Perioperatives Gerinnungsmanagement bei Coronarstents aus der Sicht des Kardiologen W. Weihs 6.5.2010 Graz
Agenda Clopidogrel 2010 Indikationen, Bolus, Dosierung Alternativen Unterbrechung der Therapie mit Clopidogrel/ASS OAK Kombinationen OAK + Clopidogrel/ASS
Agenda Clopidogrel 2010 Indikationen, Bolus, Dosierung Alternativen Unterbrechung der Therapie mit Clopidogrel/ASS OAK Kombinationen OAK + Clopidogrel/ASS
Elektive PCI - Fall 1 57 a, männlich Risikofaktoren art. Hypertonie, Hyperlipidämie, Nikotinabusus stabile Angina pektoris, positive Ergometrie Herzkatheter 90%ige Stenose der rechten Koronararterie erfolgreiche Stentimplantation (BMS)
Fall 1 - Herzkatheter
Elektive PCI - Fall 1 57 a, männlich Risikofaktoren art. Hypertonie, Hyperlipidämie, Nikotinabusus stabile Angina pektoris, positive Ergometrie Herzkatheter 90%ige Stenose der rechten Koronararterie erfolgreiche Stentimplantation (BMS) Medikamentöse Therapie Clopidogrel» 300/600 mg Bolus, 75 mg/die für 4 Wochen ASS» 100 mg/die lebenslang Betablocker, ACE-Hemmer, Statin
Plavix - Dauer Diagnose Elektive PCI (BMS) Dauer 4 Wochen
Elektive PCI - Fall 2 72 a, weiblich Risikofaktoren insulinpflichtiger DM II, art. Hypertonie, Hyperlipidämie stabile Angina pektoris, positive Ergometrie Herzkatheter 90%ige langgezogene LAD-Stenose erfolgreiche Stentimplantation (DES)
Fall 2 - Herzkatheter
Elektive PCI - Fall 2 72 a, weiblich Risikofaktoren insulinpflichtiger DM II, art. Hypertonie, Hyperlipidämie stabile Angina pektoris, positive Ergometrie Herzkatheter 90%ige langgezogene LAD-Stenose erfolgreiche Stentimplantation (DES) Medikamentöse Therapie Clopidogrel» 300/600 mg Bolus, 75 mg/die für 12 Monate ASS 100 mg/die lebenslang Insulin, ACE-Hemmer, Betablocker, Statin
Plavix - Dauer Diagnose Elektive PCI (BMS) Elektive PCI (DES) Dauer 4 Wochen 12 Monate
DES Vorteile Instent-Stenose MACE Nachteile Stent-Thrombose Preis Indikationen Koronarstenose Patient DES-Rate 60%
ACS - Fall 3 52 a, männlich Anamnese In Ruhe anhaltender retrosternaler Druck und Atemnot Delay ca. 1 h seit einigen Tagen Belastungs-AP Status hämodynamisch stabil Cor/Pulmo unauff RR 160/110, HF 104/min Risikofaktoren Nikotin, Hyperlipidämie
ACS - Fall 3
ACS - Fall 3
ACS - Fall 3 Medikamentöse Therapie Clopidogrel ASS» 600 mg Bolus, 150 mg/die für 1 Woche, 75 mg/die 12 Monate» 500 mg Bolus, 100 mg/die lebenslang Bivalirudin» während der Intervention Enoxaparin» 2 x 80 mg /die max. 7 Tage Betablocker, ACE-Hemmer, Statin
Plavix - Dauer Diagnose Elektive PCI (BMS) Elektive PCI (DES) ACS (STEMI, NSTEMI, IAP) Dauer 4 Wochen 12 Monate 12 Monate
Plavix - Dauer Diagnose Elektive PCI (BMS) Elektive PCI (DES) ACS (STEMI, NSTEMI, IAP) ASS-Versager (-Resistenz) ASS-Allergie Dauer 4 Wochen 12 Monate 12 Monate lebenslang
Plavix - Bolus (zusätzlich zu 500 mg ASS!) Vortherapie >5 Tage ACS STEMI+Lyse STEMI+PCI NSTEMI elektive PCI <24 h vorher >24 h vorher Stabile KHK * dann 150 mg/die für 1 Woche Kein Bolus 300 mg ( 75 a) 600 mg* 600 mg* 600 mg 300 mg kein Bolus
Therapiedauer mit Plavix Benötigte Informationen Ereignis/Art der Intervention» elektiv versus ACS welcher Stent» BMS versus DES Vortherapie/Unverträglichkeiten» ASS-Versager» ASS-Allergie
Neue ADP P2Y 12 - Blocker Warum?/Nachteile von Clopidogrel verzögerter Wirkungseintritt mäßige Plättcheninhibition variable Wirkung irreversible Wirkung Substanzen Prasugrel (Efient ) Ticragelor Cangrelor
Agenda Clopidogrel 2010 Indikationen, Bolus, Dosierung Alternativen Unterbrechung der Therapie mit Clopidogrel/ASS OAK Kombinationen OAK + Clopidogrel/ASS
Fallbeispiel Stentthrombose 16.10.2006 elektive Stentimplantation (DES) bei LAD-Stenose 19.11.2006 Stentthrombose nach Absetzen von Plavix 19.11.2006 Akut-PCI mit Wiedereröffnung
Stentthrombose Die Stentthrombose weist eine Mortalität von 30% - 50% auf! Der Stent ist entscheidend!
Elektive Operation AHA Guidelines
Clopidogrel/ASS Unterbrechung
Clopidogrel/ASS Unterbrechung
Clopidogrel/ASS Unterbrechung
Vorgehen bei endoskopischen Eingriffen
Vorgehen bei zahnärztlichen Eingriffen 1
Vorgehen bei zahnärztlichen Eingriffen 2
Unterbrechung der Therapie (OAK/Plavix /ASS) Stop the nonsens and not the anticoagulation
Agenda Clopidogrel 2010 Indikationen, Bolus, Dosierung Alternativen Unterbrechung der Therapie mit Clopidogrel/ASS OAK Kombinationen OAK + Clopidogrel/ASS
OAK und Stentimplantation
Thromboembolisches Risiko
Plavix und PPI PPI nur wenn notwendig H2-Blocker als Alternative PPI-Dosis beachten prophylaktische Dosis in Kombination PPI am Morgen Plavix zu Mittag
Medikamente post ACS Tay E et al. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 161A
Clopidogrel - Wirkung Number of Patients 20 15 10 5 0 2.5 7.5 12.5 Ischemic risk 17.5 22.5 27.5 32.5 37.5 42.5 47.5 Bleeding risk 52.5 57.5 62.5 67.5 72.5 77.5 82.5 % Platelet Aggregation (LTA-ADP 20mmol/L) 87.5 92.5 97.5