Glutenerkrankungen Pädiatrischer Gastroenterologie Workshop 3. März 2017
Glutenerkrankungen
Zöliakie
Epidemiologie Prävalenz bei gesunden Jugendlichen in der Schweiz 1:132 Rutz R et al. Prevalence of asymptomatic celiac disease in adolescents of eastern Switzerland. Swiss Med Wkly 2002; 132:43-47 Prävalenz bei Schulkindern in Italien 1:106, in Finnland 1:99 Maki M et al. Prevalence of celiac disease among children in Finland. N Engl J Med 2003;348:2517-24 In Asien und Afrika selten. Aber: höchste weltweite Prävalenz bei arabischen Kindern der westlichen Sahara Catassi C et al. Why is coeliac disease endemic in the people of the Sahara? Lancet 1999; 354:647-648 Weltweite Prävalenz symptomatischer Fälle ca. 1: 3350
Definition Glutensensitive Enteropathie, die bei genetisch prädisponierten Menschen einen Autoimmunprozess auslöst, der zur Abflachung der Dünndarmmucosa führt
Pathophysiologie 1. genet. Determination (HLA-Konstellation) 2. auslösender Umweltfaktor (Gluten) 3. Pathogenese noch unklar Gluten: Klebereiweiss in verschiedenen Getreidearten (Weizen, Roggen, Gerste...) Mukosaläsionen mit Villusatrophie und Kryptenhyperplasie Vermehrung intraepithelialer Lymphozytengefürchtet: intraepitheliales T-Zell-Lymphom AK Produktion gegen Transglutaminase 2 Endomysium Gliadinpeptide
Genetik HLA Assoziation 95% aller Zöliakiepatienten tragen HLA DQ2 Restliche 5% tragen HLA DQ8 Negativität schliesst eine Zöliakie mit 99% Wahrscheinlichkeit aus 10% der Patienten haben einen 1 gradigen Verwandten mit Coeliakie CAVE: 30-40 % der Gesamtbevölkerung ist HLA DQ2 und DQ8 positiv Fragen: Weitere HLA Allele? Relation Phänotyp-Genotyp? Wer bleibt gesund?
Symptomatik Gastrointestinale ( klassische ) Nicht-gastrointestinale( atypische ) Asymptomatische Patienten (immer häufiger) Assoziation mit anderen Erkrankungen (Autoimmun Erkrankungen, Syndrome)
Klassische Symptome Gedeihstörung Gewichtsverlust mit chron. Diarrhoe und Malabsorption rezidivierende abdominale Beschwerden Müdigkeit, Abgeschlagenheit
Atypische Symptome häufige Infektionen rezidivierende Stomatitis, Cheilitis, Aphten Nagelauffälligleiten Zahnschmelzdefekte Hautprobleme/ Dermatitis herpetiformis Duhring Haarausfall, Alopezie Kleinwuchs Pubertas tarda Adipositas Obstipation Hypoproteinämie, Vitaminmangel, Anämie Hepatitis Pankreatitis chron. Cephalea psychische Probleme/Depression/Gereizheit 1) Korpimäki et al., Gluten-Sensitive Hypertransaminasemia in Celiac Disease: An Infrequent and Often Subclinical Finding, Am J Gastroenterol. 2011; doi:10.1038/ajg.2011.134 2) Farre et al., Hypertransaminasemia in Pediatric Celiac Disease Patients and Its Prevalence as a Diagnostic Clue, Am J Gastroenterol. 2002; 97(12): 3176
Asymptomatische Kinder Assoziation mit anderen Erkrankungen (serolog. Screening- wenn unauffällig Wiederholung zumind. alle 5 Jahre) Zöliakie in der Verwandtschaft ( Grad1 ) Immunglobulin-A-Mangel Autoimmunerkrankungen: DM1 Autoimmunhepatitis Autoimmunthyreoiditis autoimmunhämolytische Anämie juvenile rheumatoide Arthritis Kollagenosen Syndrome: Down-Syndrom Turner-Syndrom
Diagnose 3 diagnostisch relevante Kriterien: 1. Klinische Symptome 2. Serologie: Basisdiagnostik: Gesamt-IgA Transglutaminase AK IgA Gliadin AK IgA Gliadin AK IgG erweiterte Diagnostik: Endomysiale AK (EMA) HLA-Typisierung bzgl. DQ2/DQ8 3. Biopsie/Histologie: Mukosaveränderungen nach MARSH
Diagnostik Neue Empfehlungen der ESPEGHAN 2012 Dünndarmbiopsie: Bisher Goldstandard und Voraussetzung für die Kostenübernahme. Neu: Grundsätzlich Bestätigung erhöhter Zöliakie-Antikörper mittels Dünndarmbiopsie. Ausnahme: Wenn die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Diagnose sehr hoch ist, kann die Notwendigkeit einer Biopsie diskutiert werden. Voraussetzungen: Typische Anamnese und Klinik Anti-Transglutaminase IgA >10 x Norm (Cut-off durch multizentrische Studie in Europa derzeit noch verifiziert) Anti-Endomysium IgA positiv (bestimmt in 2. Blutprobe, um eine allfällige Verwechslung zu umgehen) HLA DQ2 und/oder DQ8 positiv
Histologieduodenale Biopsie unter entsprechender Glutenexposition kurze Intubationsnarkose 4-6 Biopsien aus verschiedenen duodenalen Abschnitten histologische Beurteilung erfolgt nach der Klassifikation nach MARSH- Anzahl der intraepithelialen Lymphozyten/ Ausmass der Kryptenhyperplasie/Zottenatrophie ESPGHAN Leitlinien: neuer Grenzwert für Intraepitheliale Lymphozyten: Pathologisch: >25 IEL pro 100 Enterozyten (früher 40) entspricht Mukosaveränderungen TYP 2 nach Marsh (früher TYP3)
Therapie lebenslange glutenfreie Diät Beratung durch erfahrene Diätologen präzise Schulung Patient und Angehörigen Selbsthilfegruppen CAVE: versteckte Glutenquellen (Pommes, Saucen, Fertiggerichte, Ketchup, Senf, Schokolade...)
Einführung von Gluten in die Säuglingsnahrung
Guidelines der Eidgenössischen Ernährungskommission zur Ernährung im ersten Lebensjahr - Stillen in den ersten 6 Monaten mit anschliessendem Weiterführen unter Beikosteinführung bis zum Alter von 2 Jahren - Individuelle Beikosteinführung frühestens ab dem vollendeten 4 Lebensmonats spätestens bis zu Beginn des 7 Lebensmonats
BISHER: Einführung von Gluten in kleinen Mengen unter Stillschutz Lange Stillperiode ist protektiv Aktuelle Empfehlung: Einführung von Gluten frühestens im 5. spätestens im 7. Lebensmonat, zu Beginn nur in kleinen Mengen, idealerweise während der Stillzeit Offene Frage: zögern diese Massnahmen die Symptome einer Zöliakie hinaus oder bieten sie einen permanenten Schutz? Akobeng, Arch Dis Child 2006 Ivarsson, Pediatrics 2013
Randomisiert kontrollierte Studien: Frage nach: Effekt des Zeitpunktes der 1. Glutengabe auf das Risiko einer Zöliakie im frühen Kindesalter Studien schliessen nur Kinder mit HLA Risikoallelen ein
im 5. oder 6. Monat: 100mg Gluten oder Placebo 7. - 10 Monat: beide Gruppen Gluten in kleinen Mengen graduell steigend ab 11 Monaten: keine Restriktion OUTPUT: Mit 3 Jahren Zöliakiehäufigkeit in beiden Gruppen gleich
NEU:
Zusammenfassend: Stillen brachte keinen präventiven Effekt bezüglich der Zöliakieentwicklung Frühes Einführen von Gluten bei Risikopatienten brachte kein geringeres Risiko für die Entwicklung einer Zöliakie Verzögerte Einführung bei genetisch prädisponierten Kindern kann Manifestation verzögern, aber nicht verhindern
Glutenerkrankungen
Glutensensitivität
Definition Glutensensitivität NCGS (Non Celiac Gluten Sensitivity) Genaue Definition gibt es noch nicht Auftreten von Symptomen ähnlich wie beim Reizdarmsyndrom Stunden bis Tage nach Einnahme glutenhaltiger Produkte: Blähungen, Bauchschmerzen und Durchfall Zusätzlich nicht gastrointestinale Symptome: Kopfschmerzen, Migräne, chronische Müdigkeit Gelenk und Muskelschmerzen Hautausschlag Depression -> Ausschluss Zöliakie oder Weizenallergie -> zt erhöhte Anti Gliadin IgG oder IgA AK, nicht aber Anti TTG
Diagnose und Algorithmus V.a. NCGS Ausschluss Zöliakie Weizenallergie Glutenfreie Ernährung 6-12 Monate Provisorische Diagnose einer NCGS Doppelblinde Reexposition Definitive Diagnose
Pathogenese NCGS Unklar Ist Gluten wirklich an allem schuld? Symptome NCGS ähneln Reizdarmsymptomen beim Verzehr von FODMAP Gliadinfreie Ernährung kann bei beiden Erkrankungen die Symptome lindern (faserarm) Reizdarmsyndrom: Beschwerden verursacht durch Intoleranz bei fehlenden Enzymen NCGS: Im Gegensatz dazu eine immunologische Sensitivität Eventuell andere Glutenbestandteile wie z.b. ATI (alpha -Amylase-Trypsin-Inhibitoren) = natürliche Pflanzeninhaltsstoffe die Pflanzen vor Frassfeinden schützen = Aktivieren das unspezifische angeborene Immunsystem
Fermentierbare Oligosaccharide Disaccharide Monosaccharide And Polyole FODMAP-Konzept bei Reizdarmsyndrom Meiden der osmotisch aktiven und schlecht absorbierbaren Kohlenhydrate, die im Kolon durch bakterielle Fermentation zu Blähungen und Diarrhö führen können
Phase 1 4-6 Wochen Restriktionsphase Fermentierbare Oligosaccharide Fructane, Galaktooligosacchariden (GOS) und Fructooligosacchariden (FOS) Disaccharid Lactose Monosaccharid Fruktose Polyole FODMAP-reich Nektarinen, Wassermelone, Artischocken, Knoblauch, Zwiebeln, Weizen, Roggen, Pistazien, Hülsenfrüchte Milch, Joghurt, Frischkäse Hart-, Halbhart- und Weichkäse Honig, Äpfel, Birnen, Mango, Wassermelone, Spargel zahnschonende Kaugummi/ Bon- bons, Äpfel, Birnen,Stein-früchte, Wassermelone, Blumenkohl, Pilze FODMAP-arm Buchweizen, Dinkel, Hafer, Kartoffeln, Mais, Quinoa, Reis laktosefreie Milch und Joghurt Aprikosen, Bananen, Honigmelone, Orangen, Kiwi, Ahornsirup, Melasse Bananen, Heidelbeeren, Kiwi, Orangen, Rhabarber
FODMAP-Konzept Geeignet bei: Reizdarmsyndrom, IBS Unspezifische Magen Darm-Beschwerden
Take Home Message Die Glutensensitivität gibt es! Genaue Diagnostik essentiell Link zum IBS