Update: Transplantationsnachsorge Jahresauftaktgespräch BLNP & BBNK 14. Februar 2013 Falkensee Prof. Roland M. Schaefer Frankfurt am Main
Nierentransplantat-Überleben 1-Jahresüberleben: 85-90 % 5-Jahresüberleben: 65-70 % Verlust: 3-4 % / Jahr chron. Abstoßung Transplantathalbwertzeit ca. 15 Jahre
Ungünstige Prädiktoren für das Transplantatüberleben Dialysezeit vor Transplantation Hohes Spenderalter Postoperatives akutes Nierenversagen Akute Abstoßung(en) S-Krea 6 Monate nach NTx < 1,5 mg/dl Transplantatüberleben 91,5 % > 1,5 mg/dl Transplantatüberleben 80,7 % Krea-Clearance < 50 ml/min in ersten 30 d: Risiko für Transplantatverlust: 13 % pro Jahr Bluthochdruck Histol. Nachweis Glomerulo-/Vaskulopathie Creatinine creep Proteinurie
Probleme nach Nierentransplantation Rejektion: Akut vs. chronisch De novo oder Rekurrenz einer Glomerulonephritis Kardiovaskuläre Erkrankungen Renale Osteopathie/Osteoporose Infektionen (bakteriell, viral) Maligne Erkrankungen Anämie/ Posttransplantationserythrozytose Stoffwechselstörungen (Diabetes, Dyslipidämie)
Schrem H et al, Dtsch Ärztebl 106: 148 56, 2009 Bei Hypercholesterinämie: Pravastatin, weil nicht über Cytochrom P450 abgebaut MMF (vs Azathioprin) kann mit Allopurinol oder Febuxostat kombiniert werden Hypertonie: CNI & Steroide reduzieren, Target-RR: <130/80 bzw <125/75 bei Proteinurie (EBPG, NDT 2002) Diabetes: OGTT, wenn Nü-Glucose >110 mg/dl; Steroide bzw. CNI reduzieren CKD: CNI reduzieren oder auf Sirolimus/Everolimus umstellen
Euvrard S et al, N Engl J Med 348: 1681 91, 2003
Morath C et al, JASN 15: 1582 1588, 2004
Schrem H et al, Dtsch Ärztebl 106: 148 56, 2009
Knochenmasseverlust Inzidenz: 28-88% < 1 Jahr 6,8% Julian 1992, Horber 1994 > 1 Jahr 2,6% Grotz 1998, 2001, Cruz 2001 2-10 Jahre 1,7% Cayco 2000, Giannini 2001 Diagnostik: Röntgen, DXA/ QCT, Labor Knochenanbau: aphosphatase, Ostase & Osteocalcin Knochenabbau: Pyridinoline, Collagen-1 Telopeptid, CrossLaps DD: renale Osteopathie, Osteoporose, Syndrom des distalen Extremitätenschmerzes, Hüftkopfnekrose, Aluminiumosteopathie, ß2-Mikroglobulin-Amyloidose Therapie: Optimierung des Ca-Stoffwechsels: Ca/Vitamin D Knochenresorptionshemmer, Bisphosphonate Körperliche Aktivität, Nikotinkarenz, Sterioddosis, HPT kontrollieren (Cinacalcet)
CMV-Infektion Risiko und Schweregrad einer CMV-Infektion bzw. CMV-Erkrankung werden durch die CMV-Konstellation von Spender und Empfänger sowie durch die Intensität der Immunsuppression beeinflusst Prophylaxe: D+/R-, D+/R+(+ Induktionstherapie); Valganciclovir (Valcyte ) p.o. für 3 Monate nach NTX Diagnostik: pp65-antigen-nachweis, quantitative PCR, Nachweis des Organbefalls durch Biopsie (GIT); Serologie zur Erfassung der Serokonversion Therapie: Ganciclovir (Cymeven ) i.v., anschließend Reinfektionsprophylaxe mit Valganciclovir p.o. 12 Wochen bei hohem Risiko (D+/R- Konstellation, intensive Immunsuppression, schwere klinische Manifestation)
BK-Virus Allograft-Nephropathie Polyoma-Viren bei CKD häufiger als bei Normalpersonen Übertragung erfolgt nicht vom Spender Ursächliches Immunsuppressivum nicht bekannt Symptomatik: Krea-Anstieg Diagnostik: Sediment: Decoy-Zellen PCR im Plasma > 10.000 Kopien/ml bzw. > 10 Mio Kopien/ml Urin Histologie (endgültige Diagnose) Therapie: Reduktion der Immunsuppression Cidofovir bei Patienten: 0,25-1 mg/kg alle 2 Wo Leflunomid (Zielspiegel 40-100 μg/l) Prognose: Für das Transplantat schlecht
Harnwegsinfektionen Häufige Erreger: E.coli, Klebsiellen, Staphylokokken, Enterokokken, Pseudomonas, Proteus, ESBL Diagnostik: Urinkultur erforderlich häufige Rezidive: prädisp. Faktoren? urologisch: Harnabflussstörung, Reflux, Restharn gynäkologisch: bakterielle oder Pilzbesiedlung Partner: Urin, Prostata-Exprimat, Ejakulat Therapie: nach Antibiogramm ggf. Metaphylaxe bei rezidivierenden Infektionen Nierenfunktion bei der Wahl des Antibiotikums beachten Therapie der asymptomatischen Bakteriurie
Impact of Anemia after Renal Transplantation on Patient and Graft Survival and on Rate of Acute Rejection 1.023 Patienten, NTx 1992-2003, retrospektiv NTx anemia (Hb <11 g/dl) associated with worse pts an d graft survival Chabra et al, Clin J Am Soc Nephrol 3: 1168 1174, 2008
Anemia After Kidney Transplantation; Its Prevalence, Risk Factors, and Independent Association With Graft and Patient Survival: A Time-Varying Analysis Unadjusted estimates of risk of death by degree of anemia. Unadjusted estimates of death-censored graft survival by degree of anemia. Hb <9 g/dl: Risk of death 4.8 fold higher Hb <9 g/dl: Risk of graft loss 5.25-fold higher N=530 NTx recipients, Follow-up: 31 mo, Anemia prevalence at 2 y: 44% At 2 y: ESA therapy: 8%; Iron supplementation: 29% Jones et al, Transplantation 93: 923-928, 2012
1992-2004: 1794 NTx pts Austrian Transplant Registry Mortality increased in Epoetin pts for Hb 14 vs. 12.5 g/dl Mortality not increased at Hb 14 g/dl in pts without Epoetin BMJ 2009;339:b4018 doi:10.1136/bmj.b4018
Correction of Postkidney Transplant Anemia Reduces Progression of Allograft Nephropathy Open-label, multicenter, randomized controlled trial N=63 N=62 Improved graft survival at Hb 12.9 vs. 11.3 g/dl: 3 vs. 13 ESRD events Choukroun et al, J Am Soc Nephrol 23: 360 368, 2012
Parenterale Eisen-Präparate 2011
Utilisation (%) Ferinject: Einbau in Erythrozyten 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Iron utilisation rate in 6 individuals Time (d) 0 4 8 12 16 20 24 28 Patient 1 (iron deficiency anaemia) Patient 4 (iron deficiency, no anaemia) Patient 2 (iron deficiency, no anaemia) Patient 5 (renal anaemia, no iron deficiency) Patient 3 (iron deficiency anaemia) Patient 6 (renal anaemia, no iron deficiency) Beshara S et al, Brit J Haematol 120:853-59, 2003
Prozent (%) der Patienten die einen Anstieg im Hb-Wert 1.0 g/dl im Verlauf der Studie erreichten FCM vs. oral iron in CKD 3-5 90 80 FCM with Epo (n=33) FCM (n=111) Oral Iron with Epo (n=33) * * Oral Iron (n=33) * 70 * 60 50 # # 40 # 30 20 10 0 Tag 14 Tag 28 Tag 42 Tag 56 FCM mono as efficient as EPO + oral Iron Benjamin J, Poster WCN 2009, Mailand M574
Ferritin Transferrin-Saturation NDT 26:1599-1607, 2011
Ferinject Trials: Applizierte Fe-Mengen BOS = begin of study, EOS = end of study Randomisierte Studien Observationelle Studien Van Wyck et al., Transfusion 2009, Dec;49(12):2719 28; Van Wyck et al., Obstet Gynecol 2007, 110: 267 27; Seid et al., Am J Obstet Gynecol. 2008, 199(4):435.e1 7; Steinmetz et al., DGHO 2010 (P250); Qunibi et al., Nephrol Dial Transplant 2010, doi: 10.1093/ndt/gfq613; Data on file, Vifor Pharma Deutschland GmbH ; Schaefer et al., XLV ERA-EDTA, Stockholm, 2008 (MP375); Stein et al., DGVS, Stuttgart, 2010 (P251); Anker et al., N Engl J Med 2009, 361:2436 48
Zusammenfassung NTx: Verbesserung von Lebensqualität und Mortalität Immunsuppressive Therapie: Beste Langzeitfunktion mit Antikörperinduktion, niedrig dosiertem Tacrolimus, MMF und Steroiden Keine späte unmotivierte Dosisreduktion der Immunsuppression Individualisierte Immunsuppression Häufige Probleme: Kardiovaskuläre Erkrankungen Störungen des Stoffwechsels Maligne Erkrankungen Infektionen Knochenstoffwechsel Ungelöst: Chron. Transplantatversagen, Tod mit funktionierendem Transplantat, hohe Mortalität bei Dialyserückkehr