Sinn und Unsinn bei der Synkopendiagnostik G. Fröhlig

Sinn und Unsinn bei der Synkopendiagnostik G. Fröhlig LL_Synkopen 1

Irrweg? 68-jährige Patientin Im letzten halben Jahr zunehmend Schwindel 2x Synkope Langzeit-EKG mit unklarer Symptomatik (am Nachmittag Kopfdruck, aus dem Bauch aufsteigendes Hitzegefühl) Synkope2

Irrweg? Synkope3 Image Source / Michael Synowitz

Diagnostischer Work-up Rate per 100 Visits 50 40 30 n = 3549 National Hospital Ambulatory Medical Care Survey ED component 2001-2010 1.5 1.0 0.5 Total Annual Syncope Visits [x 10 6 ] 20 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0 Synkope4 Total Annual ED Visits for Syncope Rate of Advanced Imaging for Syncope Visits (CT/MRI) Admission Rate for ED Syncope Visits Probst MA: Am J Emerg Med 2015; 33:998

Diagnostischer Work-up Synkope5

Diagnostischer Work-up Synkope6

Diagnostischer Work-up n = 570 (UK hospital) ECG Orthostase CSM Tilt Echo Synkope7 Edvardsson N: Europace 2015; 17:1141

Diagnostischer Ertrag Patienten > 65 Jahre Synkope8 Mendu ML: Arch Intern Med 2009;169:1299; Moya A: Eur Heart J 2009;30:2631

Diagnostischer Ertrag Synkope9 Mendu ML: Arch Intern Med 2009;169:1299; Moya A: Eur Heart J 2009;30:2631

Definitionen Synkope10 Präsynkope oder Beinahe-Synkope Zustände, welche den Prodromi einer Synkope gleichen nicht von Bewusstseinsverlust gefolgt Zweifel, ob die Mechanismen dieselben wie bei einer Synkope sind. Moya A: Eur Heart J 2009;30:2631

Diagnostisches Ablaufdiagramm nach ESC Synkope11 Moya A: Eur Heart J 2009;30:2631

Strukurierte Anamnese Umstände: - Position: Liegen, Sitzen oder Stehen - Aktivität: Ruhe, Lagewechsel während oder nach Belastung bei Kopfdrehung - Prädisponierende Faktoren: warme Umgebung, Menschenansammlung postprandial Symtomatik: - Art des Schwindels: Kopfleere, schwarz vor Augen Dreh- / Schwankschwindel Verschwommensehen, Elendsgefühl - Begleitphänomene: Erbrechen, Schwitzen, Kältegefühl Brustschmerzen Palpitationen Verletzungen - Gegenmaßnahmen: Hinlegen, Valsalva-Manoever Hintergrund: - Kardiale Vorerkrankung: Myokardinfakt? Herzoperation? Künstliche Klappe? Herzinsuffizienz? Herzschrittmacher? Defibrillator? - Medikation: Diuretika? Arteriodilatatoren? Venodilatatoren? Betablocker? Antiarrhythmika? Tranquilizer?, Psychopharmaka? - Spezielle Vorgeschichte: seit wann Symptomatik? Wie oft? Familienanamnese? Synkope12

Verschiedene Populationen Häufigkeitsgipfel der ersten Synkope: 15 Jahre 47% aller Frauen mit Synkope 31% aller Männer mit Synkopenanamnese Reflexsynkope weit überwiegend Epileptischer Anfall <1 % Kardiale Synkope <<1% (Ionenkanalerkrankung) 2. Häufigkeitszunahme nach 65. Lebensjahr Gleichermaßen bei Frauen und Männern Kardiale Genese Orthostase-Mechanismen (Medikation) Synkope13 Moya A: Eur Heart J 2009;30:2631

Orthostasetest Stehtest Herzfrequenzanstieg > 30 Schläge/min oder Frequenz > 120/min Blutdruckabfall systolisch um mehr als 20 mmhg oder unter 90 mmhg POTS Orthostatische Hypotension Synkope15

Diagnostisches Ablaufdiagramm nach ESC Verdächtige EKG-Befunde - Bifaszikulärer Block (LBBB oder RBBB+LAH oder RBBB+LPH) - Andere intraventrikuläre Leitungsstörungen (QRS 120 ms) - Mobitz I AV-Block II, - Sinusbradykardie < 50/min, SA-Block oder Sinuspausen > 3s ohne bradykardisierende Begleitmedikation - Präexzitation - QT-Verlängerung - RBBB-Bild mit ST-Hebung in V1-V3 (Brugada-Syndrom) - Negative T-Welle mit e-welle und Spätpotentialen (ARVD) - Q-Wellen als Hinweis auf einen Myokardinfarkt Diagnostische EKG-Befunde - Sinusbradykardie < 40/min oder repetitiver SA-Block oder Pausen > 3 s - Mobitz II AV-Block II. oder AV-Block III. Grades - Alternierend Rechts- und Linksschenkelblock - schnelle supraventrikuläre oder ventrikuläre Tachykardien - Schrittmacher-Fehlfunktion mit Pausen Synkope16 Moya A: Eur Heart J 2009;30:2631

Risikostratifikation n = 7814 (Framingham) 822 Synkopen 17 Jahre Vasovagal 21,2 % Kardial 9,5 % Orthostase 9,4 % Pharmakol. 6,8 % Cerebral 4,1 % Unbekannt 36,6 % Synkope18 Soteriades ES: NEJM 2002;347:878

Risiko-Scores zur stationären Aufnahme Synkope19 Moya A: Eur Heart J 2009;30:2631

Risiko-Scores zur stationären Aufnahme Kardiale Synkope EGSYS (n=1) 0.91 (0,84 0,96) 0.57 (0,46 0,68) Synkope20 Costantino G: Am J Med 2014;127:1126.e13

Ätiologische Verteilung in aktuellen Studien Synkope21 Sutton R: Cardiol J 2014;21:651

Alternativer Algorithmus Synkope22 Strickberger SA: JACC 2006; 47:473

Anamnese-Score (Vasovagale Synkope) Punkte (wenn ja) Besteht eine Anamnese von zumindest einer der folgenden Störungen? -5 Bifaszikulärer Block Asystolie Supraventrikuläre Tachykardie Diabetes Haben Zeugen Ihrer Bewusstlosigkeit jemals eine Blauverfärbung d. Haut beobachtet? -4 Begannen Ihre Ohnmachtsanfälle erst im Alter von 35 Jahren oder später? -3 Erinnern Sie sich an irgendetwas im Zusammenhang mit der Ohnmacht? -2 Haben Sie ein Leeregefühl im Kopf oder Anfälle nach längerem Sitzen oder Stehen? 1 Schwitzen Sie oder haben ein Wärmegefühl vor Eintritt der Ohnmacht? 2 Haben Sie ein Leeregefühl im Kopf oder Ohnmachtszustände im Zusammenhang 3 mit Schmerzen oder in medizinischer Umgebung? Die Anamnese spricht für vasovagale Synkopen, wenn der Punkte-Score -2 beträgt Sensitivität 89%, Spezifität: 91% Synkope23 Sheldon R: Eur Heart J 2006;27:344

Kipptisch Synkope24 Westby M: NICE guidelines CG 109; 2010

Kipptisch 1.0 1.0 Anteil frei von Synkopen 0.8 0.6 0.4 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.2 n Alter n(e) SyD E/Mo [Mo] Tilt-pos 153 39±20 4 24 0.33 Tilt-neg 74 48±19 5 24 0.25 0.3 0.2 0.1 n Alter n(e) SyD [Mo] Tilt-pos 29 64±15 3 36 Tilt-neg 82 63±17 4 48 Synkope25 0.0 0 6 12 18 24 30 Mon.n.T. Sheldon R: Am J Cardiol 1997; 80:581 0.0 0 3 6 9 12 15 Mon.n.T. Moya A: Circulation 2001; 104:1261

Kipptisch 1.0 1.0 Anteil frei von Synkopen 0.8 0.6 0.4 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.2 n Alter n(e) SyD E/Mo [Mo] Tilt-pos 153 39±20 4 24 0.33 Tilt-neg 74 48±19 5 24 0.25 0.3 0.2 0.1 n Alter n(e) SyD [Mo] Tilt-pos 29 64±15 3 36 Tilt-neg 82 63±17 4 48 Synkope26 0.0 0 6 12 18 24 30 Mon.n.T. Sheldon R: Am J Cardiol 1997; 80:581 0.0 0 3 6 9 12 15 Mon.n.T. Moya A: Circulation 2001; 104:1261

Karotissinusmassage Synkope27 Westby M: NICE guidelines CG 109; 2010

Monitoring nach sekundärer Evaluation Kein TLOC Arrhythmie bei TLOC Synkope30 Solbiati M: Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; Issue 4

Implantierbarer Loop-Recorder Ätiologische Diagnose Mortalität Keine Analyse zu Synkopenrezidiven, medizinischen Ereignissen und Lebensqualität Synkope31 Solbiati M: Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; Issue 4

Zusammenfassung 1. Synkopen beeinträchtigen die Lebensqualität, binden Ressourcen des Gesundheitssystems und verursachen Kosten. Gebraucht wird eine strukturierte Diagnostik. 2. Die Basisdiagnostik aus Anamnese, klinischem Befund, Stehtest und EKG ist nur mäßig verlässliche Grundlage einer Risikostratifizierung und der Entscheidung über stationäre Aufnahmebedürftigkeit. 3. Neurokardiogene Synkopen sind am häufigsten haben die beste Prognose sind oft ohne weitere Tests anamnestisch zu diagnostizieren bedürfen selten einer differenzierten kardiologischen Therapie. 4. Da Synkopen mit kardialer Grundkrankheit die ungünstigste Prognose haben, ist eine Herzinsuffizienz-Anamnese bedeutsam bedarf es der kardialen Funktionsanalyse orientiert sich die Therapie an gängigen Leitlinien zur Device-Therapie. 5. Bei rezidivierenden Synkopen unklarer Genese rückt ins Zentrum der Diagnostik das Monitoring des Herzrhythmus wobei die Wahl der geeigneten Methode von der Symptomlast abhängt. 6. Rituelle Abarbeitung nicht-kardiologischer Diagnostik ist nicht indiziert, solange eine kardiologische (v.a. rhythmologische) Genese nicht ausgeschlossen ist oder dringende Hinweise auf ein neurologisch-psychiatrisches Geschehen vorliegen. LL_Synkopen 32