zur Regelung der Datenübermittlung nach 105 Abs. 2 SGB XI Stand der Einvernehmlichen 28.02.2002 Festlegung Stand der Technischen Anlage 23.11.2005 Stand der Version 3.5 Gültig ab Monat der Datenlieferung 10/2008
2 1. Allgemeines 4 1.1 Versionsführung 5 1.1.1 Änderungshinweise 6 2 Schlüsselsysteme 7 2.1 Schlüssel Rechnungsart 7 2.2 Schlüssel Leistungserbringergruppe 8 2.2.1 Schlüssel Abrechnungscode 9 2.2.2 Schlüssel Tarifkennzeichen 11 2.3 Schlüssel Verarbeitungskennzeichen 13 2.4 Schlüssel Art der abgegebenen Leistung 14 2.5 Schlüssel Vergütungsart 15 2.6 Schlüssel Qualifikationsabhängige Vergütung 16 2.7 Schlüssel Leistung 17 2.7.1 Schlüssel Leistungskomplexvergütung 18 2.7.2 Schlüsselkennzeichen Zeitvergütung 19 2.7.2.1 Schlüsselkennzeichen Zeiteinheit 20 2.7.2.2 Schlüsselkennzeichen Zeitart 21 2.7.3 Schlüssel Kennzeichen Pflegesatz 22 2.7.4 Schlüssel Pflegehilfsmittelpositionsnummer 23 2.7.5 Schlüssel Wegegebühren/Beförderungsentgelt-Art 24 2.7.6 zurzeit nicht belegt 25 2.7.7 Schlüssel Pauschale (Beratungsbesuch nach 37 Abs. 3) 26 2.8 Schlüssel Kennzeichen Pflegehilfsmittel 27 2.9 Schlüssel Kennzeichen Mehrwertsteuer 28 2.10 Schlüssel Pflegestufe 29 2.11 Schlüssel Pflegeklasse 30 2.12 Schlüssel Positionsnummer für Produktbesonderheiten von Pflegehilfsmitteln31 2.13 Grund UST-Befreiung 32 2.14 Schlüssel Zuschläge / Abschläge 33 2.14.1 Schlüssel Tarifkennzeichen 34
3 2.14.2 Schlüssel Zuschlagsart / Abschlagsart 35 2.14.3 Schlüssel Zuschlag / Abschlag 36
4 1. Allgemeines (1) Zur Sicherstellung der ordnungsgemäßen Abrechnung und Weiterverarbeitung der übermittelten Daten sind Informationsstrukturdaten () zu führen. Die Informationsstrukturdatenbestände sind auf den nachfolgenden n beschrieben. Die Schlüsselinhalte (Werte) sind den entsprechenden Verzeichnissen zu entnehmen. (2) Als Informationsstrukturdaten werden alle Verzeichnisse definiert, die für die Erstellung, Prüfung, Verarbeitung und Übermittlung des Datenaustausches benötigt werden. (3) Felder, die rein der technischen Abwicklung dienen, sind nicht in der Einvernehmlichen Festlegung genannt.
5 1.1 Versionsführung Die Systematik der Versionsführung stellt sich wie folgendermaßen dar: Erhöhung der laufenden Versionsnummer vor dem Punkt (x.) bedeutet eine technische Änderung (Programmanpassung ist notwendig). Erhöhung der laufenden Versionsnummer nach dem Punkt (x.) bedeutet eine redaktionelle Änderung (Evtl. keine Programmanpassung). Version gültig ab Änderungsart Änderung(en) durch 1.0 31.01.2003 2.0 29.07.2003 Technische Änderung Technische Kommission 2.1 20.04.2004 Redaktionelle Änderung Technische Kommission 2.2 05.10.2004 Redaktionelle Änderung Technische Kommission 2.3 15.11.2004 Redaktionelle Änderung Technische Kommission 2.4 08.03.2005 Redaktionelle Änderung Technische Kommission 3.4 23.11.2005 Anpassungen an TP5 Technische Kommission 3.5 Vertragl. Änderung. Federführer
6 1.1.1 Änderungshinweise Version Schlüssel Grund Kurzbeschreibung 2.0 2.2.1 Schlüssel-Änderung Neue Einteilung für HKP (TP5) und ambulante Pflege (TP6). Der Abrechnungscode passt zurzeit nicht zu TP5 (HKP-Leistung), die Anpassung in HKP wird zurzeit geklärt. 2.4 Interpretationshinweis Erläuterungshinweis zur Ausprägung 01 2.5 Schlüssel-Änderung Die Ausprägung 07 entfällt, weil es keine Zuschläge ohne Leistung gibt. 2.7.3 Neue Ausprägung Die neue (alte) Ausprägung 02 ist doch notwendig, um eine Differenzierung bei den Zuschlägen zu erhalten. 2.7.4 Stellenzahländerung Da lt. Erläuterungstext auch nur die Produktgruppe angegeben werden darf, muss der SC auch 2stellig übermittelt werden können. 2.7.6 Schlüssel erhält die neue Da der Zuschlag nicht als Leistung im Seg- 2.7.6.3 (alt) 2.14.3 (neu) Nummer 2.14 Differenzierung nicht eindeutig ment ELS abgerechnet werden darf. Differenzierung der Ausprägung ungünstige Zeiten dadurch neue Ausprägung 21+22 01 entfällt neue Ausprägung 17 Abwesenh. Krankenhausauf. 2.1 2.2.1 Redaktionelle Änderung Streichung eines Hinweises (Klammerverweis zu Schlüssel 39) 2.8 Schlüssel-Änderung Anpassung TP6 (Pflege) an TP5 (SLE) 2.14 Redaktionelle Änderung Anpassung des Klammerhinweises an die bestehende Nummerierung 2.14.3 Neue Ausprägung Die neue Ausprägung 18 ist erforderlich, um die Altenpflegeausbildungsumlage abbilden zu können. 2.2 2.7.1 Redaktionelle Änderung Die Beisiele wurden verfeinert 2.8 Schlüssel-Änderungen Die Schlüssel 07 und 13 werden gestrichen. 2.3 2.7 Redaktionelle Änderung der Hinweis (s. Schlüssel 2.4) wurde geändert in (s. Schlüssel 2.5) 2.7.5 Redaktionelle Änderung Die Erläuterung zur Ausprägung 03 wurde erweitert, da eine Fahrtkostenpauschale sonst nicht abzurechnen ist. 2.4 2.7.1 Redaktionelle Änderung Erläuterungen wurden teilw. gestrichen 2.14.2 Redaktionelle Änderung Neu: Klammerhinweis zu Ausprägung 2 3.4 2.2.1 Schlüssel-Änderung Neuer Schlüssel 11, Änderung für 15 und 18 3.5 2.10 Schlüssel-Änderung Neuer Schlüssel 0
7 2 Schlüsselsysteme 2.1 Schlüssel Rechnungsart Rechnungsart Kennzeichnung der Art der Abrechnung 1 Stelle, numerisch Schlüsselinhalt: 1 = Abrechnung von Leistungserbringer und Zahlung an IK Leistungserbringer 2 = Abrechnung über Abrechnungsstelle (ohne Inkassovollmacht) und Zahlung an IK Leistungserbringer 3 = Abrechnung über Abrechnungsstelle (mit Inkassovollmacht) und Zahlung an IK Abrechnungsstelle
8 2.2 Schlüssel Leistungserbringergruppe Leistungserbringergruppe Kennzeichnung des Abrechnungsteilnehmers nach Abrechnungsart (Abrechnungscode) und Abrechnungstarifgebiet (Tarifkennzeichen) 7 Stellen, alpha-numerisch Schlüsselinhalt: s. Abrechnungscode s. Tarifkennzeichen Schlüsselaufbau: 1. und 2. Stelle = Abrechnungscode 3. bis 7. Stelle = Tarifkennzeichen
9 2.2.1 Schlüssel Abrechnungscode Schlüsselinhalt Abrechnungscode Verschlüsselung des Leistungserbringers nach seiner Art. 2 Stellen, alpha-numerisch Abrechnungsstelle 00 = Kennzeichen zur Identifizierung einer Abrechnungsstelle als Rechnungssteller (dieser Schlüssel ist nur zu verwenden, wenn eine Abrechnungsstelle zusätzlich zu den Einzelrechnungen eine Gesamtrechnung erstellt). Leistungserbringer Pflegehilfsmittel 11 = Apotheke (Vertrag gem. 78 Abs. 1+2 SGB XI) 15 = Orthopädiemechaniker, Bandagist, Sanitätshaus ab 1.3.2006 16 = Orthopädieschuhmacher 17 = Orthopäde 18 = Sanitätshaus bis 28.02.2006 19 = sonstiger Hilfsmittellieferant, Pflegehilfsmittellieferant Leistungserbringer ambulante Pflege 35 = frei gemeinnütziger Anbieter (Sozialstation) 36 = privat gewerblicher Anbieter 37 = öffentlicher Anbieter 39 = sonstiger Pflegedienst Leistungserbringer Tagespflege 81 = privatgewerblicher Anbieter 82 = frei gemeinnütziger Anbieter (gemeinnützige private Anbieter) 83 = öffentlicher Anbieter 84 = sonstige Pflegeeinrichtung
10 Fortsetzung Schlüssel Abrechnungscode Leistungserbringer Nachtpflege 86 = privat gewerblicher Anbieter 87 = frei gemeinnütziger Anbieter (gemeinnützige private Anbieter) 88 = öffentlicher Anbieter 89 = sonstige Pflegeeinrichtung Leistungserbringer Kurzzeitpflege 91 = privat gewerblicher Anbieter 92 = frei gemeinnütziger Anbieter (gemeinnützige private Anbieter) 93 = öffentlicher Anbieter 94 = sonstige Pflegeeinrichtung Leistungserbringer vollstationäre Pflege 96 = privat gewerblicher Anbieter 97 = frei gemeinnütziger Anbieter (gemeinnützige private Anbieter) 98 = öffentlicher Anbieter 99 = sonstige Pflegeeinrichtung
11 2.2.2 Schlüssel Tarifkennzeichen Tarifkennzeichen Verschlüsselung des für den Leistungserbringer gültigen Tarifbereiches zur Ermittlung des dafür gültigen Preisverzeichnisses Schlüsselinhalt: 5 Stellen, alpha-numerisch 1. und 2. Stelle Tarifbereich 00 = Bundeseinheitlicher Tarif (Ost und West) 01 = Baden-Württemberg 02 = Bayern 04 = Bremen 05 = Hamburg 06 = Hessen 07 = Niedersachsen 08 = NRW 09 = Rheinland-Pfalz 10 = Saarland 11 = Schleswig-Holstein 12 = Brandenburg 13 = Sachsen 14 = Sachsen-Anhalt 15 = Mecklenburg-Vorpommern 16 = Thüringen 23 = Berlin (gesamt)
12 2.2.2 Schlüssel Tarifkennzeichen (Fortsetzung) 3. bis 5. Stelle Sondertarife 000 = ohne Besonderheiten 001 = lfd. Nummerierung der Vergütungsvereinbarung je Pflegedienst (je IK) bis 999
13 2.3 Schlüssel Verarbeitungskennzeichen Kennzeichen für die Weiterverarbeitung der Nachricht Kennzeichen für die Verarbeitung 2 Stellen, numerisch Schlüsselinhalt: 01 = Abrechnung ohne Besonderheiten
14 2.4 Schlüssel Art der abgegebenen Leistung Art der abgegebenen Leistung Kennzeichen der Art der abgegebenen Leistung 2 Stellen, alpha-numerisch Schlüsselinhalt 01 = ambulante Pflege (ohne Beratungsbesuch) 02 = Tagespflege 03 = Nachtpflege 04 = Kurzzeitpflege 05 = vollstationäre Pflege 06 = Pflegehilfsmittel 07 = Verhinderungspflege 08 = Zuschuss nach 43 Abs. 4 SGB XI 09 = Beratungsbesuch nach 37 Abs. 3 SGB XI, in der Erprobungsphase ist die Abrechnung des Beratungsbesuches optional
15 2.5 Schlüssel Vergütungsart Vergütungsart (Spezifikation einzelner Leistungsarten zum Schlüssel 2.4) Kennzeichen der Vergütungsart 2 Stellen, alpha-numerisch Schlüsselinhalt: 01 = Leistungskomplexvergütung 02 = Zeitvergütung 03 = Pflegesatz teilstationär 04 = Pflegesatz vollstationär / Kurzzeitpflege 05 = Pflegehilfsmittel 06 = Wegegebühren (sofern nicht Leistungskomplex) 07 = frei (zurzeit nicht belegt) 08 = Pauschale (Beratungsbesuch) (sofern nicht Leistungskomplex)
16 2.6 Schlüssel Qualifikationsabhängige Vergütung Qual.-Vergütung Kennzeichen der Qual.-Vergütung 1 Stelle, alpha-numerisch Schlüsselinhalt: 0 = datentechn. nicht relevant 1 = Pflegefachkraft 2 = hauswirtschaftliche Fachkraft 3 = ergänzende Hilfen 4 = Zivildienst 5 = Praktikanten 6 = Freiwilliges soziales Jahr
17 2.7 Schlüssel Leistung Leistung Kennzeichen der Leistung nach Vergütungsart 1-10 Stellen, alpha-numerisch Schlüsselinhalt: bei Vergütungsart (s. Schlüssel 2.5) Leistungskomplexvergütung (01) siehe Abschnitt 2.7.1 Zeitvergütung (02) siehe Abschnitt 2.7.2 Pflegesatz teilstationär (03) siehe Abschnitt 2.7.3 Pflegesatz vollstationär/ Kurzzeitpflege (04) siehe Abschnitt 2.7.3 Pflegehilfsmittel Positionsnummer (05) siehe Abschnitt 2.7.4 Wegegebühren/Beförderungsentgelte (06) siehe Abschnitt 2.7.5 frei (07) siehe Abschnitt 2.7.6 Beratungsbesuch (08) siehe Abschnitt 2.7.7
18 2.7.1 Schlüssel Leistungskomplexvergütung lfd. Nummer Leistungskomplexe Schlüsselinhalt: Nummerierung der Leistungskomplexe 3 Stellen, alpha-numerisch In den Vergütungsvereinbarungen verwandte lfd. Nummer für Leistungskomplexe, die nicht den gleichen Inhalt haben. Soweit im Rahmen der Leistungskomplexe Einzelleistungen vereinbart sind, sind sie Bestandteil dieses Schlüssels. Wert z.b. 001 099, 15a' Sind die Voraussetzungen zur Abrechnung des Gesamtkomplexes nicht erfüllt, sind nur die erbrachten Einzelverrichtungen lt. Vergütungsvereinbarung abzurechnen.
19 2.7.2 Schlüsselkennzeichen Zeitvergütung Zeitvergütungsart Kennzeichen der Zeitvergütungsart 2 Stellen, alpha-numerisch Schlüsselinhalt: s. Zeiteinheit s. Zeitart Schlüsselaufbau: 1. Stelle = Zeiteinheit 2. Stelle = Zeitart
20 2.7.2.1 Schlüsselkennzeichen Zeiteinheit Zeiteinheit Kennzeichen der Zeiteinheit 1 Stelle, alpha-numerisch Schlüsselinhalt: 1 = Minute 2 = 5 Minuten 3 = ¼ stündlich (15 Minuten) 4 = Stunde 5 = Tag
21 2.7.2.2 Schlüsselkennzeichen Zeitart Zeitart Kennzeichen der Zeitart 1 Stelle, alpha-numerisch Schlüsselinhalt: 1 = Begleitung zum Arztbesuch 2 = Begleitung zum Behördenbesuch 3 = Grundpflege 4 = hauswirtschaftliche Versorgung
22 2.7.3 Schlüssel Kennzeichen Pflegesatz Kennzeichen Pflegesatz Kennzeichen des Pflegesatzes 2 Stellen, alpha-numerisch Schlüsselinhalt: 00 = ganztags (teilstationär, vollstationär/kurzzeitpflege) 01 = halbtags (teilstationär/ Tages- oder Nachtpflege) 02 = Abwesenheit
23 2.7.4 Schlüssel Pflegehilfsmittelpositionsnummer Pflegehilfsmittelpositionsnummer Kennzeichen der Pflegehilfsmittelpositionsnummer 2 bzw. 10 Stellen, numerisch Schlüsselinhalt: beginnend ab Stelle 1 Pflegehilfsmittelnummer Maßgeblich für die Eintragung ist die Nummer aus dem im Bundesanzeiger veröffentlichten Pflege-/Hilfsmittelverzeichnis ( 78 II, 40 SGB XI) in der jeweils gültigen Fassung. Die ersten beiden Stellen der Pflegehilfsmittelnummer bezeichnen die Produktgruppe, die auch dann angegeben werden muss, wenn eine Nummer noch nicht vergeben wurde (ein auffüllen mit Nullen ist nicht erforderlich). Die jeweils gültigen Fassungen Bundeseinheitliches Hilfsmittelpositionsnummernverzeichnis Bundeseinheitliches Pflegehilfsmittelpositionsnummernverzeichnis sind zu berücksichtigen
24 2.7.5 Schlüssel Wegegebühren/Beförderungsentgelt-Art Wegegebühren-Art Kennzeichen der Wegegebühren/Beförderungsentgelt-Art vereinbarte Wegestreckenentschädigung für den ambulanten Bereich für den teilstationären Bereich gilt hier das vereinbarte Beförderungsentgelt 2 Stellen, alpha-numerisch Schlüsselinhalt: 01 = Tagespauschale 02 = Monatspauschale 03 = Einsatz- / Fahrtkostenpauschale 04 = gefahrene Kilometer
25 2.7.6 zurzeit nicht belegt
26 2.7.7 Schlüssel Pauschale (Beratungsbesuch nach 37 Abs. 3) Pauschale Kennzeichen der Pauschale 1 Stelle, alpha-numerisch Schlüsselinhalt: 1 = Einsatzpauschale
27 2.8 Schlüssel Kennzeichen Pflegehilfsmittel Kennzeichen Pflegehilfsmittel Schlüsselinhalt: Kennzeichen für die Abrechnung von Pflegehilfsmitteln 2 Stellen, alpha-numerisch 00 = Neulieferung 01 = Reparatur 02 = Wiedereinsatz 03 = Miete 04 = Nachlieferung 05 = Zurichtung 06 = Abgabe eines abweichenden, höherwertigen Pflegehilfsmittels 07 = nicht besetzt 08 = Vergütungspauschale 09 = Folgevergütungspauschale 10 = Folgeversorgung 11 = Ersatzbeschaffung 12 = Zubehör 13 = Reparaturpauschale 14 = Wartung 15 = Wartungspauschale 16 = Auslieferung 17 = Aussonderung 18 = Rückholung 19 = Abbruch 20 = Erprobung 21 = Miete (Quartal) 22 = Miete (Tag) 23 = nicht besetzt
28 2.9 Schlüssel Kennzeichen Mehrwertsteuer Kennzeichen Mehrwertsteuer Schlüsselinhalt: Kennzeichen für die dem Abrechnungsbetrag zuzurechnende Mehrwertsteuer 1 Stelle, numerisch 1 = voller Mehrwertsteuersatz, dem Einzelbetrag zuzurechnen 2 = ermäßigter Mehrwertsteuersatz, dem Einzelbetrag zuzurechnen Anmerkung: Der Schlüssel Kennzeichen Mehrwertsteuersatz ist nur zu übermitteln, wenn dem vertraglich vereinbarten Einzelpreis die Mehrwertsteuer hinzuzurechnen ist. In allen anderen Fällen ist das Kennzeichen nicht zu übermitteln.
29 2.10 Schlüssel Pflegestufe Pflegestufe 1 Stelle, numerisch Schlüsselinhalt: 0 = Pflegestufe 0 1 = Pflegestufe 1 2 = Pflegestufe 2 3 = Pflegestufe 3 4 = Härtefall
30 2.11 Schlüssel Pflegeklasse Pflegeklasse (nur für voll-/teilstationär) 1 Stelle, numerisch Schlüsselinhalt: 1 = Pflegeklasse 1 2 = Pflegeklasse 2 3 = Pflegeklasse 3 4 = Härtefall
31 2.12 Schlüssel Positionsnummer für Produktbesonderheiten von Pflegehilfsmitteln Positionsnummer für Produktbesonderheiten von Pflegehilfsmitteln 1-10 Stellen, numerisch Schlüsselinhalt: Kennzeichnung von Produktbesonderheiten von Pflegehilfsmitteln im Zusammenhang mit der Pflegehilfsmittelpositionsnummer
32 2.13 Grund UST-Befreiung Grund der Umsatzsteuerbefreiung ( 4 Nr. 16 a, d, e USTG, Abschnitt 99 und 99a USTR) 2 Stellen, alpha-numerisch Schlüsselinhalt: 01 = Umsatzsteuerbefreiung nach 4 Nr. 16
33 2.14 Schlüssel Zuschläge / Abschläge Zu- und Abschlag (zusammengesetzter Schlüssel) Vereinbarte Erstattung für außergewöhnlichen Aufwand bspw. für ungünstige Tageszeiten, Sonn- und Feiertage, Mehraufwendungen (z.b. 2 Personen), prozentualer Zuschlag 5 Stellen, alpha-numerisch Schlüsselinhalt: s. Tarifkennzeichen s. Zuschlagsart s. Zuschlag Schlüsselaufbau: 1. und 2. Stelle = Tarifkennzeichen (s. Schlüssel 2.14.1) 3. Stelle = Zuschlagsart (s. Schlüssel 2.14.2) 4. bis 5. Stelle = Zuschlag (s. Schlüssel 2.14.3)
34 2.14.1 Schlüssel Tarifkennzeichen Tarifkennzeichen Verschlüsselung des gültigen Tarifbereiches (Länderkennzeichen) lt. Schlüsselverzeichnis 2.2.2 Schlüsselinhalt: 2 Stellen, alpha-numerisch 1. und 2. Stelle Tarifbereich 00 = Bundeseinheitlicher Tarif (Ost und West) 01 = Baden-Württemberg 02 = Bayern 04 = Bremen 05 = Hamburg 06 = Hessen 07 = Niedersachsen 08 = NRW 09 = Rheinland-Pfalz 10 = Saarland 11 = Schleswig-Holstein 12 = Brandenburg 13 = Sachsen 14 = Sachsen-Anhalt 15 = Mecklenburg-Vorpommern 16 = Thüringen 23 = Berlin (gesamt)
35 2.14.2 Schlüssel Zuschlagsart / Abschlagsart Zu- / Abschlagsart Verschlüsselung der Zu- / Abschlagsart Schlüsselinhalt: 1 Stelle, alpha-numerisch 1 = ambulant 2 = stationär (teil-/vollstationär) 3 = Kurzzeitpflege
36 2.14.3 Schlüssel Zuschlag / Abschlag Zu- und Abschlag Besonderheiten für Zuschläge und Abzüge 2 Stellen, alpha-numerisch Schlüsselinhalt: 00 = wenn kein Schlüssel vorhanden, (dann aber Klartext angeben) 01 = frei zurzeit nicht belegt 02 = Prozentuale anteilige Wegegebühren wegen gleichzeitiger LE SGB V und SGB XI 03 = Anteilige Wegegebühren bei betreutes Wohnen 04 = Höhere Vergütung für Einsatz einer zweiten Pflegekraft 05 = Zu-/Abwahl von einzelnen Leistungen 06 = 2 Personen 07 = Demente 08 = Apalliker 09 = Härtefälle 10 = Taxi 11 = Abwesenheit bei Urlaub (gilt für stationär) 12 = Abwesenheit bei Krankheit (gilt für stationär) 13 = Abwesenheit bei Kur (gilt für stationär) 14 = Abwesenheit bei Reha (gilt für stationär) 15 = Abwesenheit bei Wochenendurlaub (gilt für stationär) 16 = Sonstige Abwesenheit 17 = Abwesenheit bei Krankenhausaufenthalt 18 = Altenpflegeausbildungsumlage 21 = Ungünstige Zeiten 22 = Ungünstige Tage