HELIOS Klinikum Erfurt Folie: 1 Goldstandard: Behandlung des Prostatakarzinoms Berthold Ulshöfer Klinik für Urologie HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Ulshöfer
Prostatakarzinom: Neuerkrankungen 2002 Folie: 2 22,3% 37,5% Das entspricht 48.670 Neuerkrankungen im Jahr 2002, Tendenz zunehmend Aus: Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland u. Robert-Koch-Institut, 2006
Prostatakarzinom: Sterbefälle 2002 Folie: 3 10,4% 17% Das entspricht 10.401 Sterbefällen im Jahr 2002, Tendenz sinkend Aus: Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland u. Robert-Koch-Institut, 2006
Deutschland 1995 2002: steigende Inzidenz Folie: 4 60 50 40 Prostatakarzinom - Neuerkrankungen AG Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland und Robert-Koch-Institut 2006 in Tausend 48.600 30 20.025 20 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
HELIOS Klinikum Erfurt: Stadien-Shift Folie: 5 % 100 80 60 10/1992-4/2006 (n = 1.068) pt4 pt2 37,2% 79,3% 40 16,7% 20 0 93/96 97/98 99/00 2001/2 2003 2004 2005 2006 3,4% Die Zunahme der niedrigen (= heilbaren) Stadien spiegelt die diagnostische Qualität der niedergelassenen Urologen wieder
Was haben Vorsorgeuntersuchung und PSA bewirkt? Folie: 6 Die Vorsorge-/ Früherkennungsuntersuchung ist effektiver geworden Es werden mehr Frühstadien entdeckt Die Sterblichkeit am Prostatakarzinom ist gesunken:usa (-25%), Holland, Tirol (-42%)
Das Problem: Folie: 7 Nicht jeder, der ein Prostatakarzinom hat, wird daran sterben aber - muss/ soll/ darf deswegen nicht behandelt werden?
Aber: Folie: 8 Nicht jeder, der ein Prostatakarzinom hat, wird daran sterben aber - Wer soll behandelt werden? - Und wie soll er behandelt werden?
Goldstandard Folie: 9 Das heißt: Das Prostatakarzinom wird heute evidenzbasiert so behandelt. Quellen Deutsche Gesellschaft für Urologie (LL 43/021 u 022 6/1997; 43/036 (PSA) 9/2002) Deutsche Krebsgesellschaft (ISTO) - Europäische Gesellschaft für Urologie (EAU) Amerikanische Gesellschaft für Urologie (AUA) 2007 www Deutsche Seiten ca. 19.400 Englisch ca. 1,11 Mio
American Urological Association Guideline for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer. 2007 Update Folie: 10 Despite these advances, no consensus has ermerged regarding the optimal treatment for the most commen patient with prostate cancer: the man with clinically localized stage T1 to T2 disease with no regional lymph node or distant metastasis... For these men and their families, the bewildering array of information from scientific and lay sources offers no clear-cut recommendations.
American Urological Association Guideline for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer. 2007 Update Folie: 11 Despite these advances, no consensus has ermerged regarding the optimal treatment for the most commen patient with prostate cancer: the man with clinically localized stage T1 to T2 disease with no regional lymph node or distant metastasis... For these men and their families, the bewildering array of information from scientific and lay sources offers no clear-cut recommendations.
Wenigstens Standard, wenn schon kein Goldstandard Folie: 12 Diagnostik Früherkennung, Vorsorge Diagnosesicherung und Staging Aufklärung Behandlung Kurativ Palliativ Nachsorge Progress-Behandlung
Diagnostik Folie: 13 Für die Früherkennung ist PSA unverzichtbar Blutabnahme vor der rektalen Untersuchung!! PSA-Kontrollen (Dynamik, Grenzwerte) immer im gleichen Labor Randomisierte TRUS-gesteuerte Stanzbiopsien (mindestens 6, antibiotische Prophylaxe) Sonographie (Retroperitoneum, Becken) Knochenszintigramm nur, wenn PSA > 10 CT, MRT und PET:keine Routineuntersuchungen
Die Behandlung des Prostatakarzinoms richtet sich nach: Folie: 14 Alter Lebenserwartung Ausbreitung (Staging) Komorbidität Risk (low, intermediate, high) Wunsch des aufgeklärten Patienten
Diese Patienten werden nicht am Prostatakarzinom sterben Diese Patienten sollten nicht am Prostatakarzinom sterben Folie: 15? Aus: Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland u. Robert-Koch-Institut, 2004
Risikoeinteilung Folie: 16 Low Risk PSA < 10 ng/ml Gleason <6 ct1 oder T2a Intermediate Risk PSA > 10 bis 20 ng/ml Gleason 7 ct2b, aber nicht High Risk High risk PSA > 20 ng/ml Gleason 8 bis10 ct2c
Low Risk Patienten (AUA 2007) Folie: 17 Active Surveillance Strahlentherapie (Extern und Seeds) Höhere Strahlendosis verringert PSA- Progress Radikale Prostatektomie (RP) RP vs Watchful Waiting: Weniger Progress und tumorbedingte Sterbefälle, längeres Überleben
Radikale Prostatektomie Folie: 18 OP-Schema der radikalen Prostatektomie aus: H.Sommerkamp in: (U.Wetterauer, G.Rutishauser, H.Sommerkamp: Urologie de Gruyter Berlin New York 1995 S.231
PSA-freies Überleben pt2,3a N0 R0 (nur OP) Folie: 19 0,83 % 0,66 % Kein Patient ist bisher am Prostatakarzinom verstorben n = 537 n = 182
Seedimplantation (LDR) Folie: 20
Bill-Axelson A. et al.: Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer N Engl J Med 352: 1977-1984 (2005) Folie: 21 Nach 5 Jahren kein Unterschied 10 % vs. 20% nach 10 Jahren am Karzinom verstorben
Intermdiate Risk Patienten (AUA 2007) Folie: 22 Active Surveillance Strahlentherapie (Extern und HDR) 6-monatiger Hormonentzug verlängert Überleben Höhere Strahlendosis verringert PSA- Progress Radikale Prostatektomie RP vs Watchful Waiting: Weniger Progress und tumorbedingte Sterbefälle, längeres Überleben
Bolla et al. Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy and goserelin N Engl J Med 337: 295 300 (1997) Folie: 23 Klinischer Progress
Externe Bestrahlung und LHRH (Bolla 2003) Folie: 24
Externe Bestrahlung und Dosis (Bolla 2003) Folie: 25
High Risk Patienten (hohe Rezidivraten) (AUA 2007) Folie: 26 Active Surveillance Strahlentherapie (Extern und HDR) 6-monatiger Hormonentzug verlängert Überleben Höhere Strahlendosis verringert PSA- Progress Radikale Prostatektomie RP vs Watchful Waiting: Weniger Progress und tumorbedingte Sterbefälle, längeres Überleben
Aufklärung: Behandlungsalternativen Folie: 27 Ein Patient mit einem klinisch lokaliserten PCa sollte über die folgenden allgemein akzeptierten Primärbehandlungen aufgeklärt werden: Aktive Surveillance Bestrahlung Externe Bestrahlung Brachytherapie Seeds (LDR) Afterloading (HDR) Radikale Prostatektomie
Weil: Folie: 28 Die Patientenwünsche und dessen Gesundheitszustand sollten berücksichtigt werden in Bezug auf: Miktionsbeschwerden Sexualverhalten Darmfunktion Da die einzelnen Behandlungen diesbezügliche Beschwerden verbessern, verschlechtern oder unbeeinflusst lassen können, kann nicht eine Behandlungsmöglichkeit für alle Patienten gleichermaßen zufriedenstellend sein.
Aufklärung: Behandlungsalternativen Folie: 29 Keine gesicherten Langzeiterfahrungen liegen vor für: Kryotherapie HIFU Kombination: Seeds + externe Bestrahlung
Folie: 30
Aktive Surveillance - Watchful Waiting Folie: 31 Einige Patienten haben keinen Benefit von einer Behandlung. Ziel ist eine Vermeidung überflüssiger therapiebedingter Komplikationen. Aktive Surveillance: Definitive Behandlung bei Progress Watchful Waiting Palliativbehandlung bei Progress
Endpunkte oder an was wird der Behandlungserfolg gemessen Folie: 32 Überleben Tumorspezifisches Überleben Tumorrezidiv (Metastasen) Biochemisches Rezidiv (PSA-Anstieg) Second Line Therapie Palliativmassnahmen
PCa und Überleben nach radikaler Prostatektomie Folie: 33 Gesamt- und tumorspezifisches Überleben 1 0,8 0,6 1,0 0,71 0,95 0,75 0,4 0,2 0 Gesamtüberleben (873z/953) tumorspez. Überleben (935z/953) tumorspez. Überleben bei pt2, 3a N1 nach adj. Radiatio (15z/15) tumorspez. Überleben bei N1 nach adjuv. Radiatio (53z/58) aktuarische Überlebenskurve 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 14.2.2005 Monate
Objektiv klinischer Progress vs. biochemischer Progress (Casodex-Studie) Folie: 34 Objektiv klinischer Progress Biochemischer(PSA) Progress
Komplikationen Folie: 35 Inkontinenz Blasenentleerungsbeschwerden Hämaturie Impotenz Gastro-intestinale Toxizität Proktitis
Inkontinenz Folie: 36
Inkontinenz Folie: 37 Radikale Prostatektomie 3% - 74 % Brachytherapie (Seeds) 0% - 61 % Externe Bestrahlung 0 73 % Grundsätzlich: Inkontinenz ist weniger häufig nach Strahlentherapie und bei Aktive Surveillance
Harninkontinenz bei Männern Folie: 38 Boyle, P. et al.: Bei 4879 Männer zwischen 40-79 J. lag bei 11,1% eine mittlere bis schwere Inkontinenz vor, und 5,9% verwendeten Vorlagen Brit. J. Urol. Int. 92:943-7 (2003) Goepel, M. et al.: Prevalence and physician awareness of symptoms of urinary bladder dysfunction Insgesamt 211.648 Patienten, davon 68.997 Männer über 40 J.: frequency 43%, urgency 21,4%; urge incontinence 14,3%,stress incontinence 11,6% Eur. Urol. 41: 234-239 (2002) Aus: Goepel, Mark; Schwenzer, Thomas; May, Peter; Sökeland, Jürgen; Michel, Martin C.: Harninkontinenz im Alter Deutsches Ärzteblatt 99: A-2614-2624 (2002)
Alter und Kontinenz (3.477 Pat.) Folie: 39 96 94 92 90 88 86 84 82 80-59 J. 60-69 J. 70 u. älter P<0,0001 Kundu, S.D., K.A.Roehl, S.E.Eggener, J.A.V.Antenor, M.Han, W.J.Catalona: Potency, continence and complications in 3,477 consecutive radical retropubic prostatectomies J.Urol. 172: 2227-2234 (2004)
Krupski et al. J. Urol. 170:1291-1294 (2003): Folie: 40 No. Definition 1 2 % Definition 3 4 5 6 1 UCLA-PCI urinary function composite scale score 80-100 100 65 71 99 100 99 2 Leaked urine not at all 97 100 91 99 99 96 3 Total control 95 81 100 98 99 95 4 No pads 64 42 47 100 91 86 5 Dripping/wetting very small or no problem 58 38 43 83 100 87 6 Leakage interfering with sex very small or no problem 61 39 44 83 92 100 Proportion of survey in which subjects were continent by column definition if they were continent by row definition
Gastrointestinale Toxizität Folie: 41 25% - 50% im ersten Jahr nach externer Bestrahlung Weniger Probleme nach RP 12% - 39% Proktitis nach externer Bestrahlung < 10% rektale Blutungen, Ulcera, Tenesmen nach Seeds
Erektile Dysfunktion Folie: 42
Erektile Dysfunktion Folie: 43 60% - 90% nach RP 0% - 85% >1Jahr nach externer Bestrahlung; bessere Ergebnisse nach 3-D-Technik < 50% nach > 1 Jahr nach Seeds Je jünger die Patienten (<60 J.), umso besser die Ergebnisse Auch Männer unter WW oder AS bekommen mit der Zeit eine erektile Dysfunktion
Probleme Folie: 44 Positive Schnittränder Lokal fortgeschrittene Tumoren (pt3b, 4) Lymphadenektomie Es gibt doch die Partin-Tabellen, wozu dann noch Lymphadenektomie? Positive Lymphknoten PSA-Anstieg nach RP PSA-Anstieg nach Seeds oder Afterloading (Bounce-Effekt)
Problem R1 und lokal fortgeschritten Folie: 45 Positive Schnittränder Lokal fortgeschrittene Tumoren (pt3b, 4) Lymphadenektomie Es gibt doch die Partin-Tabellen, wozu dann noch Lymphadenektomie? Positive Lymphknoten PSA-Anstieg nach RP PSA-Anstieg nach Seeds oder Afterloading (Bounce-Effekt)
PSA-freies Überleben bei R1 und exspektativem Verhalten Folie: 46 R0 R1 0 5 10 15 20 Years after RP Noldus, J., J. Palisaar, H. Huland EAU Update Series 1 (2003) 16-22 Khan, M. A., A. W. Partin Br. J. Urol. (2005) 95:281-284
pt und PSA-freies Überleben bei exspektativem Verhalten Folie: 47 VanPoppel, H., H. Goethuis, P. Callewaert, L. Vanuitsel, W. Van de Voorde, L. Baert Eur. Urol. (2000) 38:372-379 Noldus, J., J. Palisaar, H. Huland EAU Update Series 1 (2003) 16-22
Adjuvante Radiatio vs. Hormonentzug nach RPE pt3a R1 pn0: PSA-freies Überleben (bned) Folie: 48 91,3 % Prognosekorridor für das PSA-freies Überleben bei exspektativem Verhalten (W&S) 1 0,8 "positiver Absetzungsrand" (pt2, 3a) 90,5 % Log-Rank p = n. s. 0,6 0,4 0,2 0 Iselin (1999) Paulson (1994) Noldus (2003) Weckermann (2001) 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Monate Radiatio (n = 78) HE (n = 23)
Adjuvante Radiatio vs. Hormonentzug nach RPE pt3ar1pn0: Tumorspezifisches Überleben Folie: 49 100 % 75,00 % Log-Rank p = n. s. Radiatio (n = 78) HE (n = 23)
Adjuvante Radiatio vs. Hormonentzug nach RPE pt4pn0: PSA-freies Überleben (bned) Folie: 50 Log-Rank p = n. s. Prognosekorridor für das PSA-freie Überleben nach exspektativem Verhalten 1 0,8 pt4 N0 TNM 97 60,8 % 47,0 % 0,6 0,4 0,2 Noldus (2003) vanpoppel (2000) 1.6.05 Radiatio (n = 95) HE (n = 17) 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 Monate
Adjuvante Radiatio vs. Hormonentzug nach RPE pt4pn0: Tumorspezifisches Überleben Folie: 51 85,8 % 81,6 % Log-Rank p = n. s. Radiatio (n = 95) HE (n = 17)
Problem Lymphknoten Folie: 52 Positive Schnittränder Lokal fortgeschrittene Tumoren (pt3b, 4) Lymphadenektomie Es gibt doch die Partin-Tabellen, wozu dann noch Lymphadenektomie? Positive Lymphknoten PSA-Anstieg nach RP PSA-Anstieg nach Seeds oder Afterloading (Bounce-Effekt)
Ist das Problem wirklich gelöst? Folie: 53
Folie: 54 474 Patienten PSA < 10 Gleason < 6 Biopsie einseitig positiv 17/315 (5,4%) Biopsie beidseitig positiv 19/159 (11,9%)
Folie: 55 474 pt3 (21,7 LN), davon 94 N+ (19,8%) 180 N0 Nachuntersuchung (AK) Cytokeratin, PSA 24/180 positiv (13,3%)
Folie: 56 120 Patienten (2.215 LN 18,5/p) N1 Lichtmikroskopie: 11 (29) 9,2 % Histochemie: 17 (61) 14,2 % R-tRT-PCR 32 (143) 26,7 %
Was bedeutet pn1 für Progress und Überleben? Folie: 57 Huland, 2003 Hull, 2002
PCa und Überleben nach radikaler Prostatektomie Folie: 58 Gesamt- und tumorspezifisches Überleben 1 1,0 0,95 0,8 praktisch 0,4 nicht Gesamtüberleben eingeschränkt. (873z/953) tumorspez. Überleben (935z/953) 14.2.2005 0,2 tumorspez. Überleben bei pt2, 3a N1 nach adj. Radiatio (15z/15) tumorspez. Überleben bei N1 nach adjuv. Radiatio (53z/58) aktuarische Überlebenskurve 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 Monate 0,71 0,75 Selbst bei einem Lymphknotenbefall ist nach 0,6 Operation und Bestrahlung die Lebenserwartung
Nachsorge Folie: 59 PSA (immer im gleichen Labor!!) PSA-Progress erkennen und behandeln Second Line Therapie nach RP bzw. Bestrahlung Urinbefund Sonographie Inkontinenz (Diagnostik und Behandlung) ED-Behandlung
Zusammenfassung Folie: 60 Für die frühen Stadien stehen kurative Behandlungsoptionen mit hervorragenden Behandlungsergebnissen zur Verfügung Radikale Prostatektomie, Bestrahlung Selbst bei lokal fortgeschrittenen Tumoren kann durch eine adjuvante Behandlung nach einer Operation eine normale Lebenserwartung erreicht werden
Zusammenfassung Folie: 61 Nur die Kenntnis aller Behandlungsmöglichkeiten, deren Erfolge und deren Komplikationen und die weitestgehende Aufklärung ermöglichen eine für Patient und Arzt befriedigende Behandlungsempfehlung
Danke Folie: 62 für Ihre Aufmerksamkeit HELIOS Klinikum Erfurt 06.03.2008 Archiduc Joseph Nabonnand F 1892 Ulshöfer
Ist Überleben alles? Folie: 63 Wissen um das weiterbestehende Karzinom Hormonbehandlung (Nebenwirkungen) Sekundärbehandlungen Schmerzen Harnableitung Beispiel; Ist Überleben alles? 2 Patienten sterben 10 Jahre nach der Diagnosestellung, d.h., sie haben statistisch gesehen die gleiche Überlebenszeit. Patient A wird operiert, sein PSA bleibt 0, er wurde geheilt. Er bemerkte keine außer den altersbedingten Veränderungen. Nach 10 Jahren kommt er bei einem Autounfall/ Herzinfarkt/ Schlaganfall ums Leben. Patient B wird nicht operiert. Das PSA steigt und nach 6 Jahren treten Knochenmetastasen mit Schmerzen auf. Er wird (chemisch) kastriert und bestrahlt. Wegen zunehmender Schmerzen erhält er stärkste Schmerzmittel, seine Mobilität ist fast vollkommen eingeschränkt. Trotz Leben mit der Hoffnung auf Heilung Keine zusätzlichen Medikamente einer Chemotherapie erliegt er nach 10 Jahren dem metastasierten Prostatakarzinom.
Bicalutamide Early Prostate Cancer Program (150 mg) Folie: 64 Drei Arme USA + Prostatektomie Europa u. a. Bestrahlung Skandinavien Watchful Waiting Dauer der Bicalutamidgabe unterschiedlich Progressionsfreies Intervall signifikant verlängert Kein Vorteil für das Gesamtüberleben (WW)
Tumorspezifisches Überleben nach adjuvanter Bestrahlung (n = 64) Folie: 65 1-2 LK >2 LK 3/43 0/9 3/52 4/12
Danke Folie: 66 für Ihre Aufmerksamkeit