Pearls and pitfalls Möglichkeiten und Grenzen des 12-Kanal EKG s PD Dr. Tobias Reichlin, 2016
Möglichkeiten und Grenzen des EKG s
Möglichkeiten und Grenzen des EKG s Myokardinfarkt Linksschenkelblock Vorhofflattern
EKG beim Myokardinfarkt APACE Studie 2937 Patienten mit V.a. AMI kein Infarkt 81% STEMI 4% NSTEMI 17%
EKG beim STEMI: alles klar?
EKG beim STEMI: alles klar? 1335 STEMI Alarme in Australien: 14% ohne Culprit Läsion, 10% ohne KHK Prädiktoren: St. n. Myokardinfarkt, St. n. CABG Diagnostische Genauigkeit von Ärzten beim STEMI-EKG Overall 66% Overall 79% Larson D, JAMA, 2007 McCabe J, JAHA, 2013
ST-Hebungen: Infarkte & anderes LVH LSB Sgarbossa-Kriterien 1) Konkordante ST 1mm -> 5 Punkte 2) ST 1mm in V1, V2 oder V3 -> 3 Punkte 3) Diskordante ST 5mm -> 2 Punkte 3 Punkte: 90% Spezifität Wang K, NEJM 2003; 2128 Sgarbossa E, NEJM, 1996;481
ST-Hebungen: Infarkte & anderes LVH LSB Perikarditis K 6.4 AMI AMI b. RSB Brugada Wang, NEJM 2003;349:2128-35
noch mehr ST-Hebungen 53 jähriger Patient, Raucher, akute Thoraxschmerzen seit 1h, hs-ctnt 24
Early Repolarization Pattern Antzelevitch C, Heart Rhythm 2010; 549 Perez M, Am J Med, 2012; 843 EKG ST-Elevation > 1mm am J-Punkt in allen Abl. möglich, am häufigsten V3 und V4 Konkave ST-Strecke Notching/Slurring am J-Punkt Keine T-Negativierungen (Ausnahme: Afrikaner) Klinisch Typischerweise jungen Männer Verschwindet bei Anstrengung Traditionell gute Prognose Erhöhtes Risiko für VF & SCD?
Early Repolarization Pattern 53 jähriger Patient, Raucher, akute Thoraxschmerzen seit 1h, hs-ctnt 24
EKG bei NSTEMI Patienten STEMI 4% kein Infarkt 81% NSTEMI 17% Keine EKG- Veränderungen 53% LSB 6% ST 27% T-Neg 14%
Thoraxschmerzen ohne ST-Hebungen 81 jähriger Patient, AHT & DM2, Thoraxschmerzen seit 3h, hs-ctnt 28 -> 69
ST in avr bei Hauptstamm-Problem Yamaji H, JACC, 2001;1348 Hauptstamm RIVA ACD
ST in avr bei Hauptstamm-Problem
EKG bei NSTEMI Patienten STEMI 4% kein Infarkt 81% NSTEMI 17% Keine EKG- Veränderungen 53% LSB 6% ST 27% T-Neg 14%
Zukünftige EKG Optionen beim Infarkt
Zukünftige EKG Optionen beim Infarkt Zusätzliche Elektroden 16-Elektroden: V3R, V4R, V8, V9 80-Elektroden: EKG-Weste Identifikation von ST-Hebungen bei zusätzlich 10% der aktuellen NSTEMI Patienten Neue EKG-Marker Bsp: QRS-T-Winkel II avr T-Axis konkordant = gut QRS-Axis Computer: Pattern-Recognition, Machine Learning II QRS-T-Angle (0-180 ) diskordant = schlecht
Möglichkeiten und Grenzen des EKG s Myokardinfarkt Linksschenkelblock Vorhofflattern
CRT implantieren ja oder nein? 50 jähriger Mann, koronare Herzkrankheit LVEF 25%, NYHA III, QRS 134ms 52 jähriger Mann, DCM LVEF 28%, NYHA II, QRS 175ms
CRT verbessert Prognose bei HF MADIT-CRT n=1820 NYHA I oder II LVEF 30% QRS 130ms 1:1 CRT-ICD vs. ICD Non-responder Rate ~30% Moss AJ, NEJM, 2009;1329
CRT-Effekt bei LSB vs. non-lsb LSB n=1283 Zareba W, Circulation, 2011;1061 Non-LSB n=537
Depolarisation des LV Normal initiale septale Aktivierung links -> rechts: septales q I avl V6 Strauss D, JECG, 2009;85
Depolarisation des LV Normal initiale septale Aktivierung links -> rechts: septales q I avl V6 Strauss D, JECG, 2009;85 LSB initial septale Aktivierung rechts -> links: kein septales q
Was sind Kriterien des typischen LSB? Modifizierte LSB Kriterien (adaptiert n. Selvester-Strauss): 1) QRS Dauer 140 ms (Männer) und 130ms (Frauen) 2) negativ in V1 & V2 (QS oder rs) 3) Monophasisch positiv in I, avl, V5, V6 4) keine q-zacken in I, avl, V5, V6 5) QRS Notching/Slurring in mind 2 Ableitungen aus I, avl, V1, V2, V5 oder V6 Andere Gründe für QRS-Verbreiterung >120ms? Intraventr Verzögerung bei LV-Hypertrophie/Dilatation: Erregungsausbreitung 30cm/s: Vergrösserung um 3mm => QRS-Verbreiterung um 10ms Strauss D, JECG, 2012;635
Welches ist ein richtiger LSB? 50 jähriger Mann, koronare Herzkrankheit LVEF 25%, NYHA III, QRS 134ms 52 jähriger Mann, DCM LVEF 28%, NYHA II, QRS 175ms
Welches ist ein richtiger LSB? 50 jähriger Mann, koronare Herzkrankheit LVEF 25%, NYHA III, QRS 134ms VVI-ICD 52 jähriger Mann, DCM LVEF 28%, NYHA II, QRS 175ms CRT-ICD
Möglichkeiten und Grenzen des EKG s Myokardinfarkt Linksschenkelblock Vorhofflattern
Zuweisung 1 zur Flatter-Ablation HF 70/min
Zuweisung 2 zur Flatter-Ablation HF 160/min
Zuweisung 3 zur Flatter-Ablation HF 106/min
Typisches Vorhof-Flattern Makro-Reentry-Tc im re Vorhof Klinisch anhaltende Tc, kein paroxysmales Verhalten -> terminiert mit EKV oder Ablation EKG: Reentry ca. 6cm lang -> v=30cm/s => CL mind 200ms P-Wellen Frequenz stabil, AV- Überleitung 2:1, 3:1, 4:1 P-Wellen Morphologie je nach Aktivierung des Vorhofseptums
Typisches clockwise Isthmus-Flattern Typisches counter-clockwise Isthmus-Flattern as e it B m pos Su m neg pos hm ia neg neg Ar rh yt pos neg oben nach unten vorne nach hinten l unten nach oben hinten nach vorne pos
Differentialdiagnostische Abgrenzung 1) Atypisches Flattern/Atriale Tachykardien Links-atrial nach Ablation (PVI, lineare Ablation, CAFE) Links-atrial nach Mitralklappeneingriffen (perimitral) Links- oder rechts nach Herzchirugischen Inzisionen Links-atrial bei erheblicher Dilatation und Fibrose 2) Organisiertes Vorhofflimmern Anamnese Vor-Ablationen und -Operationen? Paroxysmal? EKG: CL <200ms (=>300/min) vs. CL >200ms (<300/min) P-Wellen Frequenz & Morphologie variabel
Zuweisung 1 zur Flatter-Ablation HF 70/min 4:1 Überleitung -> atriale Frequenz 280/min (=<300/min)
Zuweisung 2 zur Flatter-Ablation St. n Pulmonalvenenisolation 3 Wochen vorher HF 160/min 2:1 Überleitung -> atriale Frequenz 320/min (>300/min)
Zuweisung 3 zur Flatter-Ablation HF 106/min
Und was ist das? 34 jähriger Mann mit paroxysmalen Tachykardien und Präsynkopen 220/min 25mm/s 250/min 1000ms
Und was ist das? 34 jähriger Mann mit paroxysmalen Tachykardien und Präsynkopen
Retrograd leitende akzessorische Bahn 34 jähriger Mann mit paroxysmalen Tachykardien und Präsynkopen Vorhofflimmern via AV-Knoten Orthodrome AVRT Orthodrome AVRT mit Aberranz Ablation der Bahn behebt auch das VHF 220/min 25mm/s 250/min 1000ms