 1-6 reimbursed reimbursed PTV/r/OBV + DSV 1 reimbursed reimbursed LDV/SOF 1 reimbursed 1 reimbursed SMV 2 1 and 4 reimbursed reimbursed DCV 3 3 and 4 not reimbursed reimbursed 1 Reimbursement limited to 8 weeks therapy in treatment-naïve non-cirrhotic patients with an HCV viral load <6 Mio IU/ml. 2 SMV is only approved and reimbursed in combination with PEG-IFN- + RBV (see text) 3 DCV is approved and reimbursed in combination with PEG-IFN- + RBV for genotype 4 patients (24 weeks) and with SOF for genotype 3 patients (12 weeks) SASL & SSI Swiss expert opinion statement www.sggssg.ch or www.sasl.ch

Limitatio Harvoni

LDV/SOF ±RBV 100 96% 97% 80 60 40 20 0 74/77 LDV/SOF/R 12 wks 24 wks CHF 52632 +47858 75/77 LDV/SOF 100490 Consider LDV/SOF + RBV for 24 weeks in TE cirrhotic patients with negative predictors of response, such as platelet count < 75 G/l Bourlière et al Lancet Infect Dis 2015;15:397-404

Limitatio Exviera/Viekirax Ohne Ribavirin Mit Ribavirin Mit Ribavirin

TURQUOISE-III: SVR12 GT1b ohne RBV 60 Patienten mit Zirrhose bei chronischer Hepatitis C Genotype 1b Infektion 55% PEG-INF/RBV erfahren Alle Patienten beendenten die Therapie 100 80 60 40 20 0 100 100 100 RVR ETR SVR12 Viekirax und Exviera ohne RBV genügt bei Patienten mit einer Leberzirrhose bei HCV Genotyp 1b Infektion. Feld et al. 15 th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease.

GT3: SOF+RBV oder PEG/RBV+SOF p<0.001 P=0.008 % SVR 12 128/ 181 153/ 182 168/ 181 Foster et al Gastroenterol 2015; epub

Limitatio Daklinza Daklinza Sovaldi B.M. 09.09.2015 SASL School 25

GT3: Daclatasvir und Sofosbuvir 12 Wochen 100 97 No cirrhosis Cirrhosis 94 % SVR 12 80 60 40 58 69 20 0 73/ 75 11/ 19 Treatment naive 32/ 34 9/ 13 Treatment experienced Nelson et al, Hepatology 2105;61:1127-35

FAZIT: Hepatitis B: Trotz antiviraler Therapie persistiert das HCC Risiko (Alter, Tcpenie und Zirrhose) CH-Label entspricht nicht immer den Guidelines Harvoni bei Zirrhose TE GT 1: 12W LDV/SOF/RBV=24W LDV/SOF Viekirax/Exviera bei Zirrhose GT1b: kein Riba DCV/SOF: Problem Zirrhose GT 3 CH Empfehlungen: www.sggssg.ch or www.sasl.ch

Obeticholsäure bei PBC Hintergrund: URSO Standardtherapie bei PBC, keine Alternative Obeticholsäure aktiviert FXR, anti-cholestatische, antientzündliche und antifibrotische Effekte Ziel/Methode: Doppelblinde randomisierte Studie. 165 Patienten mit PBC und AP >1.5-10x ULN trotz URSO. OCA 10, 25, 50mg und Plc für drei Monate. Primärer Endpunkt: ALP Veränderung (%). Hirschfield et al Gastroenterol 2015;148:751-761

Obeticholic acid bei PBC Hirschfield et al Gastroenterol 2015;148:751-761

Fortschritte beim HCC? Hepatozelluläres Ca: Anything Goes? Inzidenz zunehmend? Screening sinnvoll? Welche Therapie? Rezidivprophylaxe möglich? Was ist Kosten-effektiv? kontrollierte Studien

Fortschritte beim HCC? Hintergrund: HCC Inzidenz in USA und Europa ansteigend. Ziel/Hypothese: Untersuchung der HCC Inzidenz und Veränderungen im Überleben von 1973-2011. Methode: Analyse der Surveillance, Epidemiology and End Results Daten (SEER Database). Njei et al Hepatology 2015;61:191-199

Fortschritte beim HCC? Njei et al Hepatology 2015;61:191-199

Fortschritte beim HCC? 3 18 Lok. HCC Lokal fortgeschritten 3 6 Monate Metastasierend 2 3 Monate Njei et al Hepatology 2015;61:191-199

Varizenblutung:Terlipressin, Somatostatin oder Octreotide Hintergrund: Bei Verdacht auf Varizenblutung sollten vasoaktive Medikamente (Terlipressin, Somatostatin oder Octreotid) sobald als möglich (vor der Endoskopie) gestartet werden (Baveno VI). Unklar, ob es Unterschiede in der Wirksamkeit gibt. Seo et al Hepatology 2014:60:954-963

Varizenblutung:Terlipressin, Somatostatin oder Octreotide Ziel/Methode: Prospektive, randomisierte Studie (non-inferiority design) zw. Terlipressin, Somatostatin und Octreotid bei Patienten mit einer akuten Varizenblutung. Primärer Endpunkt: Behandlungserfolg nach 5 Tagen Seo et al Hepatology 2014:60:954-963

Varizenblutung:Terlipressin, Somatostatin oder Octreotide Seo et al Hepatology 2014:60:954-963

Varizenblutung:Terlipressin, Somatostatin oder Octreotide 5d Treatment success Mortality 100 80 60 40 20 0 86 83 84 8 9 9 Terlipressin Somatostatin Octreotid Risikofaktoren für Therapieversagen: Tiefer syst. BD Hohes Kreatinin Aktive Blutung bei Endoskopie Blutung aus Magenvarize Child Pugh C Seo et al Hepatology 2014:60:954-963

Ueberleben nach Lebertransplantation Aberg et al Hepatology 2015;61:668-677

Ueberleben nach Lebertransplantation Ziel/Methode: Vergleich der allgemeinen und ursachenspezifischen Mortatlität bei Patienten mit OLT im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung Alle OLT Patienten von 1985-2009 Ueberleben > 1 Jahr Aberg et al Hepatology 2015;61:668-677

Ueberleben nach Lebertransplantation Aberg et al Hepatology 2015;61:668-677

Ueberleben nach Lebertransplantation 98% 95% 89% 87% 74% 53% Aberg et al Hepatology 2015;61:668-677

FAZIT: Obeticholsäure ev. eine neue Therapieoption bei PBC. HCC Inzidenz nimmt in den USA langsamer zu. Akute Varizenblutung: Kein Unterschied zwischen Terlipressin, Sandostation und Octreotid. Ueberleben 1 Jahr nach Lebertransplantation stagniert. Patienten mit Zirrhose und Infekt: Hohes Risiko für weitere Infekte: RF: PPI, Alter und SBP Prophylaxe Patienten mit Leberzirrhose und refraktärem Aszites unter -Blocker Therapie haben eine verminderte Mortalität auf der Warteliste.

NASH-Prognose Kohortenstudie mit 229 Patienten mit histologischer gesicherter NAFLD Follow-up 26.4 (6-33) Jahre Endpunkt: Krankheitsspezifische Mortalität verglichen mit Referenzbevölkerung Ekstedt et al Hepatology 2015;61:1547-1154

NASH-Prognose Hazard Ratio Mortalität Gesamt: 1.29 (1.0-1.6) CV: 1.55 (1.1-2.1) HCC: 6.55 (2.1-20) Zirrhose: 3.2 (1.1-9.8) Infektionen: 2.7 (1.0-7.3) - - 6.55 (2.1-20) 4.86 (1.1-22) - 3.28 (2.3-4.8) 4.36 (2.3-8.3) 16.9 (2-146) 10.1 (1.4-84) 13.0 (3.1-54.5) Ekstedt et al Hepatol 2015;61:1547-1154

Zirrhose und Infektionen Hintergrund: Infektionen sind eine häufige Komplikation bei Patienten mit Leberzirrhose. Ziel/Methode: Häufigkeit und Risikofaktoren für weitere Infektion bei zirrhotischen Patienten mit initialem Infekt. O`Leary et al Clin Gastroenterol and Hepatol 2015;13:753-59

Zirrhose und Infektionen MELD:18 20% Mortalität: 27% OLT: 15% Survival: 59% O`Leary et al Clin Gastroenterol and Hepatol 2015;13:753-59

Zirrhose und Infektionen Risikofaktoren für weitere Infekte: O`Leary et al Clin Gastroenterol and Hepatol 2015;13:753-59

«the window hypothesis» Ge et al Gastroenterol 2014:146:1507-99

-Blocker bei Patienten mit Aszites auf der Warteliste Haben Patienten mit Aszites und -Blockertherapie ein erhöhtes Mortalitätsrisiko? Monozentrische, retrospektive Studie bei 322 Patienten mit Aszites auf der Lebertransplantationswarteliste. Vergleich zwischen Patienten mit oder ohne - Blocker Leithead et al Gut 2015;64:1111-1119

-Blocker bei Patienten mit Aszites auf der Warteliste no -Blocker -Blocker Leithead et al Gut 2015;64:1111-1119