Präventive Eingriffe rechtzeitiges Handeln als therapeutisches Konzept KAROTISSTENOSE Was wollen wir verhindern? Was wollen wir erhalten? Können wir etwas verbessern?
verhindern Schlaganfall! erhalten (noch guten) funktionellen Status! verbessern schlechten funktionellen Status? Die Karotisstenose ist eine Marker-Erkrankung Wir behandeln PatientInnen mit kardiovaskulären Risikofaktoren (art. Hypertonie, Diabetes, Hyperlipidämie, Zigarettenrauchen, Alkoholismus, Bewegungsarmut, Adipositas), oft generalisierter Atherosklerose ( also auch KHK und PAVK ) und oft auch cerebraler Kleingefäßerkrankung, mit konsekutiven Organschäden (Herz, Niere, Augen, und Beinen), und nicht seltener Comorbidität (COPD, Malignome, )
einen ipsilateralen Schlaganfall zu erleiden - und Äquivalenzrisiko quivalenzrisiko für alle anderen vaskuläre Ereignisse / Tod Prognose ist abhängig von : 1. Alter und Risikofaktoren + Comorbiditäten und deren Einstellung! 2. Quantitativen (Stenosegrad, hämodynamische Relevanz) und qualitativen (Plaquemorphologie, Stabilität ) Parametern Golden Standard Duplexsonografie 3. Symptomatisch oder Asymptomatisch? das ist hier die Frage! Interventionelles (CEA vs. CAS)? immer + Konservatives Eingreifen / Handeln!
Symptomatische Karotisstenose / Prognose für r ipsilaterales Rezidivereignis Lancet 2005;365:256-265.
Karotisstenose Risiko? Symptomatisch selten hohes Risiko für ipsilateralen Insult höheres Risiko periinterventionell Asymptomatisch häufig geringes Risiko für ipsilateralen Insult ( < 1% / Jahr ) geringes Risiko periinterventionell Sehr hohes Risiko für f r Kardiovaskuläre re Ereignisse / Tod
Symptomatische Karotisstenose Zeichen eines Schlaganfalls - auch wenn diese vorübergehend waren! (Monokuläre) Sehstörung Amaurosis fugax, Zentralarterien(ast)verschluss, A.I.O.N. Hemisyndrom halbseitige sensible und/oder motorische Störung, inclus. Gesicht; meist Defizit ( taub, schwer, gelähmt); selten aber auch positiv ( schütteln, reißen, zucken, unwillkürliche Bewegungen ) Sprachstörung rung wahrnehmen! Wo Worte / Sätze fallen nicht ein oder werden nicht richtig ausgesprochen
Jeder Patient mit Karotisstenose > Multimodale MRI Großer Mediateilinfarkt rechts Hirninfarkt bei einer TIA bei ICA-Stenose rechts bei ICA-Stenose links Wir empfehlen, auch jeden Patienten mit asymptomatischer Stenose im MR zu untersuchen, um stumme Infarkte, das Ausmaß zusätzlicher Mikroangiopathie, und evt. zusätzliche Aneurysmen auszuschließen bzw. zu detektieren, und dieperfusionsverhältnisse zu erfassen.
Jeder Patient mit Karotisstenose > Multimodale MRI Akuter Mediateilinfarkt links bei ICA-Stenose links Chronischer Schwindel, S.A.E., Asymptomatische ICA-Stenose
Symptomatische Karotisstenose -PRIND Vorübergehend Sprachstörung und sensomotorisches Hemisyndrom links. Hochgradige instabile ICA-Stenose links
Zahlreiche Multizenter-Studien + Erfahrungen im eigenen Zentrum CEA vs. BMT CEAcs. CAS Symptomatische -Asymptomatische Evidenzen Guidelines Empfehlungen
Risiko Einschätzung vor Therapie-Entscheidung Symptomatische Karotisstenose Jährliches Risiko ipsilateraler Schlaganfall der konservativ behandelten: ~0.8% / >0% bis ~6.5% / 70 bis 99%-Stenose CEA-Operation reduziert das Risiko,, einen Schlaganfall zu erleiden (NASCET 50-99%-, ESCT 80-99%-Stenosen) absolut um 0-8%/5a./50-69%- u. um 8-17%/5a./70-99%-Stenose, wenn perioperatives Risiko <6%! Das Risiko sinkt über die Jahre laufend; das der konservativ behandelten sinkt steiler als das der operierten Patienten, umgekehrt proportional zum Stenosegrad; schwere ( disabling ) strokes konstant selten (Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration / CETC) 80% aller Rezidivereignisse < 14 Tage nach Primär-Ereignis Benefit-Effekt der CEA sinkt > 2 Wochen nach Ereignis auf jenen der asymptomatischen linear umgekehrt korrelierend mit Stenosegrad, > 12 Wochen bei 50-69%-Stenosen sogar negativer Effekt! CEA-Benefit: abhängig von Geschlecht (Männer > Frauen), Alter, Stenosegrad, Qualität des Ereignisses und der Stenose
Symptomatische Karotisstenose Symptomatische Karotisstenose Embolie-Signale (ES) als Marker erhöhten ipsilateralen Schlaganfallrisikos? gilt dies auch für asymptomatische Karotisstenosen?
Karotis-Thrombendarterektomie / CEA Nach einem klinisch symptomatischen Ereignis > 24 Stunden < 14 Tage und unter ASS-Medikation
Symptomatische Karotisstenose CEA - Probleme: Von allen Schlaganfall-Subtypen Subtypen ist diese ( ( 50%) mit der höchsten h Rezidiv-Rate Rate assoziiert - Re-Insultrisiko < 2 Wochen nach TIA / Minor stroke: ~20%! - Ipsilaterales Insult-Risiko in den ersten 30 Tagen ~100x höher als bei Pat. mit asymptomatischer CS 50% über 30 Tage (Eur J Vasc Endovasc Surg 2008) Aber! auch hohes perioperatives Risiko für Insult/Tod bei Notfall-CEA für stroke-in-evolution / progressive stroke 20.2% für crescendo TIA 11.4% Keine e Evidenz für f Notfall-CEA CEA (Systematic Review Stroke 2009) Duale TFH-Therapie: 107 Pat. mit SCS 50% und ES in 1.TCD random. ASS ±Clopidogrel / Placebo duale Plättchenhemmung reduzierte signifikant ES in Folge-TCDs (CARESS, Circulation 2004 u. 2005) Senkt das hohe Rezidiv-Risiko Risiko, aber kein Chirurg operiert! aber erhöht ht Risiko für f r (lokale) Blutung?
Therapie: CEA-Operation vs. BMT-konservativ Risikoreduktion des ipsilateralen Schlaganfalls im Langzeitverlauf nach Endarteriektomie unter Einschluß der perioperativen Schlaganfälle lle und Mortalität OP- Risiko Ipsilateraler Schlaganfall (*) OP konservativ Absolute Risikoreduktion p-wert Number needed to treat Symptomatische Patienten (1) 50-69% Stenose 8,4 14,0 18,6 4,6 0,04 22 Symptomatische Patienten (1) 70-99% Stenose 6,2 10,0 26,0 15,9 < 0,001 6 1 Zusammengefasste Daten (6092 Patienten) aus ECST (n=3018), NASCET (n=2885) und VA-Trial (n=189) * kombiniertes Risiko für f r perioperativer Tod und Schlaganfall sowie ipsilateraler Schlaganfall anfall im Verlauf
Positionspapier der ÖGSF / Österreichische Gesellschaft für Schlaganfallforschung Symptomatische Karotisstenosen CEA stellt die Standardbehandlung der symptomatischen hochgradigen Karotisstenose dar. Indikation zur CEA bei TIA, ischäm. Insult innerhalb der letzten 180 Tage bei ipsilateraler hochgradiger Karotisstenose. Das präoperative neurologische Defizit soll nach Rankin Skala < 3 betragen. Die CEA sollte innerhalb der ersten 14 Tage nach dem Ereignis angestrebt werden. Qualitätssicherung des Zentrums, perioperatives Risiko < 6%. Mögliche Indikationen für Stent-PTA sind Rezidivstenosen nach CEA, strahleninduzierte und operativ nicht zugängige Karotisstenosen. IA IA IV IIIC IV IIIC
AsymptomatischeKarotisstenose 3.164 Pat. mit ACS 70% Alters- und geschlechtsadjustierte Events im 1. Jahr: TIA 3.51% Nicht-fataler Insult 2.65% Fataler Insult 0.49% Kardiovaskulärer Tod 2.29% Insult/Myokardinfarkt/Kardiovaskulärer rer Tod 6.03% Z.n. Insult wichtigster Prädiktor für weiteren Insult: OR 3.21, 95%CI 1.82-5.65, p<0.0001
Asymptomatische Karotisstenosen ACAS ACST Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Asymptomatic Carotid Surgery Study Trial CEA vs. best medical treatment CEA vs. best medical treatment Randomisierte Multicenter-Studie Randomisierte Multicenter-Studie mit 1.662 Patienten Reduktion des Risikos eines ipsilateralen Schlaganfalls von 11 % konservativ-medikamentös mit 3.120 Patienten ACHTUNG!!! Perioperatives Risiko < 3% erfordert bei perioperativen high volume Zentrum Kompli- Bei beiden Studien fehlte eine konsequente medikamentöse Therapie nach den heutigen Standards kationsrate von 3,1 % zeigt sich eine absolute Reduktion von 5,4 zu 5,1 % über 5 Jahre in der % Schlaganfällen innerhalb von 5 CEA-Gruppe Jahren Perioperative Risiko > 4% kein Nutzen v.a. bei < 75a Vorteil, eher Nachteil unabhängig vom Stenosegrad JAMA 1995;273:1421-8. Halliday A et al,lancet 2004;363:1491-502.
Asymptomatische Karotisstenose Sinkendes ipsilaterales Schlaganfallrisiko unter medikamentöser Therapie bei Patienten mit ACS
Positionspapier der ÖGSF / Österreichische Gesellschaft für Schlaganfallforschung Asymptomatische Karotisstenosen Die CEA einer hochgradigen Karotisstenose reduziert das Insultrisiko nur wenn periop. Risiko < 3% und Lebenserwartung > 5 Jahre liegt. Da Risiko der OP besteht, nur geringer langfristiger Nutzen und die medikamentöse Therapie in den 2 Studien nicht den heutigen Standards entspricht, gilt keine generelle Indikation zur CEA. Mögliche Indikationen zur CEA: 1) Progrediente hochgradige Stenose trotz optimaler Therapie, 2) höchstgradige Stenose 3) kontralateraler Verschluss 4) klinisch asymptomatische Embolie wenn: Alter < 75a, Lebenserwartung >5a, Komorbiditäten behandelt, perioperatives Risiko des Zentrum < 3%. Keine gesicherte Evidenz für eine Stent-PTA. IA IIIC IV IV
Intervention -Alternative: S t e n t im eigenen Zentrum > 150 CAS: relevante periinterventionelle Komplikationen 5%, relevante Re-Stenosen < 3% deutlich rückläufiger Trend
was heißt denn überhaupt konservativ behandeln? Best Medical Treatment / BMT - Ziele : RRsystolisch < 140 mmhg, bei DiabetikerInnen < 130 mmhg Cholesterin LDL < 100 mg/dl, bei symptomatischen und/oder Diabetes-Pat. < 70 mg/dl --------------------------------------------------------------------------------- Lebensstil: Bewegung Ernährung Beratung! Zigaretten rauchen Alkohol trinken ACE-Hemmer < Sartane, Statine, ASS +/- Dipyridamol, Clopidogrel aber keine studienbasierte Evidenz für r aktuell bestmögliche konservative Therapie!!
KAROTISSTENOSE -Prävention KA Rudolfstiftung: Neurolog. Schlaganfall-Ambulanz / Interdisziplinäre Konferenz Neurologie, Internist. Angiologie, Neurochirurgie, Interventionelle Radiologie Jede/r klinisch neurologisch symptomatische Patient/In wird an unserer Schlaganfall-Ambulanz bzw. im Konsiliardienst unverzüglich vorgestellt jede/r stationäre Risiko-Patient/In wird gescreent und ggfs. an unserer Schlaganfall-Ambulanz raschestmöglich vorgestellt und jeder Patient mit einer detektierten relevanten Großgefäßerkrankung wird auch zusätzlich in der Interdisziplinären Konferenz vorgestellt. an die KollegInnen im Niedergelassenen Bereich die Bitte: Screenen Sie Ihre Risiko-PatientInnen! > weisen Sie zu! greifen wir ein! handeln wir rechtzeitig!
Karotis Stenting vs. CEA-Operation Studienlage / Evidenz, Erfahrungen im eigenen Zentrum : 16 Multizenter -Trials insgesamt 7572 PatientInnen mit symptomatischer Karotisstenose Periinterventionelles Risiko (30 Tage) für Schlaganfall oder Tod ist sign. höher Langzeit Rezidivrisiko für ipsilateralen Schlaganfall ist gleich Periinterventionell(nicht sign.) weniger MCI PatientInnen mit asymptomatischer Karotisstenose : Kein sign. Unterschied im periinterventionellen Risiko (30 Tage)für Schlaganfall und Tod im Vergleich zu CEA-operierten. auch Langzeit-outcomes ohne sign. Unterschied