Labordiagnostische Zielbereiche in der klinischen Therapie und Versorgung Dr. Robin Haring Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin Universitätsmedizin Greifswald
Referenzwerte vs. Zielwerte Referenzwerte Bezug zur Allgemeinbevölkerung definiert Normalbereich Zielwerte Bezug zu Patientenpopulationen beides relevant in der klinischen Praxis & Versorgung Zielwerte & Schwellenwerte haben immer einen therapeutischen Bezug
Fettstoffwechselstörung - Dyslipidämie Labordiagnostische Zielbereiche in der klinischen Therapie und Versorgung
Fettstoffwechselstörung - Dyslipidämie Allgemeinbevölkerung Gesamt-Cholesterol > 5.0 mmol/l & LDL-Cholesterol > 3.0 mmol/l + CVD / T2DM Gesamt-Cholesterol > 4.5 mmol/l & LDL-Cholesterol > 2.5 mmol/l DeBacker et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003,10:S1-S10 1,511 Hausärzte & 35,869 Patienten 76% Prävalenz Dyslipidemia Therapie Lifestyle 10% & Pharmakotherapie ~30% Steinhagen-Thiessen et al. Cardiovascular Diabetology. 2008;7:31
Fettstoffwechselstörung - Dyslipidämie nur jeder zweite Europäer mit einer Dyslipidämie erhält eine angemessene Therapie Indikation & Therapie sollen sich stärker bisher nach dem individuellen Risiko des Patienten richten Grundlage der Risikoeinteilung SCORE-System Atherosclerosis. 2011;217:3-46
10-year risk of fatal CVD in high CVD risk populations
Fettstoffwechselstörung - Dyslipidämie
Fettstoffwechselstörung - Dyslipidämie oberste Priorität Behandlung erhöhter LDL-Cholesterolwerte Atherosclerosis. 2011;217:3-46 Risikogruppe Mäßiges Risiko <10% Hohes Risiko 10-20% Sehr hohes Risiko >20% LDL-Chol. Zielwert <3,0 mmol/ (115 mg/dl) <2,5 mmol/l (100 mg/dl) < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal. 2011;32:1769 1818
Fettstoffwechselstörung - Dyslipidämie Statine Mittel der Wahl zur Behandlung gestörter Blutfettwerte und zur Vorbeugung von KHK» Atorvastatin (Sortis )» Fluvastatin (Lescol, Generika)» Pravastatin (Selipran, Generika)» Rosuvastatin (Crestor )» Simvastatin (Zocor, Generika)
Statine in der Sekundärprävention current guidelines recommend initiating high-dose statin therapy in patients with acute coronary syndromes (ACS) Morrissey et al. JACC; 2009;54:1425-33 Significantly reduced all-cause mortality in the group with intensive statin therapy compared with the group with moderate statin therapy Murphy et al. Am J Cardiol. 2007;100:1047-51 further evidence for early intensive statin therapy after ACS critical role of the timing of initiation of therapy (early vs. late) on the benefit-risk profile of statin treatment undefined optimal LDL threshold for initiating treatment or target LDL level for treatment in ACS
Statine in der Primärprävention Nutzen von Statinen in der Sekundärprävention belegt... Aber in der Primärprävention? Meta-analysis of 11 RCTs, 65 229 Patienten (incl. JUPITER) No evidence for a benefit of statin therapy on all-cause mortality in a high-risk primary prevention set-up Ray et al. Arch Intern Med. 2010;170:1024-31 13 der 14 Studien industriegesponsort Taylor et al. The Cochrane Library 2011, Issue 1 1999-2009 sieben (!) Reviews Daten zur Langzeitwirkung fehlen jedoch bislang Green LA. Arch Intern Med. 2010; 170:1007-8 = Keine Reduktion der Sterblichkeit von Risikopersonen ohne KHK
HbA 1c Glycohämoglobin Labordiagnostische Zielbereiche in der klinischen Therapie und Versorgung
HbA 1c (Glycohämoglobin) Hba1c ist die stabile verzuckerte Form des Hämoglobin Hba1c-Wert spiegelt den durchschnittlichen Blutzuckerspiegel der vergangenen 8-10 Wochen DCCT-Studie Hba1c Goldstandard in der Diabetestherapie NEJM 1993; 329: 977 86 wichtiger Parameter der Konstanz des Blutzuckerspiegels ( Langzeitblutzucker ) ACHTUNG: seit 2010 neue Maßeinheit: mmol/mol (keine Dezimalstelle (!), z.b. 42 mmol/mol) als auch weiterhin % (mit einer Dezimalstelle z.b. 6,0 %) Diabetes Care. August 2010; 33:1903-04
Definition & Diagnostik des Diabetes Mellitus (DDG) HbA1c 6,5% genügende Spezifität zur Diabetes Diagnose HbA1c < 5,7% genügende Sensitivität zum Ausschluss der Diabetes Diagnose HbA1c 5,7 6,4% Glukosemessung nach herkömmlichen Kriterien Kerner W. Diabetologie 2010; 5: S 109 12 Nicht-Diabetiker: HbA1c Referenzbereich 4 6% (29-42 mmol/mol)
Definition & Diagnostik des Diabetes Mellitus (DDG)
Interventionsstudien bei Patienten mit Typ-2-Diabetes
Interventionsstudien bei Patienten mit Typ-2-Diabetes kein Nutzen einer scharfen Blutzuckereinstellung (HbA1c<6.5%) UKPDS deutlicher Benefit der Anfangs intensiven Therapie
Interventionsstudien bei Patienten mit Typ-2-Diabetes hohe Bedeutung der frühzeitigen Diabetesdiagnose belegter Nutzen der frühzeitigen effektiven Therapie» Blutzuckergedächtnis bzw. legacy effect Zeitweilig und besonders initial schlechte Blutzuckereinstellung hat langfristige irreversible Folgen Lohmann et al. Clin Res Cardiol.2009;Suppl 4:196 99
Therapie Typ-2-Diabetes Diabetes Mellitus Therapie» executive summary, guideline & recommendations 2011 Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care. 2011;34 Suppl. 1:S4-10 jährliches update Use of HbA1c in the Diagnosis of Diabetes Mellitus 2011 WHO Consultation Report Global Guideline for Type 2 Diabetes International Diabetes Federation (IDF) 2005 Definition, Klassifikation & Diagnostik des Diabetes Mellitus (DDG) Kerner W. Diabetologie Oktober 2010; 5: S 109 12
Diabetes Mellitus Therapie Guideline & Recommendations Diabetes Diagnose HbA1c 6,5 % ( 48 mmol/mol) Zielwert HbA1c < (~) 7% ABER individuelle Anpassung des therapeutischen Zielwertes jüngeres Alter, kurze Erkrankungszeit, keine auffällige KHK fortgeschrittenes Alter, Hypoglykämie, fortgeschrittene mikro- & makrovaskuläre Komplikationen, Komorbiditäten
Zusammenfassung Labordiagnostische Zielbereiche in der klinischen Therapie und Versorgung
Zusammenfassung Zielbereiche Diagnosestellung durch Schwellwerte (cut-offs) Risikoermittlung (z.b. SCORE) & Abschätzung Folgeschäden Definition Therapieziel (targets) Therapieüberwachung (monitoring) ACHTUNG: Consensus im Wandel aktuelle Literatur (Meta-Analysen, Reviews & guidelines) Medline / PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed