Akutes Koronarsyndrom bei älteren Patienten: Andere Diagnostik- und Therapiestrategien? F. Rockmann

Conflict of Interest Vorträge für KVB BLAEK

Ziel Der ältere Patient: eine relevante Patientenzahl Guidelines: real guide beim älteren Patienten Ideen zur Weiterentwicklung keine Lösung für alle kardiologischen Probleme

EIN PAAR ZAHLEN ZU BEGINN

Sonstige 2% Fachverteilung Neurologisch 16% Intern 48% Chirurgisch 34%

1350 Anzahl kardiologischer Patienten >70 Jahre 1300 1250 +17% Anzahl Patienten 1200 1150 1100 1050 1000 2011 2012 2013 2014

540 Anzahl kardiologischer Patienten >80 Jahre 520 Anzahl Patienten 500 480 +14% 460 440 420 2011 2012 2013 2014

KARDIOLOGIE KORONARIEN: DA GIBT ES EINE LEITLINIE...... Auch für ältere Patienten in einer Notaufnahme...?

European Heart Journal (2013) 34, 2949 3003 doi:10.1093/eurheartj/eht296 ESC GU IDELIN ES 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology Task ForceMembers:GillesMontalescot* (Chairperson) (France), Udo Sechtem * (Chairperson) (Germany), Stephan Achenbach (Germany), Felicita Andreotti (Italy), Chr is Ar den (UK), A ndr zej Budaj (Poland), Raffaele Bugiar dini (It aly), Filippo Cr ea (It aly), Thom as Cuisset (Fr ance), Car lo Di Mar io (UK), J. Rafael Fer r eir a (Portugal), Bernard J. Gersh (USA), Anselm K. Gitt (Germany), Jean-Sebastien Hulot (France), NikolausMarx (Germany), Lionel H. Opie (South Africa), Matthias Pfisterer (Switzerland), EvaPrescott (Denmark), Frank Ruschitzka(Switzerland),ManelSabaté (Spain), Roxy Senior (UK), David Paul Taggart (UK), Ernst E. van der W all (Netherlands), Christiaan J.M. Vrints (Belgium).

Vor-Test Wahrscheinlichkeit für einen relevanten Koronarbefund 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease

Spezifika älterer Patienten Punkt 9.4 Höhere Prävalenz für Co-Morbiditäten Diese Gruppe ist in Studien nicht adäquat repräsentiert Öfter atypische Symptome Höheres Risiko bei Intervention an den Coronararterien und in der Folge 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease

Immer wenn man nicht weiter weiß... BLICK ÜBER DEN TELLERRAND NACH AMERIKA

Alexander, Circulation, 2007

Also auch keine bahnbrechenden Erkenntnisse......DAHER ZURÜCK NACH DEUTSCHLAND...

Zyemer, Kardiologe, 2013

Besonderheiten 5. Spezielle Patientengruppen Besonderer Sorgfalt bedarf die Infarktdiagnostik bei Frauen, Diabetikern und älteren Patienten wegen atypischer Symptome. Besonderer Aufmerksamkeit bedarf die korrekte Dosierung der antithrombotischen Therapie bei älteren Patienten und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Zyemer, Kardiologe, 2013

Was bringt Zeit wirklich...

Daten der Studie Retrospektive Analyse an 96738 Patienten von Juli 2005 bis Juni 2009, 515 Krankenhäuser, Daten aus einem Register

Menees, NEJM, 369;10

Warum ist das wichtig? Ältere Menschen brauchen mehr Zeit Zur Diagnostik Zur Abwägung des Nutzens UND der Risiken Vielleicht ist diese Zeit ja da...

Acetylsalicylsäure (ASS) sollte bei Aufnahme in einer Dosis von 150 300 mg (in Deutschland eher 250 500 mg i.v.) appliziert und anschließend mit 75 100 mg/ Tag weitergeführt werden (Empfehlungsgrad IA). Achenbach, Kardiologe, 2012

P2Y 12 -Rezeptorblocker, zusätzlich zu ASS über einen Zeitraum von 12 Monaten gegeben, verbessern die Prognose von Patienten mit NSTE-ACS. Mit Ticagrelor und Prasugrel sind 2 Substanzen verfügbar geworden, die im direkten Vergleich zu Clopidogrel eine Mortalitätssenkung (Ticagrelor) bzw. eine Reduktion des kombinieren Endpunkts aus kardiovaskulärer Mortalität, nichttödlichem Infarkt und Schlaganfall (Ticagrelor, Prasugrel) bewirkten. Achenbach, Kardiologe, 2012

D.h. duale Plättchenaggregation ist grundsätzlich gut, aber vielleicht nicht immer und nicht sofort... GEHT S ETWAS GENAUER...?

Christ, BMJ Open, 2014

Ergebnisse Erniedrigung der Rate frühischämischer Ereignisse Die Blutungsrate ist trotz der intensivierten Plättchenhemmung nicht erhöht ABER: Mittleres Alter der Studienteilnehmer: 64,7 bzw. 65,1 Jahre Christ, BMJ Open, 2014

INDIVIDUAL... ABER NICHT FÜR ÄLTERE PATIENTEN...

Design Prospektiv, randomisiert Primärer Endpunkt: Eines von: Tod, MI, Schwerer Schlaganfall, erneute Krankenhausaufnahme bei kardiovaskulärer Ursache/Blutung

Savonitto, S. JACC, 2012

Ergebnis Weniger MI, weniger Blutungen ABER: keine Reduktion bei Tod

D.H. WENN TROPONIN NORMAL, DANN GO SLOW!

Myokardinfarkt Placebo 30mg Prasugrel PCI Intervention nein/cabg Keine Therapie Intervention ja 30/60 mg Prasugrel

Montalescot, NEJM, 2013

D.H. MAN MUSS NICHT ALLES SOFORT MACHEN...

Was kann man denn noch zur Prophylaxe unternehmen? Nichol KL, NEJM, 2003

Zusammenfassung Der ältere kardiologische Patient (>75 Jahre) ist NICHT vergleichbar mit dem jungen kardiologischen Patienten Eine angepasste Strategie bei diesen (und letztendlich bei allen) Patienten wird sich zukünftig entwickeln (Ziel: Risiken zu minimieren) Logistik vs. Individualität: die Herausforderung in der Notaufnahme

VIELEN DANK FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT felix.rockmann@barmherzige-regensburg.de