Registerergebnisse am Beispiel der Schwerverletztenversorgung TraumaRegister DGU Prof. Dr. Rolf Lefering IFOM - Operativen Medizin Universität Witten/Herdecke Köln Rolf.Lefering@uni-wh.de
Beteiligte Kliniken bis 2014 VAE 1 China 1 1 Gesamt: 674 aktiv in 2014 617 inaktiv 57 D: 637 (582) A: 18 (18) NL: 4 (4) B: 4 (4) CH: 3 (3) LUX: 3 (3) SI: 5 (1) FIN: 1 (1) VAE: 1 (1) China: 1 (0) 700 650 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 inaktiv aktiv 4 4 637 3 3 18 5 7 8 13 15 18 25 39 51 73 64 64 65 72 92 10 6 12 2 2 18 36750 9 572 6 14 6 17 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Institut 2008 für 2009 Forschung 2010 2011 in der 2012 2013 2014
906 Kliniken mit Unfallchirurgie / Orthopädie; 694 auditiert 2015 52 zertifizierte TraumaNezwerke
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, DGU Sektion NIS der DGU TraumaNetzwerk DGU TraumaRegister DGU P.A.R.T.Y. Programm TKmed AltersTraumaZentrum DGU ATLS Kurse Wissenschaftliche Leitung Kooperation / Service Rolf Lefering
Patienten im TraumaRegister DGU 40.000 35.000 30.000 Ca. 35.000 / Jahr 30035 35518 38046 25.000 24707 20.000 16960 15.000 10.000 5.000 0 10124 6745 6698 5150 254 395 688 616 844 1066 1548 2465 2782 3098 3269 3365 3831 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Ziele Durchführung einer anonymen externen vergleichenden Qualitätssicherung Rückmeldung; Qualitätsberichte Indikatoren Wissenschaftliche Auswertungen zur Versorgung Schwerverletzter Versorgungsrealität Epidemiologie; Verletzungen Outcome Ökonomie Evaluation von Maßnahmen
TraumaRegister DGU - Jahresbericht
Variable Value Coefficient Constant + 3.6 Worst AIS 3-0.5 injury AIS 4-1.3 AIS 5-1.7 AIS 6-2.9 Second AIS 0-2 + 0.2 worst AIS 3 0 injury AIS 4-0.6 AIS 5-1.4 Head AIS 0-2 0 injury AIS 3/4-0.1 AIS 5/6-0.8 Age 1-5 + 1.4 6-10 + 0.6 11-54 0 55-59 - 0.5 60-64 65-69 - 0.8-0.9 70-74 - 1.2 75-79 - 1.9 80-84 - 2.4 85+ - 2.7 Pupil reactivity brisk sluggish /??? + 0.2 0 fixed - 1.0 Pupil size normal + 0.2 anisocoric /??? 0 bilat. dilated - 0.5 RISC II - Second draft Registerergebnisse zur Nutzenbewertung? RISC II Variable Value Coefficient Sex female male /??? + 0.2 0 ASA 1-2 + 0.3 pre-trauma 3 /??? 0 4-1.3 Mechanism blunt /??? 0 penetrating - 0.6 GCS motor normal + 0.6 function directed /??? 0 non-directed - 0.4 none - 0.8 Systolic BP < 90-0.7 on admission 90-110 /??? 0 111-150 + 0.3 > 150 0 CPR nein /??? ja 0-1.8 Coagulation: INR < 1.2 1.2-1.4 + 0.6 + 0.2 1.4-2.4 /??? 0 2.4-0.4 Blood: 12.0 + 0.4 Hemoglobin 7.0-11.9 /??? 0 <7.0-0.5 Acidosis: < 6 + 0.3 Base deficit 6-9 /??? 0 9-15 - 0.4 15+ - 1.5
Verletzungsmuster Verletzungen ab AIS 2 70%+ 60-69% 50-59% 40-49% 30-39% 20-29% <20% Autofahrer Motorradfahrer Fahrradfahrer Fußgänger Stürze Stürze aus geringer aus großer Höhe (bis 3 m) Höhe (> 3 m) Patienten mit ISS 9; TraumaRegister DGU, Jahresbericht 2009
Uhrzeit der Krankenhausaufnahme
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Alter (Jahre) Prozent Registerergebnisse zur Nutzenbewertung? Alter 60 50 Durchschnittsalter 52 J. 60 50 40 30 Ein Drittel über 60 J. 40 30 20 10 Durchschnittsalter Anteil über 60 (%) 20 10 0 0 TraumaRegister DGU 1993-2012; ISS 9, Deutschland; n=88.964
Volumen (ml) Registerergebnisse zur Nutzenbewertung? Gerinnung und Volumengabe Bluttransfusionen 2000 1750 1500 1250 Präklin. Volumen Bluttransfusionen (%) 100% 90% 80% 70% 60% 1000 42% 37% 32% 31% 50% 750 500 250 28% 28% 28% 28% 27% 24% 19% 16% 13% 13% 11% 40% 30% 20% 10% 0 vor 2000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 0% TR-DGU 1993-2013; ISS 9+; primär versorgt; intensivpflichtig; n=94.218
Ziele Durchführung einer anonymen externen vergleichenden Qualitätssicherung Rückmeldung; Qualitätsberichte Indikatoren Wissenschaftliche Auswertungen zur Versorgung Schwerverletzter Versorgungsrealität Epidemiologie; Verletzungen Outcome Ökonomie Evaluation von Maßnahmen?
RCT versus Register RCT Register Vergleichbarkeit +++ (+) Datenumfang +++ (+) Datenqualität +++ (+) Aufwand, Kosten +++ + Repräsentativität + +++ Qualitätssicherung -- +++ Epidemiologie -- +++ Änderungen der Versorgung -- +++ Struktureffekte -- +++ Nutzennachweis +++?
Wie kann ich in Registerdaten Vergleichbarkeit herstellen? Parallelisieren Subgruppenanalysen Matched Pairs Outcome-Adjustierung Propensity Score
Auswertestrategien Intervention A Intervention B R. Lefering: Strategies for comparative analysis of registry data. Injury 2014, 45 (Suppl.3): S83-S88
Parallelisieren Intervention A Intervention B R. Lefering: Strategies for comparative analysis of registry data. Injury 2014, 45 (Suppl.3): S83-S88
Subgruppenanalysen Intervention A Intervention B R. Lefering: Strategies for comparative analysis of registry data. Injury 2014, 45 (Suppl.3): S83-S88
Intervention A Matched Pairs Intervention B R. Lefering: Strategies for comparative analysis of registry data. Injury 2014, 45 (Suppl.3): S83-S88
Outcome-adjustierte Vergleiche Intervention A Intervention B Beobachtetes Outcome Erwartetes Outcome Beobachtetes Outcome Erwartetes Outcome R. Lefering: Strategies for comparative analysis of registry data. Injury 2014, 45 (Suppl.3): S83-S88
Propensity-Score Analysen Intervention A Intervention B A +++ B +++ R. Lefering: Strategies for comparative analysis of registry data. Injury 2014, 45 (Suppl.3): S83-S88
Drei Beispiele 1. Ganzkörper-CT 2. Präklinische Volumengabe 3. Damage Control Surgery
Computer-Tomographie (CT) Bildquelle: wikipedia.org Bildquelle: www.jnch.nic.in/infra.htm
Ganzkörper-CT Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival RISC Prognose 2002-2004 mit WBCT ohne WBCT Letalität Huber-Wagner, Lefering, et al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective multicentre study Lancet 2009
Huber-Wagner, Lefering, et al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective multicentre study Lancet 2009
Huber-Wagner, Lefering, et al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective multicentre study Lancet 2009
Ganzkörper-CT 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% CT Ganzkörper-CT Röntgen-Thorax 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 TraumaRegister DGU ; D 2000-2013; primär versorgt mit ISS 9+ und Intensivtherapie; n=81.210
Ganzkörper-CT bei Kindern? bei speziellen Verletzungen? im Schock? Wo steht das Gerät? Schockraum-Algorithmen? S. Huber-Wagner et al. / Injury, 45S (2014) S76 S82
Ganzkörper-CT 13 Multislice-First Kliniken 2002-07 25 0,72 0,82 0,80 20 17,5 16,8 17,8 15 10 12,6 13,7 14,3 Letalität Prognose (RISC) 5 0 WB-CT first WB-CT later Standard n=587 n=322 n=168 Lefering et al., European Congress for Trauma & Emergency Surgery, Basel 2012
Präklinische Volumentherapie Blutdruckkorrektur Schnell wirksam Kreislauf Organperfusion Blutverdünnung Coagulopathie Hypothermie Transfusionen
Pseudo- Randomisierung Tagesdatum gerade / ungerade Bickell WH et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries New Engl. J. Med. (1994) 331: 1105-9
Pre-hospital Volume Hussmann et al. Injury (2013) 44: 611 617
Matched-pairs analysis Pre-hospital Volume Patients with blood transfusion Matched for: - injury pattern (5 body regions) - year of trauma - blood pressure - age group Pre-hospital volume: Low: 0-1500 ml / High >1500 ml 948 pairs (1896 patients) Hussmann et al. Injury (2013) 44: 611 617
Bleeding or Volume? Hussmann et al. Injury (2013) 44: 611 617
Bleeding or Volume? Low volume High volume ISS 35.1 34.8 Age (y) 39.4 30.0 Pre-hospital volume (ml) 1110 2649 Pre-hospital time 68.5 68.7 BP on admission 112 111 Mass transfusion (%) 22.6% 28.3% prbc (units) 7.0 8.3 FFP (units) 3.8 5.0 Vent-free days 14.1 12.9 Mortality 22.7% 27.6% Hussmann et al. Injury (2013) 44: 611 617
Bleeding or Volume? Low volume High volume ISS 35.1 34.8 Age (y) 39.4 30.0 Pre-hospital volume (ml) 1110 2649 Pre-hospital time 68.5 68.7 BP on admission 112 111 Mass transfusion (%) 22.6% 28.3% prbc (units) 7.0 8.3 FFP (units) 3.8 5.0 Vent-free days 14.1 12.9 Mortality 22.7% 27.6% Prognosis (RISC) 23.4% 27.2% Hussmann et al. Injury (2013) 44: 611 617
Damage Control versus Early Total Care Primärschaden = Unfall Sekundärschaden = OP Damage Control = Operativen Sekundärschaden minimieren Early Total Care = direkte Versorgung der Verletzungen Fixateur Externe
Damage Control versus Early Total Care TraumaRegister DGU : Vorteil für Damage Control Literatursuche (bis 2002): positiv Randomisierte Studie geplant / gestartet Wegen Rekrutierungsproblemen abgebrochen TR-DGU: Auswertung wegen fehlender Vergleichsgruppe nicht mehr möglich
Zusammenfassung Register können - die Versorgungsrealität gut abbilden, - zeitliche Veränderungen belegen, - wertvolle epidemiologische Daten liefern, - als Basis für eine externe Qualitätssicherung dienen, - die Implementation von Versorgungsstrukturen begleiten
Register können bedingt Zusammenfassung - zu Wirksamkeits-Prüfungen herangezogen werden. Voraussetzungen: Randomisierte Studien sind kaum/nicht möglich, Relevanten Confounder werden erfasst (Adjustierung), Vergleichbare Situationen sind vorhanden, Hohe Datenqualität
Nobelpreisträger Registerergebnisse zur Nutzenbewertung? Schokoladenkonsum New Engl. J. Med. 2012. 367: p.1563