Management im Gesundheitswesen III Industrie Medizintechnik: Regulatorische Rahmenbedingungen I Prof. Dr. med Reinhard Busse FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 1
Datum Inhalt der Lehrveranstaltung 18.04.2018 Einführungsveranstaltung 25.04.2018 Medizintechnik-Industrie Marktentwicklung 02.05.2018 Regulatorische Rahmenbedingungen I 09.05.2018 Regulatorische Rahmenbedingungen II 16.05.2018 Kundenmanagement 23.05.2018 Telemedizin und e-health 30.05.2018 Pharmazeutische Industrie Marktentwicklung 06.06.2018 Regulatorische Rahmenbedingungen I 13.06.2018 Regulatorische Rahmenbedingungen II 20.06.2018 Preisbildung 27.06.2018 Evaluation und Pharmakoökonomie 04.07.2018 Kundenmanagement 11.07.2018 Vorbereitung schriftlicher Test 18.07.2018 Schriftlicher Test 2
Inverkehrbringung von Medizinprodukten Voraussetzung für Medizinprodukt, das Inverkehrbringen dessen Betrieb (Marktzulassung): von CE-Kennzeichnung einer Stromquelle oder einer Anbringung der CE-Kennzeichnung Ausnahme der direkt erfordert: vom menschlichen Körper oder durch die - Erfüllung der grundlegenden Anforderungen durch Anwendung von Normen Schwerkraft erzeugten Energie) - Durchführung vorgeschriebener Konformitätsbewertungsverfahren ALT: verbindliche Richtlinien für MP: - 90/385/EWG (aktive implantierbare Medizinprodukte) (AIMD) - 98/79/EWG (In-vitro-Diagnostika) (IVD) - 93/42/EWG (sonstige Medizinprodukte) (MDD) In-vitro-Diagnostikum (IVD) ist jedes Medizinprodukt, das als Reagenz, Reagenzprodukt, Kalibriermaterial, Kontrollmaterial, Kit, Instrument, Apparat, Gerät oder System einzeln oder in Verbindung miteinander nach der vom Hersteller festgelegten Zweckbestimmung zur In-vitro-Untersuchung von aus dem Körper stammenden Proben, einschließlich Blut- und Gewebespenden, verwendet wird und ausschließlich oder hauptsächlich dazu dient, Informationen zu liefern: - über physiologische oder pathologische Zustände oder - über angeborene Anomalien oder - zur Prüfung auf Unbedenklichkeit und Verträglichkeit bei den potentiellen Empfängern oder -zur Überwachung therapeutischer Maßnahmen. Ein Aktives Medizinprodukt ist ein anderen Energiequelle (mit abhängig ist. CAVE: In-vivo-Diagnostika (z.b. Kontrastmittel) fallen in Deutschland unter das Arzneimittelgesetz! 3
Inverkehrbringung von Medizinprodukten Voraussetzung für das Inverkehrbringen (Marktzulassung): CE-Kennzeichnung Anbringung der CE-Kennzeichnung erfordert: - Erfüllung der grundlegenden Anforderungen durch Anwendung von Normen - Durchführung vorgeschriebener Konformitätsbewertungsverfahren ALT: verbindliche Richtlinien für MP: - 90/385/EWG (aktive implantierbare Medizinprodukte) (AIMD) - 98/79/EWG (In-vitro-Diagnostika) (IVD) - 93/42/EWG (sonstige Medizinprodukte) (MDD) NEU (Inkrafttreten 25. Mai 2017): Richtlinien ersetzt durch Verordnung über Medizinprodukte 2017/745 (Medical Device Regulation, MDR) Verordnung über In-vitro-Diagnostika 2017/746 (In-Vitro Diagnostic Medical Devices Regulation, IVDR) haben als Verordnungen direkten Gesetzescharakter, d.h. deutsche MPG ist für viele Bereich dann nicht mehr nötig! MDR: gilt ab 26. Mai 2020 IVDR: gilt ab 26. Mai 2022 d.h. es gibt eine 3-jährige bzw. 5-jährige Übergangsfrist 4
Inverkehrbringung von Medizinprodukten Art des Konformitätsbewertungsverfahren sowie den Umfang der Beteiligung einer unabhängigen Prüf- und Zertifizierungsstelle (Benannte Stelle) ist vom potenziellen (Gesundheits-)Risiko der Produkte nicht von ihrer Wirksamkeit abhängig (Logik des Binnenmarktes!) aktive implantierbare Medizinprodukte (90/385/EWG): keine weitere Unterscheidung nach Risikogesichtspunkten MP nach RL 93/42/EWG (und nach VO 2017/745): Produktdifferenzierung nach festgelegten Kriterien in Klassen I, IIa, IIb, III In-vitro-Diagnostika (98/79/EG): Einteilung in Gruppen (nach VO 2017/746 in Klassen A, B, C, D) Konformitätsbewertungsverfahren sowie deren Durchführung sind in der dt. Verordnung über Medizinprodukte (MPV)* geregelt. Diese verweist auf entsprechende Anhänge der europäischen Richtlinien (* Achtung: diese darf nicht mit der neuen europ. Medizinprodukte-Verordnung verwechselt werden!) 5
Marktzulassung von Medizinprodukten einheitliches Zulassungsverfahren in Europa wird jeweils von Benannten Stellen (Zertifizierungsstellen) durchgeführt in Deutschland derzeit 10, z. B. TÜV, Materialprüfstellen, BerlinCert (an der TUB) in der EU insgesamt ca. 50 (in vielen Ländern nur 1 oder gar keine) Benennende Behörden der Benannten Stellen in Dtl: Benennung und Überwachung der Zertifizierungsstellen ZLG - Zentralstelle der Länder für Gesundheitsschutz bei Arzneimitteln und Medizinprodukten: nichtaktive Medizinprodukte und In-vitro-Diagnostika ZLS - Zentralstelle der Länder für Sicherheitstechnik: aktive Medizinprodukte Ziel: Risiko für den Verbraucher bzw. den Patienten zu minimieren 3 Hersteller muss Produktsicherheit und medizinisch-technische Leistungsfähigkeit nachweisen Zulassung basiert auf Überprüfung der Qualität und der Qualitätssicherungsmaßnahmen 6
Benannten Stellen http://www.dimdi.de/static/de/mpg/adress/benannte-stellen/ 7
Benannten Stellen durch ZLG https://www.zlg.de/medizinprodukte/dokumente/stellenlaboratorien/benannte-stellen.html 8
Benannten Stellen nach 15 MPG RL 93/42/EWG https://www.zlg.de/medizinprodukte/dokumente/stellenlaboratorien/benannte-stellen-9342ewg.html 9
Ausschnitte des Geltungsbereiches Berlin Cert https://www.zlg.de/index.php?eid=tx_nawsecuredl&u=0&file=fileadmin/downloads/bs_mdd_0633.pdf&hash=a10b343b2ed87c48341084bb12d7ad285ecdf8bf 10
Klassifizierung von Medizinprodukten nach Richtlinie 93/42/EWG Wozu? zur Abschätzung des potentiellen Risikos Wie? durch die Einteilung in Risikoklassen (I, IIa, IIb, III) Wonach? Anwendung der 18 Regeln im Anhang IX der Richtlinie (93/42/EWG) unter Berücksichtigung aller Charakteristika des MP Zweckbestimmung Angewandte Technologie (aktiv, nicht aktiv...) Anwendungsart, -dauer (<1h, <30d, >30d), -ort 11
Klassen von Medizinprodukten nach Richtlinie 93/42/EWG Einteilung der Medizinprodukte nach Art in Klassen: I Produkte mit niedrigem Risiko, die meisten nicht-invasiven Produkte und wiederverwendbare chirurgische Instrumente (z.b. Stethoskope, Spatel) IIa nicht aktive Produkte mit mittlerem Risiko, invasive und nichtinvasive Produkte für kurzzeitige Benutzung (z.b. Kanülen) IIb aktive Produkte mit mittlerem Risiko, die Substanzen oder Energie mit potentiellem Risiko emittieren (z.b. Röntgengeräte), und Produkte für längere Nutzung III Produkte mit hohem Risiko und solche, die mit dem Gefäßsystem oder dem zentralen Nervensystem in Kontakt kommen (z.b. Gefäßtransplantate) Zunehmendes Gefährdungspotenzial des Medizinproduktes 12
Klassifizierungsregeln Anhang IX der RL 93/42/EWG Klassifizierungsregeln Nicht invasive Produkte Invasive Produkte Zusätzliche Regeln für aktive Produkte Besondere Regeln Regel 1-4 Regel 5-8 Regel 9-12 Regel 13-18 13
Wesentliche Klassifizierungsmerkmale von nicht-invasiven Medizinprodukten Regel 1: alle nicht invasiven Produkte, für die keine andere Regel zutrifft: Klasse I Regel 2: Produkte zur Durchleitung von Blut oder zur Aufbewahrung von Blut etc., oder Einsatz mit Produkten der Klasse IIa oder höher: Klasse IIa Regel 3: Produkte zur Veränderung der biologischen und chemischen Zusammensetzung des Blutes, wenn in den Körper perfundiert: Klasse IIb Regel 4: Produkte, die in Berührung mit verletzter Haut kommen als mechanische Barriere: Klasse IIa - mit Beeinflussung der Mikroumgebung einer Wunde: Klasse IIa - bei Durchtrennung der Dermis: Klasse IIb 14
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Wesentliche Klassifizierungsmerkmale von invasiven Medizinprodukten I Regel 5: Produkte (außer chirurgisch-invasiven) für - vorübergehende Anwendung: Klasse I - kurzzeitige Anwendung und bei Verwendung zusammen mit aktiven Produkten der Klasse IIa oder höher: Klasse IIb Regel 6: - Wiederverwendbare chirurgische Instrumente: Klasse I - chirurgisch-invasive Produkte für die vorübergehende Anwendung: Klasse IIa - Produkte zur Energieabgabe (ionisierende Strahlung): Klasse IIb - Produkte mit biologischer Wirkung: Klasse IIb - Produkte zur Verabreichung von Arzneimitteln mit potentieller Gefährdung: Klasse IIb - Produkte, die resorbiert werden: Klasse IIb - Produkte für den Einsatz am Herzen oder am zentralen Kreislaufsystem: Klasse III 16
Wesentliche Klassifizierungsmerkmale von invasiven Medizinprodukten II Regel 7: - Chirurgisch-invasive Produkte für kurzzeitige Anwendung: Klasse IIa - Produkte zur Energieabgabe (ionisierende Strahlung) und zur Abgabe von Arzneimitteln: Klasse IIb - Produkte für den Einsatz am Herzen oder am zentralen Kreislaufsystem: Klasse III - Produkte in Kontakt mit dem zentralen Nervensystem: Klasse III - Produkte mit biologischer Wirkung oder Resorption: Klasse III Regel 8: - Produkte zur Implantierung in Zähne: Klasse IIa - alle implantierbaren Produkte und chirurgisch-invasiven Produkte zur langzeitigen Anwendung, wenn keine andere Regel zutrifft: Klasse IIb - Produkte für den Einsatz am Herzen oder am zentralen Kreislaufsystem: Klasse III - Produkte in Kontakt mit dem zentralen Nervensystem: Klasse III - Produkte mit biologischer Wirkung oder Resorption: Klasse III - Produkte zur Abgabe von Arzneimitteln: Klasse III 17
Zusatzregeln für aktive(energiebetriebene) Produkte Hierzu gehört auch eigenständige Software! Regel 9 (aktive therapeutische Produkte, um biologische Funktionen oder Strukturen im Zusammenhang mit der Behandlung oder Linderung einer Krankheit, Verwundung oder Behinderung zu erhalten, zu verändern, zu ersetzen oder wiederherzustellen ): - grundsätzlich :Klasse IIa - bei potentieller Gefährdung: Klasse IIb - zur Leistungssteuerung oder Leistungskontrolle von aktiven therapeutischen Produkten: Klasse IIb Regel 10 (aktive diagnostische Produkte, um eine direkte Diagnose oder Kontrolle von vitalen Körperfunktionen zu ermöglichen ): - grundsätzlich: Klasse IIa - mit potentieller Gefährdung (z. B. Änderung der Herzfunktion, der Atmung oder der Aktivität des zentralen Nervensystems): Klasse IIb - zur Aussendung ionisierender Strahlung und Produkte zur Steuerung oder Kontrolle solcher Produkte: Klasse IIb Regel 11 (aktiven Produkte zur Abgabe von Arzneimitteln, Körperflüssigkeiten und anderen Stoffen an den Körper oder/und für deren Entfernung): - grundsätzlich: Klasse IIa - bei potentieller Gefährdung: Klasse IIb Regel 12: alle anderen aktiven Produkte: Klasse I 18
Besondere Regeln Regel 13: Produkte zu deren Bestandteil ein Stoff gehört, der bei gesonderter Verwendung als Arzneimittel angesehen werden kann: Klasse III Regel 14: - Produkte zur Empfängnisverhütung und zum Schutz vor der Übertragung sexuell übertragbaren Krankheiten: IIb - Produkte zur Empfängnisverhütung und zum Schutz vor der Übertragung sexuell übertragbaren Krankheiten,wenn diese implantiert werden oder wenn es sich um invasive Produkte zur langzeitigen Anwendung handelt: Klasse III Regel 15: - Produkte speziell zur Desinfektion von Produkten: Klasse IIa (Desinfektionsmittel für invasive MP: IIb) - Produkte zur Desinfektion, Reinigung, Spülung und zum Hydratisieren von Kontaktlinsen: Klasse IIb Regel 16: Nicht-aktive Produkte zur Aufzeichnung von Röntgendiagnosebildern: Klasse IIa (digitaler Röntgenbildempfänger: IIb) Regel 17: Produkte, die unter Verwendung von tierischen Geweben oder Folgeerzeugnissen hergestellt werden: Klasse III Regel 18: Blutbeutel: Klasse IIb 19
Klassifizierung eines Medizinproduktes Beispiel Gehhilfe 1. Welche Richtlinie gilt? Ausschlussverfahren - Eine Gehhilfe ist kein aktives implantierbares Medizinprodukt (keine Energiequelle, keine Implantation) 90/385/EWG ist nicht anwendbar - Eine Gehhilfe ist kein in vitro Diagnostikum 98/79/EG ist nicht anwendbar - Nach dem Ausschlussverfahren ist die Richtlinie 93/42/EWG anzuwenden 2. Klassifizierung? Überprüfen der Klassifizierungsregeln - Gemäß den Klassifizierungsregeln des Anhangs IX der Richtlinie 93/42/EWG ist eine Gehhilfe ein Produkt der Klasse I, denn - Regel 1: alle nicht invasiven Produkte gehören der Klasse I an, es sei denn, es findet eine der folgenden Regeln Anwendung - Regel 2: nicht invasives MP dient der Durchleitung oder Aufbewahrung von Körperflüssigkeiten... IIatrifft nicht zu - Regel 3: nicht invasives MP zur Veränderung der biologischen oder chemischen Zusammensetzung des Blutes... IIatrifft nicht zu - Regel 4: Nicht invasive MP die mit verletzter Haut in Berührung kommen... IIa, IIb trifft nicht zu 20
Einige konkrete Beispiele für Medizinprodukte: Klasse I Klasse IIa Klasse IIb Klasse III ärztliche Instrumente Gehhilfen Rollstühle Spitalbetten Stützstrümpfe Verbandmittel wiederverwendbare chirurgische Instrumente Dentalmaterialien diagnostische Ultraschallgeräte Einmalspritzen Hörgeräte Kontaktlinsen Trachealtuben Zahnkronen Software zur Therapie/ Diagnostik Anästhesiegeräte Beatmungsgeräte Bestrahlungsgeräte Blutbeutel Defibrillatoren Dialysegeräte Kondome Kontaktlinsenreiniger Dentalimplantate Software für Intensivstationen Herzkatheter künstliche Gelenke Stents resorbierbares chirurgisches Nahtmaterial Intrauterinpessar (Spirale) Brustimplantat 21
Zulassungsregulation der Produktklassen nach RL 93/42/EWG Klassifizierung der Medizinprodukte gem. Anhang IX Medizinprodukte-RL Klassen I, IIa, IIb, III I, IIa EG-Konformitätserklärung gemäß Anhang VII IIb, III EG-Baumusterprüfung gemäß Anhang III IIa, IIb, III EG-Konformitätserklärung gemäß Anhang II vollständiges Qualitätssicherungssystem I I 1, IIa, IIb, III EG-Prüfung gemäß Anhang IV I 1, IIa, IIb, III EG-Konformitätserklärung gemäß Anhang V (Qualitätssicherung der Produktion) I 1, IIa, IIb EG-Konformitätserklärung gemäß Anhang VI (Qualitätssicherung der Produkte) IIa, IIb ohne Prüfung der Produktauslegung (Abschnitt 4) III mit Prüfung der Produktauslegung (Abschnitt 4) CE Beteiligung einer benannten Stelle nicht erforderlich CE + Kennnummer der benannten Stelle Beteiligung einer benannten Stelle erforderlich Umfang der Beteiligung ist abhängig vom Risikograd des Medizinproduktes 1 Produkte der Klasse I, die steril in den Verkehr gebracht werden, oder Produkte der Klasse I mit Messfunktion 22
RL 2007/47/EG zur Änderung der RL 90/385/EWG u. 93/42/EWG - Aufnahme von Software in die Definition MP - Verschärfung der Konformitätsbewertung in den Anhängen der RL - z.b. Benannte Stelle muss Stichprobe für jede generische Produktgruppe bei MP der Klasse IIa und IIb prüfen - Längere Aufbewahrungsfristen für Herstellerunterlagen - Änderung der Klassifizierungskriterien: - Eigenständige Software aktives MP - Konzept der ununterbrochenen Anwendung - Regel 15: Desinfektionsmittel für invasive MP Klasse IIb - Konsultationsverfahren für MP mit unterstützendem Arzneistoffanteil - Anpassung der RL 90/385/EWG an die RL 93/42/EWG 23
Gesetz zur Änderung medizinproduktrechtlicher Vorschriften Ziel: - Umsetzung der RL 2007/47/EG Inhalte: - Klinische Prüfung bzw. Leistungsbewertungsprüfungen: - Zentrale Genehmigung durch BfArM /PEI (statt Anzeige bei LB) und - positive Zustimmung einer nach Landesrecht gebildeten Ethik-Kommission - Einführung von - Meldepflicht bei allen schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen in klinischen Studien (SAE serious adverse event) von Prüfer und Sponsor (Doppelmeldung) - entsprechenden Bewertungsverfahren im Rahmen von klinischen Prüfungen 24
Gesetz zur Änderung medizinproduktrechtlicher Vorschriften Klare Aufgabentrennung - Zentrale Genehmigungsbehörden (BfArM und PEI) prüfen nach wissenschaftlichen und technischen Gesichtspunkten - Technische Sicherheit - Biokompatibilität - Wissenschaftlichkeit des Prüfplans - Generelle Nutzen-/ Risikobewertung Genehmigungs- statt Anzeigepflicht - Landesrechtlich eingerichteten Ethik-Kommission prüft nach ethischen und rechtlichen Gesichtspunkten - die Zulässigkeit der klinischen Prüfung 25
Gesetz zur Änderung medizinproduktrechtlicher Vorschriften Zweck einer klinische Prüfung: - Erbringung des Nachweises, dass Leistungen des MP bei normalen Einsatzbedingungen den grundlegenden Anforderungen entsprechen (CAVE: Unterschied zu [klinischer] Wirksamkeit) - Zweckbestimmung muss sehr genau beschrieben werden (Funktion, Indikation, Kontraindikation) - Ermittlung unerwünschter Nebenwirkungen - Sicherheitsregelungen zur Durchführung von klinischen Prüfungen verlangen, dass Produkte alle sicherheitstechnischen Eigenschaften aufweisen 26
Gesetz zur Änderung medizinproduktrechtlicher Vorschriften Der Hersteller hat für jedes MP u. a. den Nachweis zu erbringen, dass: - die Anwendung des Medizinproduktes bei normalen Einsatzbedingungen den klinischen Zustand des Patienten die Sicherheit des Patienten die Sicherheit und Gesundheit des Anwenders und Dritter nicht gefährdet - die angepriesene Leistungsfähigkeit des Produktes unter normalen Bedingungen erreicht wird. Dieser Nachweis kann durch eine Zusammenstellung der derzeit verfügbaren Literatur erbracht werden. Für Hochrisikoprodukte der Klasse IIb und III sind klinische Prüfungen erforderlich. 27
2017: Änderungen MDD + AIMD MDR Einführung Scrutiny-Verfahren (sog. Konsultationsverfahren) in den Zertifizierungsprozess: Geltungsbereich: implantierbare Produkte der Klasse III und aktive Produkte der Klasse IIb, die Arzneimittel an den Körper abgeben und/oder aus dem Körper entfernen Benannte Stelle erstellt Bericht über die Begutachtung der klinischen Bewertung ( clinical evaluation assessment report ) und leitet diesen an die Kommission weiter Ggf. Weiterleitung durch die Kommission an ein Expertengremium Scientific assessment report: Expertengremium entscheidet über Notwendigkeit einer Erstellung eines wissenschaftlichen Gutachtens (innerhalb von 21 Tagen nach Auftragseingang durch Kommission) Ggf. Erstellung eines Gutachtens durch Expertengruppe (innerhalb von 60 Tagen nach Auftragseingang durch Kommission) 28
2017: Änderungen MDD + AIMD MDR Produktnummer (UDI - Unique Device Identification): leichtere Identifikation und Nachverfolgung fehlerhafter Produkte Europaweite Datenbank Eudamed (European Databank on Medical Devices): Daten des MP inkl. UDI, des Herstellers, der prüfenden Benannten Stelle, Daten zu klinischen Studien, Vigilance and post-market surveillance Daten Verschärfungen bei den klinischen Bewertungen und Prüfungen: Sammlung, Dokumentation und Auswertung klinischer Daten auch nach Markteinführung verpflichtend Benannte Stellen werden im Zuge der MDR erneut überprüft und ausgewählt 29
Ablauf: Entwicklung eines Medizinproduktes Medizinprodukt Technische Entwicklung Produktion Arzneimittel Technische Entwicklung Produktion Biokompatibilität Toxikologie Technische Leistung Anwendung an Patienten (partiell an Probanden) Pharmakokinetik Pharmakodynamik Anwendung an Probanden/ Patienten (Phase I-III) Zertifizierung Zulassung Langzeitbeobachtung Post Market Clinical Follow-up Marktsüberwachung Phase IV Schorn GH (2010): Klinische Prüfungen von Medizinprodukten: Fragen und Antworten zum geänderten MP-Recht. In: Medizinprodukte Journal 17 (3)190-196. 30
Zertifizierung bedeutet nicht automatisch Kostenübernahme durch die GKV ( Reg. Rahmenbed. II) 31
Erweiterung des üblichen Dreiecks bei Medizinprodukten (I) Zahler (GKV) Beitrag/Steuern Vergütung für Produkt und/oder Dienstleistung Regulierer Patient med. Leistungserbringer (z.b. Krankenhaus) Zuzahlungen Hilfsmitteldistributeur (z.b. Sanitätshaus) Hersteller 32
Strukturierung von Medizinprodukten unter Vergütungsgesichtspunkten Medizinprodukte Kategorie I Hilfsmittel i.d.r. Standardprodukte, die einem individuellen Patienten verschrieben und gegeben werden (z.b. Inkontinenzunterlagen, Rollstühle) Produkt, nicht Dienstleistung steht im Mittelpunkt Kategorie II Implantate & Endo- Prothesen Medizinprodukte, die einem individuellen Patienten implantiert oder angepasst werden (z.b. Gelenk- Endoprothesen, Stents, Herzschrittmacher) zumeist steht die Dienstleistung im Vordergrund Kategorie III Medizintechnik zur Arzt-Unterstützung Technische Geräte, die Ärzte bei Diagnostik und Behandlung unterstützen (Röntgen, Endoskope); Finanzierung in zwei Stufen: IIIa: Investition IIIb: Refinanzierung über Dienstleistungen 33
Erweiterung des üblichen Dreiecks bei Medizinprodukten (II) Zahler (GKV) Beitrag/Steuern Vergütung für Produkt und/oder Dienstleistung II III b Patient II III b med. Leistungserbringer (z.b. Krankenhaus) Zuzahlungen I (Investition) III a I II Hilfsmitteldistributeur (z.b. Sanitätshaus) I Hersteller NB: I, II, IIIa und IIIb beziehen sich auf die Kategorien in der vorherigen Abbildung 34