Nephrologisches Jahresgespräch 2014 Sind calciumhaltige Phosphatbinder noch zeitgemäß? Jürgen Floege Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten jfloege@ukaachen.de
DOPPS Practice Monitor December 2013 Phosphatbinder-Einsatz in Deutschland 2012-2013 N = 350 500 Patienten
..wenn alle Phosphatbinder gleich teuer wären, würden Sie dann noch Calciumhaltige einsetzen?
CONTRA Calciumhaltige Phosphatbinder sind billig und.die kenne ich und das ham wa schon immer so gemacht PRO 1) Ca-Haushalt können Sie nicht im Serum analysieren!
Gesamt-Calcium [Z-Score*] Albumin-korrig. Calcium [Z-Score*] Serum Calcium in CKD Patienten 691 konsekutive CKD 3 bis 5 Patienten Gauci C et al, JASN 2008; 19: 1592 Gesamt vs. ionisiert Albumin-korrigiert vs. ionis. Ionized Calcium [Z-Score*] Ionized Calcium [Z-Score*] * Calculation: The lower and upper values of the normal range (1.15 and 1.32 mmol/l for ica; 2.10 and 2.53 mmol/l for tca) were treated as a 95% confidence interval & used to calculate mean & SD. Each measured value was then converted to a z score using the formula z score = (measured Ca - mean Ca)/SD.
Shroff RC et al, JASN 2010 Kultur von isolierten arteriellen Gefäßringen in Medium mit 2 mm P und 1.8 mm Ca Arterien von jungen Dialyse- Patienten sind Calcium- & Phosphat- Schwämme
Schlieper G et al J Am Soc Nephrol 2010 Mikroverkalkungen in Arterien von CKD-Patienten TEM with ultra-high resolution
Calciumhaltige Phosphatbinder sind billig und.die kenne ich und das ham wa schon immer so gemacht 1) Ca-Haushalt können Sie nicht im Serum analysieren! 2) CKD führt zu Calcium-Retention PRO CONTRA
Spiegel DM et al, Kidney Int 2012 Calcium Bilanz-Studien in CKD 3 / 4 Patienten 6 Gesunde vs 6 CKD Patienten (egfr 20-33 ml/min) 800 vs. 2000 mg elementare Calcium Diät
Calciumhaltige Phosphatbinder sind billig und.die kenne ich und das ham wa schon immer so gemacht 1) Ca-Haushalt können Sie nicht im Serum analysieren! 2) CKD führt zu Calcium-Retention 3) Calcium-Retention begünstigt adyname Knochen PRO CONTRA
D Haese PC et al, Kidney Int (Suppl.) 2003 Lanthan-Karbonat und Knochenhistologie 68 europäische HD-Patienten: Calciumkarbonat Hyperpara (20%) Hyperpara (23%) Lanthankarbonat Hyperpara (15%) Hyperpara (9%) 33 Lanthan- Karbonat (bis zu 3750 mg/die) Mixed (57%) Mixed (44%) Mixed (58%) Mixed (67%) 30 Calcium- Karbonat (bis zu 9000 mg/die) Normal (0%) Normal (3%) Normal (6%) Normal (15%) 2x Knochen- Biopsie innerhalb 1 Jahr Adynam (20%) Osteomalacia (3%) Adynam (30%) Osteomalacia (3%) Adynam (18%) Osteomalacia (3%) Adynam (9%) Osteomalacia (0%) Initial 1 year Initial 1 year
Calciumhaltige Phosphatbinder sind billig und.die kenne ich und das ham wa schon immer so gemacht 1) Ca-Haushalt können Sie nicht im Serum analysieren! 2) CKD führt zu Calcium-Retention 3) Calcium-Retention begünstigt adyname Knochen 4) Calcium-Retention begünstigt kardiovask. Verkalkungen PRO CONTRA
Koronarkalk-Score Russo D et al, Kidney Int 2007 Calcium-Karbonat vs. Sevelamer Progress von Koronarkalk in Prädialyse Patienten 700 p<0.005 Baseline 2 Jahre 600 p<0.005 n.s. 500 400 300 200 100 0 n=29 Nur Diät n=28 Ca-Karbonat 2 g/die n=27 Sevelamer 1600 mg/die Serum ipth, Ca, P, Ca x P, Cholesterin / LDL-C alle gleich
Block GA et al, JASN 2012; 23 Annualized volume score [% change] Effect of different PO 4 -binders on calcification progress in patients with egfr 20-45 ml/min Thoracic Aorta Annualized volume score [% change] Coronary Arteries Abdom. Aorta Lanthan. Sevel. Ca-Ac. Placebo Lanthan. Sevel. Ca-Ac. Placebo
Koronar-Verkalkungen bei Dialysepatienten: Einfluss des Phosphatbinders Floege J, NDT 2009 CARE-2 2008 TTG 2002 Kakuta 2011 Patient age (mean) 59 yrs 57 yrs 58 yrs Black Americans 36% 20% 0% Diabetic nephropathy 57% 26% 21% Dialysis vintage (mean) 1.9 yrs 3.2 yrs 9.3 yrs Smokers 20% 5% 19% Sevelamer dose (mean) 7.3 g/d 6.5 g/d? Ca-Acetate dose (mean) 5.5 g/d 4.6 g/d? Baseline ipth 485 (mean) 230 (median) 225 Baseline CRP (mean) 9.8 mg/l?? Baseline CAC-score 450 640 876 D CAC 12 months - Ca 126 37 196 n.s. p=0.04 - Sev 96 0 82 (median) Qunibi W et al. Am J Kidney Dis 2008; 51: 952 (mean) (median) (median) (mean) (median) Chertow GM et al. Kidney Int 2002; 62: 245 (mean) p<0.01 Kakuta T et al. Am J Kidney Dis 2011; 57: 422
Calciumhaltige Phosphatbinder sind billig und.die kenne ich und das ham wa schon immer so gemacht 1) Ca-Haushalt können Sie nicht im Serum analysieren! 2) CKD führt zu Calcium-Retention 3) Calcium-Retention begünstigt adyname Knochen 4) Calcium-Retention begünstigt kardiovask. Verkalkungen 5) Geringere Mortalität bei Einsatz Ca-freier Phosphatbinder (zumindest in Meta-Analysen) PRO CONTRA
Cumulative total mortality Suki W et al, Kidney Int 2007 Block GA et al., Kidney Int 2007 DCOR versus RIND Studie: Mortalität 0.6 0.5 DCOR RR 0.91 (0.77-1.08) Calcification score at baseline p = 0.30 vs. survival RIND Sevelamer 0.4 Calcium DCOR 0.3 0.2 Sevelamer Calcium 0.1 0.0 0 1 2 3 4 Follow-up (years)
Di Iorio B et al, Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 487-93 INDEPENDENT trial: Sevelamer vs. Calcium Carbonate in CKD Stage 3-4 CT-assessment of coronary artery calcification at months 6, 12, 18, and 24 All-cause mortality & dialysis initiation up to 36 months
Di Iorio B et al, Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 487-93 INDEPENDENT trial: Sevelamer vs. Calcium Carbonate in CKD Stage 3-4 Dialysis Initiation Sevelamer P<0.05 Calcium Carbonate
Di Iorio B et al, Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 487-93 INDEPENDENT trial: Sevelamer vs. Calcium Carbonate in CKD Stage 3-4 Sevelamer P<0.05 All Cause Mortality Calcium Carbonate final cumulative percentage of de novo onset of CAC was 13% in sevelamer- vs. 82% in calcium carbonate-patients
Calciumhaltige Phosphatbinder sind billig und.die kenne ich und das ham wa schon immer so gemacht 1) Ca-Haushalt können Sie nicht im Serum analysieren! 2) CKD führt zu Calcium-Retention 3) Calcium-Retention begünstigt adyname Knochen 4) Calcium-Retention begünstigt kardiovask. Verkalkungen 5) Geringere Mortalität bei Einsatz Ca-freier Phosphatbinder (?) 6) Zunehmend mehr (und zunehmend billigere) Alternativen PRO CONTRA
Neue therapeutische Optionen im Phosphatmanagement Effektiv Tbl-Menge Pleiotrope Effekte Akkumulation Preis Aluminium Calcium-Ac/Carb Ø Ø Sevelamer Lanthan Ca-Mg Ø Ø Colestilan Fe-Zitrat Ø? Fe-Oxyhydroxid Ø
Calciumhaltige Phosphatbinder sind billig und.die kenne ich und das ham wa schon immer so gemacht 1) Ca-Haushalt können Sie nicht im Serum analysieren! 2) CKD führt zu Calcium-Retention 3) Calcium-Retention begünstigt adyname Knochen 4) Calcium-Retention begünstigt kardiovask. Verkalkungen 5) Geringere Mortalität bei Einsatz Ca-freier Phosphatbinder (?) 6) Zunehmend mehr (und zunehmend billigere) Alternativen PRO CONTRA Aber: für viele Dialysepatienten ist die Diskussion irrelevant.
Tamura MK et al, Kidney Int. 2012;82:261-9 Ein Aspekt, der in Leitlinien und Diskussionen untergeht: Lebenserwartung von Dialysepatienten nach Dialyse-Beginn (USA 2012)