Makrolide bei Pneumonie

Makrolide bei Pneumonie Brixen 01.04.2015 Reinhard Berner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden

Antibiotikatherapie bei Kindern www.versorgungsatlas.de 1

Antibiotikatherapie bei Kindern www.versorgungsatlas.de Antibiotikaverordnungen nach Altersgruppen 1

Antibiotikatherapie bei Kindern www.versorgungsatlas.de Antibiotikaverordnungen bei Kindern bis 14 Jahre 1

Antibiotikatherapie bei Kindern www.versorgungsatlas.de Antibiotikavolumen nach Wirkstoffgruppen 1

Antibiotikatherapie bei Kindern www.versorgungsatlas.de 39% 38% 1

Antibiotikatherapie bei Kindern www.versorgungsatlas.de 0-15 J. ~ 79% ~ 62% 1

Antibiotikatherapie bei Kindern www.versorgungsatlas.de Ergebnis: Es geht in die richtige Richtung! 1

Antibiotikatherapie bei Kindern Vaz LE et al. Pediatrics 2014;133:375-85 3

Antibiotikatherapie bei Kindern Vaz LE et al. Pediatrics 2014;133:375-85 Methode: Retrospektive Analyse aus drei Regionen in USA Zeitraum 2000-2010 Verschreibungshäufigkeit von Antibiotikaklassen Altersgruppen u. Personenjahre o 3-24 Monate: 395.095 o 2-4 Jahre: 454.165 o 4-6 Jahre: 460.092 o 6-12 Jahre: 1.450.327 o 12-18 Jahre: 1.570.713 3

Antibiotikatherapie bei Kindern Vaz LE et al. Pediatrics 2014;133:375-85 A 3-24 Monate B 2-4 Jahre C 4-6 Jahre D 6-12 Jahre 3

Antibiotikatherapie bei Kindern Vaz LE et al. Pediatrics 2014;133:375-85 Ergebnis: Verschreibungshäufigkeit von Antibiotika bei Kindern geht zurück auch in den USA Aber: o Anstieg des Einsatzes von 3. Gen. Ceph. o Anstieg des Einsatzes von 2. Gen. Makroliden 3

GERMAP 2012 http://www.bvl.bund.de/ 5

GERMAP 2012 http://www.bvl.bund.de/ Isolate von Kindern mit verminderter Makrolid-Empfindlichkeit 5

GERMAP 2012 http://www.bvl.bund.de/ 5

Makrolide bei Pneumonie Behauptung: Wir setzen zu häufig Makrolide in der Behandlung ambulant erworbener Atemwegsinfektionen ein unter dem Verdacht auf eine ursächliche (oder Mit-)Beteiligung von Mycoplasma pneumoniae

Klinik Wang K et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD009175

Klinik

Klinik Wang K et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD009175

Klinik Wang K et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD009175 Ergebnis: Es gibt keine klinischen Zeichen, die pathognomonisch oder spezifisch für Mycoplasma pneumoniae-infektionen sind!

Röntgen

Radiologie Clements H et al. Arch Dis Child 2000;83:320 Lobär- pneumonie Alveoläres Infiltrat Interstitiell S. pneumoniae 2 3 2 Mycoplasma 11 0 3 B. pertussis 3 1 2 Chlamydia 1 0 0 Virus 14 6 3 Ohne Diagnose 29 8 4 prospektive Studie, n= 89 Kinder. 15

Radiologie Clements H et al. Arch Dis Child 2000;83:320 Ergebnis: Keine ätiologische Zuordnung möglich! 15

Radiologie Wahlgren H et al. Acta Radiol 2005;46:431 346 Kinder mit radiologisch gesicherter Pneumonie: Ergebnis: Conclusions about the etiology could not be drawn from the chest X-ray findings Age more important than X-ray findings

Klinik, Radiologie, Biochemie Spuesens EBM et al. J Infect 2014;69:S42-6 Aussage: Weder Klinik noch Labor noch Röntgenbild sind sensitiv oder spezifisch für M. pneumoniae- Infektion

Makrolide bei Pneumonie Forderung: Wenn nicht Klinik, (nicht Labor), nicht Röntgenbild, dann aber Erregernachweis!?!

Mikrobiologie

Carriage Spuesens EBM et al. PLOS Medicine 2013;10:e1001444 Fragestellung: Häufigkeit der Besiedlung mit Mycoplasma pneumoniae von o Kindern mit Atemwegsinfektionen versus o Kindern ohne Atemwegsinfektionen

Carriage Spuesens EBM et al. PLOS Medicine 2013;10:e1001444

Carriage Spuesens EBM et al. PLOS Medicine 2013;10:e1001444 Ergebnis: Nachweis von Mycoplasma pneumoniae mittels PCR bei o 21,2% der asymptomatischen versus o 16,2% der symptomatischen Kinder p=0.11

Carriage Spuesens EBM et al. PLOS Medicine 2013;10:e1001444

Carriage Spuesens EBM et al. PLOS Medicine 2013;10:e1001444 M. pneumoniae-dna (Kopienzahl)

Carriage Spuesens EBM et al. PLOS Medicine 2013;10:e1001444 15/21 der asympt. vs. 19/22 der symptomatischen Kinder waren M. pneumoniae-negativ nach 1 Monat

Carriage Spuesens EBM et al. PLOS Medicine 2013;10:e1001444 M. pneumoniae-antikörper vs. M. pneumoniae-dna (Kopienzahl)

Carriage Spuesens EBM et al. PLOS Medicine 2013;10:e1001444 Serologie vs. PCR

Carriage Spuesens EBM et al. PLOS Medicine 2013;10:e1001444 Bakterielle Mischinfektionen

Carriage Spuesens EBM et al. PLOS Medicine 2013;10:e1001444 Virale Koinfektionen

Carriage Spuesens EBM et al. PLOS Medicine 2013;10:e1001444 Ergebnisse: M. pneumoniae-dna lässt sich mit hoher Prävalenz auch bei asymptomatischen Kindern nachweisen. Die aktuell verfügbaren Laborverfahren sind nicht geeignet, asymptomatische von symptomatischen Kindern zu unterscheiden.

M. pneumoniae-infektionen Fazit: Klinik taugt nicht! Röntgen taugt nicht!! Biochemie taugt nicht!!! Serologie und PCR taugen auch nicht!!!!

M. pneumoniae-infektionen Hmmm.

M. pneumoniae-infektionen Wer heilt, hat recht!

Antibiotika Spuesens EBM et al. J Infect 2014;69:S42-6 In vitro-aktivität: Makrolide + Tetrazykline ++ Fluorchinolone ++

Therapie

Antibiotika-Therapie Mulholland S et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD004875

Antibiotika-Therapie Mulholland S et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD004875 Ergebnisse: Insuffiziente Evidenzlage!

Antibiotika-Therapie Biondi E et al. Pediatrics 2014;133:1081-90 Fragestellung: Systematischer Review: Therapie von Mykoplasmen bei ambulant erworbener Pneumonie?

Antibiotika-Therapie Biondi E et al. Pediatrics 2014;133:1081-90

Antibiotika-Therapie Biondi E et al. Pediatrics 2014;133:1081-90 Ergebnisse: Insuffiziente Evidenzlage!

Antibiotika-Therapie Esposito S et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:438 44 Fragestellung: Effekt von Azithromycin bei Kindern mit akuter Atemwegsinfektion in Abhängigkeit von: o Nachweis atypischer Erreger o Vorgeschichte rekurrierender Atemwegsinfektionen (RRTI)

Antibiotika-Therapie Esposito S et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:438 44 Patienten u. Design: Kinder mit rekurrierenden Atemwegesinfektionen (RRTI) vs. bisher gesunde Kinder; Episode einer akuten Atemwegsinfektion Einfach verblindet und randomisiert Azithromycin (10mg/kg KG/d) für 3 Wochen an 3 Tagen pro Woche plus symptomat. Therapie vs. nur symptomat. Therapie

Antibiotika-Therapie Esposito S et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:438 44 Patienten

Antibiotika-Therapie Esposito S et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:438 44 Inzidenz atypischer Infektionen

Antibiotika-Therapie Esposito S et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:438 44 Patienten mit oberen oder unteren Atemwegsinfektionen

Antibiotika-Therapie Esposito S et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:438 44 Short-Term-Outcome

Antibiotika-Therapie Esposito S et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:438 44 Long-Term-Outcome

Antibiotika-Therapie Esposito S et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:438 44 Ergebnisse: Hohe Rate an Atemwegsinfektionen durch atypische Erreger Prolongierte Azithromycin-Therapie verbessert den Therapieerfolg der akuten Episode ebenso wie das längerfristige Rezidivrisiko

Antibiotika Spuesens EBM et al. J Infect 2014;69:S42-6 Makrolid-Resistenz (MRMP): Japan 50-90% China 63-97% Kanada 12,1% Frankreich 8,3% Deutschland 3,6%

Antibiotika bei MRMP Kawai Y et al. Antimicrobial Agents Chemother 2013;57:2252-8 Klinische Effektivität: Therapie von MRMP-Infektionen mit Makroliden führt zu klinischer Verbesserung!!! o Erklärung 1: MRMP waren nicht ursächlich o Erklärung 2: Makrolide wirken primär nicht antibiotisch sondern antiinflammatorisch!

M. pneumoniae-infektionen Was sagen denn die Leitlinien???

Leitlinien Höffgen G et al. Dtsch Med Wochenschr 2010;135:359-65 S3-Leitlinie CAP: Therapieempfehlung für Patienten mit unkomplizierter CAP ohne Risikofaktoren: 1. Wahl: Amoxicillin 2. Wahl: Makrolid oder Tetrazyklin

Leitlinien Höffgen G et al. Dtsch Med Wochenschr 2010;135:359-65 S3-Leitlinie CAP: Therapieempfehlung für Patienten mit unkomplizierter CAP mit Risikofaktoren: 1. Wahl: Amoxicillin/Clavulansäure oder Sultamicillin 2. Wahl: Levofloxacin oder Moxifloxacin

Leitlinien Höffgen G et al. Dtsch Med Wochenschr 2010;135:359-65 S3-Leitlinie CAP: Therapieempfehlung für hospitalisierte Patienten mit CAP: 1. Wahl: Amoxicillin/Clavulansäure oder Ampicillin/Sulbactam oder Cefuroxim oder Cefotaxim oder Ceftriaxon +/- Makrolid 2. Wahl: Levofloxacin oder Moxifloxacin

Leitlinien Bradley JS et al. Clin Infect Dis 2011 US-amerikanische Leitlinie

Leitlinien Bradley JS et al. Clin Infect Dis 2011

To treat or not to treat? Fazit 1: Die Diagnose von Mykoplasmeninfektionen ist schwierig! Der Effekt von Makroliden bei atypischer Pneumonie ist nicht ausreichend durch Studien abgesichert!

To treat or not to treat? Fazit 2: Behandlungsindikation kann gegeben sein bei nachgewiesener Infektion durch atypische Erreger (und passender Klinik und epidemiologischer Situation) Keine Indikation für Makrolide in der kalkulierten Initialtherapie von Atemwegsinfektionen bei Kindern

Auswirkungen Leach et al. Clin Infect Dis 1997 Single dose -Azithromycin zur Trachom-Behandlung und Makrolid-Resistenz von Pneumokokken Besiedlung (%) Resistenz (%) vor Behandlung 54/79 (68) 1/54 (2) nach 2-3 Wochen 11/38 (29) 6/11 (55 ) nach 2 Monaten 29/37 (78) 10/29 (35 ) nach 6 Monaten 34/39 (87) 2/34 (6)

Pneumonie

Pneumonie Newmann RE et al. Pediatrics 2012;129:e597 e604 Fragestellung: Welche Auswirkungen hat die Implementierung von Antibiotika-Guidelines in real life? hier: Ampicillin i.v. statt Ceftriaxon i.v.

Pneumonie Newmann RE et al. Pediatrics 2012;129:e597 e604 Methoden u. Patienten: Retrospektive Kohortenstudie Children s Mercy Hospital in Kansas City, Missouri. Kinder älter als 2 Monate vor und nach 2007 (IDSA-Clinical Practice Guideline [CPG]) n=530 vs. n=503

Pneumonie Newmann RE et al. Pediatrics 2012;129:e597 e604

Pneumonie Newmann RE et al. Pediatrics 2012;129:e597 e604 Ergebnis: Therapieversagen vor und nach Änderung der Guideline 1,5 vs. 1,0%

Pneumonie Newmann RE et al. Pediatrics 2012;129:e597 e604 Ergebnisse: De facto kein Unterschied!

Pneumonie Queen MA et al. Pediatrics 2014;133;e23-9 Fragestellung: Schmal- vs. Breitspektrum-ATB bei Pneumonie (CAP)

Pneumonie Queen MA et al. Pediatrics 2014;133;e23-9 Methode: Retrospektive Kohortenstudie Alter 2 Monate bis 18 Jahre Entlassdiagnose CAP; 1.1.2010 31.12.2010 4 Kliniken (Monroe Carell Jr Children s Hospital Vanderbilt, Nashville; Children s Mercy Hospitals and Clinics, Kansas City, MO; Seattle Children s Hospital; Cincinnati Children s Hospital Medical Center).

Pneumonie Queen MA et al. Pediatrics 2014;133;e23-9

Pneumonie Queen MA et al. Pediatrics 2014;133;e23-9 Ergebnisse: 492 Patienten 52% Engspektrum-, 48% Breitspektrum-ATB

Pneumonie Queen MA et al. Pediatrics 2014;133;e23-9

Pneumonie Queen MA et al. Pediatrics 2014;133;e23-9 Ergebnisse: De facto kein Unterschied!

Pneumonie Greenberg D et al. Pediatr Infect Dis J 2014;33:136-42 Fragestellung: Vergleich Therapiedauer 3 vs. 5 vs. 10 Tage Amoxicillin 80mg/kg KG/d in 3 ED

Pneumonie Greenberg D et al. Pediatr Infect Dis J 2014;33:136-42 Methode: Doppelblinde, randomisierte, placebo-kontrollierte Studie Soroka University Medical Center, Israel

Pneumonie Greenberg D et al. Pediatr Infect Dis J 2014;33:136-42 Patienten: 6 Monate 6 Jahre Voraussetzung: ambulante Behandlung möglich Fieber > 38,5 C Leukos > 15.000/µl Radiologisch nachgewiesene Pneumonie

Pneumonie Greenberg D et al. Pediatr Infect Dis J 2014;33:136-42 Patienten:

Pneumonie Greenberg D et al. Pediatr Infect Dis J 2014;33:136-42

Pneumonie Greenberg D et al. Pediatr Infect Dis J 2014;33:136-42 Ergebnisse: De facto kein Unterschied!

Pneumonie Fazit 3: Ampicillin/Amoxicillin ist das Mittel der Wahl bei ambulant erworbener Pneumonie!