Fehler- und Risikomanagement In der Onkologie -aus kritischen Ereignissen und Bedingungen lernen- 1
Inhalt Was bedeutet RM? Zahlen und Fakten Begriffserklärungen Ziele von RM Arten von Fehlererfassungssystemen Mögliche Fehlerursachen Voraussetzungen für die Umsetzung von RM Entwicklung und Handhabung im RBK Schlussfolgerungen 2
RM bedeutet, dass kritische Ereignisse und Bedingungen dokumentiert, systematisch analysiert und ausgewertet werden. Aus den gewonnenen Erkenntnissen sollten Maßnahmen zur zukünftigen Vermeidung abgeleitet und umgesetzt werden. 3
Jeder Fehler erscheint unglaublich dumm, wenn andere ihn begehen. Georg Christoph Lichtenberg dt. Naturwissenschaftler und Philosoph 4
Behandlungs- und Pflegefehler Zahlen und Fakten Auslöser der Diskussion war der Bericht des Institute of Medicine der USA (1999) To err is human - irren ist menschlich 44.000 98.000 Menschen sterben jährlich an Behandlungsfehlern = achthäufigste Todesursache! Schätzung des Bundesgesundheitsministeriums 40.000 Behandlungs- und Pflegefehler pro Jahr davon werden 12.000 Schadensansprüche von Gerichten anerkannt 5
Wissen um Heinrichs Gesetz (300/29/1) Aus 300 Beinahe Fehlern geht statistisch gesehen 1 großer Unfall hervor. ( Titanic Ereignis ) 300 Unerwünschte Ereignisse 29 Zwischenfälle (gerade noch vermiedene Schädigung des Pat.) 1 Unfall/ Desaster (Titanic-Ereignis) 6
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Kritisches Ereignis (critical incident) Ein Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen könnte oder dessen Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht. Beinahe Schaden (near miss) Ein Fehler ohne Schaden, der zu einem Schaden hätte führen können. 8
Ziele Aus Fehlern oder kritischen Situationen lernen, um zukünftige Fehler zu vermeiden. Dies bedeutet Qualitätsverbesserung und eine Optimierung der Patientensicherheit im Behandlungsprozess. 9
Fehlererfassungssysteme Fehler- und Risikomanagement Cirs (critical incident reporting system) EBKE (Erfassen und Bearbeiten kritischer Ereignisse; Schweiz, Bern) NPF (Non punitive Fehlermanagement der Luftfahrt) Alle Systeme verfolgen dasselbe Ziel! 10
Mögliche Fehlerursachen Mangelnde Informationsübermittlung Personal- und Arbeitsplatzbedingungen Schnittstellen Missstände der Organisation Unleserliche Handschrift in der Patientenakte Defizite in der Aus- und Weiterbildung von MA Unterbrechungen (Telefon, Schleusenglocke usw.) Vernachlässigte Hygienemaßnahmen 11
Wer einen Fehler gemacht hat und ihn nicht korrigiert, begeht einen zweiten. Konfuzius 12
Voraussetzung für Umsetzung Zuverlässig funktionierendes System Transparenz und Offenheit Einbeziehung der MA Freiwilligkeit Zusage von Sanktionsfreiheit Motivation Abkommen von der Sündenbockmentalität Personelle, finanzielle, zeitliche Ressourcen Führungspersonen müssen Vorbildrolle übernehmen 13
Flussdiagramm Verfahrensablauf (Stand 05/09) Kritische(s) Ereignis/Situation Ablage eines Berichtes im Ordner RM Analyse durch RMV (Zeitabstand etwa 4 Wochen) Einleitung und Dokumentation von Maßnahmen Sammlung und Analyse aller Berichte nach Risikoart, Schweregrad, Ursachen durch Apotheker, ggf. nach Rücksprache mit den RMV bzw. dem RMB EDV-Erfassung sowie Erstellung des Jahresbericht durch Apotheker 14
Nr.... Anonyme Dokumentation von kritischen Ereignissen und Bedingungen Bewertung abgeschlossen:. im Rahmen der Versorgung von Patienten (allgemein alle Vorgehensweisen, die nicht korrekt durchgeführt wurden/werden oder die der gegebenen Situation nicht angemessen waren/sind; Ereignisse/Bedingungen, die zu unerwünschten Auswirkungen auf den Patienten geführt haben, geführt haben könnten oder führen könnten). Es sollen alle Informationen erfasst werden, die notwendig sind, um den Vorfall/Umstand ohne Rücksprache mit Ihnen oder Einsicht in die Patientenakte analysieren und bewerten zu können. 1. Kritische(s) Ereignis / Situation 1.1 Datum der Erfassung 1.2 Station. 1.3 Was ist passiert/aufgefallen? Beschreibung, ohne Namen von Patienten oder anderen Beteiligten: 2. Management und Konsequenzen der Situation Beschreibung, unter Berücksichtigung von: 2.1 Das Ereignis/die Situation hat den Patienten erreicht? Nein / ja 2.2 Welche Folgen für den Patienten? 3. Was hat zu diesem Ereignis/Umstand geführt (mögliche Ursachen und begünstigende Faktoren)? 1. O Verminderte Aufmerksamkeit ohne / mit Schlafdefizit 2. O Krankheit 8. O Kommunikation im Team selbst 3. O Ungenügendes 9. O Kommunikation zwischen fachliches Wissen / Fertigkeit verschiedenen Teams 4. O Hohe Arbeitsbelastung 10. O Kommunikation mit Patient 5. O Private Belastung 11. O Kommunikat. mit Angehörigen 6. O Falsche Planung des 12. O Ungewohnte Umgebung Vorgehens 7. O Kein Beachten von Vorschriften, Leitlinien, SOPs, Checklisten, Vereinbarungen, Absprachen 16. O Sonstige Faktoren (bitte angeben) 13. O Zeitdruck 14. O Materialproblem, technisches Versagen 15. O Führungs-Hierarchie-Problem 17. O Ursachen unbekannt 4. Künftige Vermeidbarkeit 4.1 Maßnahmen bzw. Vorschläge der berichtenden Person: 2.3 Wurden Maßnahmen ergriffen, um einen Patientenschaden auszuschließen, zu verhindern oder zu behandeln? Nein / ja welche? 4.2 Maßnahmen der Bewerter (CA, OA, SL, RMB, Apo): 15
Schlussfolgerungen Es braucht ein Teamklima, in dem jede und jeder das Gefühl hat: Wenn ich eine Meldung mache, wird mir dafür gedankt, das ich verhindere, dass die gleiche Situation noch einmal eintritt. (Franziska Schuster) Jeder soll mitwirken zum Wohle des Ganzen. (Robert Bosch d.ä. 1861-1942) 16
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