Ernährung und Verlauf auf der Intensivstation K.G. Kreymann Baxter Healthcare, Deerfield, USA
Do Data Support Nutritional Support? Part I: Intravenous Nutrition Koretz RL, J Am Diet Assoc 2007
Do Data Support Nutritional Support? Part II: Enteral Artificial Nutrition Koretz RL, J Am Diet Assoc 2007
Mögliche Erklärungen: In nahezu allen Studien wurden Patienten mit schwerer Mangelernährung ausgeschlossen. Parenterale Ernährung wurde verabreicht bei Patienten mit funktionierendem Magen-Darmtrakt. Das Studien-Design zielte gar nicht immer darauf ab, einen Voroder Nachteil der Ernährung aufzuzeigen. Während der einzelnen Studien wurde während des gesamten Verlaufes eine identische Ernährung durchgeführt.
Mögliche Erklärungen: In nahezu allen Studien wurden Patienten mit schwerer Mangelernährung ausgeschlossen. Parenterale Ernährung wurde verabreicht bei Patienten mit funktionierendem Magen-Darmtrakt. Das Studien-Design zielte gar nicht immer darauf ab, einen Voroder Nachteil der Ernährung aufzuzeigen. Während der einzelnen Studien wurde während des gesamten Verlaufes eine identische Ernährung durchgeführt.
Ernährung und Verlauf auf der Intensivstation Beeinflusst der Verlauf die Ernährung? Beeinflusst die Ernährung den Verlauf?
Ernährung und Verlauf auf der Intensivstation Beeinflusst der Verlauf die Ernährung?
Post-Shock Metabolic Response Ebbphase Flowphase D. P. Cuthbertson, Lancet 1942
Post-Shock Metabolic Response Flowphase Ebbphase D. P. Cuthbertson, Lancet 1942
Post-Shock Metabolic Response Phasen nach D.P. Cuthbertson und F.D. Moore katabole Flowphase anabole Flowphase Ebbphase
Changes in Resting Metabolism with Time Resting Metabolism (in %) 180 160 140 120 Major Burn Peritonitis Fracture 100 80 60 40 0 10 20 30 40 50 60 70 Days C. L. Long et al., JPEN 1979
Changes in Resting Metabolism and Nitrogen Excretion Resting Metabolism (in %) 180 160 140 120 100-12 -16-20 -24-28 Elective Op Infection Severe Sepsis Skeletal Trauma Major Burn 0 10 20 30 40 50 60 70 Days C. L. Long, JPEN 1979
Glucose Oxidation bei Sepsis 15 Glucose Oxidation (mg/kg/min) 10 5 Mean Infusion Rate 0 0 10 20 30 Sepsis Score K.N. Frayn et al. JPEN 1988
Kohlenhydrat- und Fettoxidation bei Sepsis Kohlenhydratoxidation Fettoxidation Stoner HB et al. 1983 Br J Surg
Phasen des Postaggressionsstoffwechsels J. Eckart, Ernährungslehre und Diätetik 1978
Endogene Substratproduktion und exogene Substratzufuhr 100% 100% 80% 80% 60% 40% Endogene Produktion Exogene Zufuhr 60% 40% 20% 20% 0% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tage
Das falsche Konzept der Hyperalimentation Hyperalimentation 100% 100% 80% 80% 60% 40% Endogene Produktion Exogene Zufuhr 60% 40% 20% 20% 0% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tage
Exogene Zufuhr zu niedrig 100% 100% 80% Exogene Exogene Zufuhr Zufuhr 80% 60% 60% 40% 40% 20% Endogene Produktion Zusätzliche Katabolie 20% 0% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tage
Energieumsatz und Energiezufuhr bei kritisch Kranken Energieumsatz Energiezufuhr 150 Energieumsatz (%) 100 100 % REE = kg KG in ml/h 24 kcal/kg KG/d 0,5 x REE 1 x REE 1,4 x REE Der Ziel faktor 50 Ebbphase katabole Flowphase anabole Flowphase ICU Aufenthalt
Ernährung und Verlauf auf der Intensivstation Beeinflusst der Verlauf die Ernährung? Beeinflusst die Ernährung den Verlauf?
Multicenter clinical trial of algorithms for critcialcare enteral and parenteral therapy (ACCEPT) Martin CM et al 2004 Canadian Med Ass Journal
Multicenter clinical trial of algorithms for critcial-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT) Martin CM et al 2004 Primary outcomes in the randomized phase Canadian Med Ass Journal
Effect of early enteral feeding on outcome Artinian V et al 2006 Survival curves comparing early and late enteral feeding Chest
Effect of early enteral feeding on outcome Artinian V et al 2006 ICU and hospital mortality according to APACHE II quartiles Chest
Effektivität Glutamin supplementierter parenteraler Ernährung Griffiths RD et al. 1997 mit Glutamin 6 Monate Überlebensraten ohne Glutamin Nutrition
Parenteral L-alanyl L-glutamine improves 6-month outcome Goeters C et al 2002 6 Monate Überlebensraten Critical Care Medicine
Immunonutrition in the Critically Ill Heyland KD et al. JAMA 2001 Einfluss auf die Mortalität Elective Surgical Patients Daly et al. 1992 Daly et al. 1995 Braga et al. 1996 Schilling et al. 1996 Gianotti et a. 1997 Senkal et al. 1997 Braga et al. 1999 Senkal et al. 1999 Snydermann et al. 1999 Critically Ill Patients Cerra et al. 1990 Gottschlich et al. 1990 Brown et al. 1994 Moore et al. 1994 Bower et al. 1995 Kudsk et al. 1996 Abbott Laboratories 1995 Engel et al. 1997 Mendez et al. 1997 Rodrigo et al. 1997 Weimann et al. 1998 Atkinson et al. 1998 Gaban et al. 2000 Pooled Risk Ratio Besser Schlechter 0,001 0,01 0,1 1 10 100 1.000
Immunonutrition in the Critically Ill Heyland KD et al. JAMA 2001 Elective Surgical Patients Daly et al. 1992 Daly et al. 1995 Braga et al. 1996 Schilling et al. 1996 Gianotti et a. 1997 Senkal et al. 1997 Braga et al. 1999 Senkal et al. 1999 Snydermann et al. 1999 Besser Schlechter Einfluss auf die Häufigkeit von Infektionen Critically Ill Patients Cerra et al. 1990 Gottschlich et al. 1990 Brown et al. 1994 Moore et al. 1994 Bower et al. 1995 Kudsk et al. 1996 Abbott Laboratories 1995 Engel et al. 1997 Mendez et al. 1997 Rodrigo et al. 1997 Weimann et al. 1998 Atkinson et al. 1998 Gaban et al. 2000 Pooled Risk Ratio 0,01 0,1 1 10 100
Immunonutrition in the Critically Ill Heyland KD et al. JAMA 2001 Elective Surgical Patients Daly et al. 1992 Daly et al. 1995 Braga et al. 1996 Schilling et al. 1996 Gianotti et a. 1997 Senkal et al. 1997 Braga et al. 1999 Senkal et al. 1999 Snydermann et al. 1999 Besser Schlechter Einfluss auf die Liegedauer Critically Ill Patients Cerra et al. 1990 Gottschlich et al. 1990 Brown et al. 1994 Moore et al. 1994 Bower et al. 1995 Kudsk et al. 1996 Abbott Laboratories 1995 Engel et al. 1997 Mendez et al. 1997 Rodrigo et al. 1997 Weimann et al. 1998 Atkinson et al. 1998 Gaban et al. 2000 Pooled Risk Ratio -4-3 -2-1 0 1 2 3 4
Empfehlung (Grad A) Elektiv operierte chirurgische Patienten, die nicht kritisch krank sind, sollten mit einer Sondennahrung wie Impact ernährt werden.
Immunonutrition in Patients with ARDS Gadek JE et a. 1999 Effects on PaO 2 /F i O 2 Crit Care Med 27: 1409-20
Immunonutrition in Patients with ARDS Gadek JE et a. 1999 Length of ventilation and ICU treatment Crit Care Med 27: 1409-20
Enterale Immunonutrition bei Sepsis Effects of EPA in Patients with Sepsis Design Randomisierte placebo-kontrollierte Monocenter Studie Studie Patienten 165 165 mechanisch beatmete Patienten mit mit Sepsis Sepsis Einschlusskriterien ACCP/SCCM Symptome der der Sepsis Sepsis PaO PaO 2 /FiO 2 /FiO 2 < 2 200 200 Intervention Pontes-Arruda A et al. 2006 Enterale Ernährung angereichert mit mit EPA EPA + g-linolensäure, Minimum 75% 75% von von REE REE ** 130 130 über über 4 Tage Tage Konventionelle Sondenkost Critical Care Medicine
Immunonutrition bei Patienten mit Sepsis Pontes-Arruda A et al. 2006 28 Tage Überlebenskurve Critical Care Medicine
Zusammenfassung Einige Metaanalysen zur Ernährung sind methodisch äußerst fragwürdig. Ernährung enteral wie parenteral sollte auf jeden Fall an den klinischen Verlauf angepasst werden. Es gibt bereits einige Studien, die einen signifikanten Einfluss auf den Verlauf zeigen.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! K.G. Kreymann Baxter Healthcare, Deerfield, USA