Wo stehen die Unfallchirurgie und die Orthopädie im G-DRG-System 2006?

Transkript

1 Dr. Dominik Franz/Andreas Wenke/Dr. Jan Helling/Prof. Dr. Norbert Roeder Wo stehen die Unfallchirurgie und die Orthopädie im G-DRG-System 2006? Das G-DRG-System der Version 2006 liegt vor. Die Unfallchirurgie und die Orthopädie standen besonders im Fokus der DRG- Weiterentwicklungsmaßnahmen für den G-DRG-Katalog Klar identifizierbare, wenig komplexe unfallchirurgische und orthopädische Leistungen sind aller Wahrscheinlichkeit nach bereits sachgerecht im G-DRG-Katalog abgebildet. Als großes Problem stellt sich noch die Abbildung und Bewertung von Mehrfacheingriffen während desselben stationären Aufenthaltes bei komplexen Verletzungen oder Mehrfachverletzungen dar. Nachfolgend wird dargestellt, welche Weiterentwicklungsschritte im G-DRG- System für das Jahr 2006 bezogen auf die Leistung unfallchirurgischer und orthopädischer Abteilungen durchgeführt wurden. Nur in Kenntnis dieser Weiterentwicklung sind eine exakte Leistungsmengenplanung und eine sachgerechte Überleitung des Casemix 2005 auf die Katalogsystematik 2006 möglich. Zentraler Bestandteil des G-DRG-Systems der Version 2006 ist die Fallpauschalenvereinbarung 2006 (FPV 2006) 2), die den für das Jahr 2006 gültigen Fallpauschalen-Katalog enthält. Zeitgleich erfolgte eine Überarbeitung der Klassifikationssysteme für Diagnosen (ICD-10-GM) 6) (und medizinische Prozeduren (OPS) 7), der Deutschen Kodierrichtlinien 1) und der Abrechnungsbestimmungen. Die Anzahl der G-DRGs des Gesamtsystems ist für 2006 gegenüber der Vorjahresversion erneut um 76 oder 8,3 Prozent auf insgesamt 954 gestiegen 3)9). Für die Fachgebiete Unfallchirurgie und Orthopädie steigt die Anzahl der relevanten G-DRGs in der Hauptdiagnosekategorie (MDC) 08 Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe überdurchschnittlich um 22,7 Prozent auf jetzt 108 G-DRGs (2005: 88 DRGs) an. Wesentliche Neustrukturierungen auf der Ebene der Zusatzentgelte betreffen für die Unfallchirurgie und Orthopädie den Ersatz der Zusatzentgelte für Tumorendoprothesen durch die Überführung in das G-DRG-System mittels Bildung zweier separater Fallpauschalen (siehe unten). Bei den Zusatzentgelten für den Wirbelkörperersatz (ZE 11), den Beckenimplantaten (ZE ) und den modularen Endoprothesen (ZE ) gibt es in 2006 keine Veränderungen zur Vorjahresversion. Wesentliche Änderungen für Unfallchirurgie und Orthopädie Eingriffe In den bisherigen G-DRG-Versionen war in den meisten Fällen nur die aufwändigste Prozedur für die Gruppierung relevant. Zusätzliche Eingriffe mit weiteren Prozeduren blieben in der Regel ohne Einfluss auf die DRG-Zuordnung. Hierdurch waren viele Fallkonstellationen mit Mehrfacheingriffen während eines stationären Aufenthaltes, insbesondere in der Traumatologie, der septischen Chirurgie sowie der Kinder- und Neuroorthopädie nicht sachgerecht abgebildet und vergütet 4),8). Für spezialisierte Abteilungen mit einer Häufung von Mehrfachbehandlungen führten die dadurch verursachten teilweise erheblichen Kostensteigungen zu einer systematischen Unterfinanzierung. Dies betraf auch Patienten mit mehreren zu versorgenden Verletzungen, die aber noch nicht die Kriterien für die Einstufung als Polytrauma erfüllten. Zur Lösung dieses Problems wurde für 2006 die neue Prozedurenfunktion Eingriffe eingeführt. 5) Diese ist für die Zuordnung zu 9 neuen G-DRGs relevant (Tabelle 1). Eine Funktion beschreibt einen speziellen Prüfalgorithmus innerhalb des DRG-Gruppierungsprozesses, der für verschiedene G-DRGs gleichermaßen Verwendung findet. Dieser spezielle Prüfalgorithmus liefert das Ergebnis trifft zu oder trifft nicht zu bezogen auf den zu prüfenden Inhalt. Das Prüfergebnis beeinflusst den Gruppierungspro- Tabelle 1: G-DRG-System 2006 G-DRGs, die die neue Funktion Eingriffe beinhalten G-DRG Bezeichnung I02A Gewebe-/Hauttransplantation, außer an der Hand, mit komplizierenden Prozeduren, Eingriff oder mit schwerem Weichteilschaden, mit äußerst schweren CC I02B Gewebe-/Hauttransplantation, außer an der Hand, mit komplizierenden Prozeduren, Eingriff oder mit schwerem Weichteilschaden, mit schweren CC oder großflächig, mit äußerst schweren CC I08A Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, mit komplexer Prozedur oder Diagnose und mit äußerst schweren CC I08B Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, mit komplexer Prozedur oder Diagnose oder mit äußerst schweren CC I13A Komplexe Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk mit Mehrfacheingriff oder komplexer Prozedur oder komplexer Diagnose I22A Gewebe-/Hauttransplantation, außer an der Hand, mit äußerst schweren oder schweren CC, großflächig oder oder mit komplizierenden Prozeduren oder mit schwerem Weichteilschaden I57A Mäßig komplexe Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk mit Mehrfacheingriff W02A Polytrauma mit Eingriffen an Hüftgelenk, Femur, Extremitäten und Wirbelsäule mit komplizierenden Prozeduren oder Eingriffen W04A Polytrauma mit anderen OR-Prozeduren mit komplizierenden Prozeduren oder Eingriffen 280

2 Unfallchirurgie und Orthopädie im G-DRG-System /2006 zess. Beispiele für Funktionen im G-DRG-System sind Eingriffe oder komplizierende Prozeduren, die im Abschnitt Polytrauma (siehe unten) näher erläutert werden. Die Gruppierungskriterien für die im G-DRG-System 2006 verwendeten Funktionen sind im 4. Band der G-DRG-Definitionshandbücher aufgeführt. Für die Erfüllung des Kriteriums Eingriffe an mehreren Lokalisationen muss an (mindestens) 2 nicht unmittelbar benachbarten Körperregionen (mindestens) je ein nicht banaler Eingriff durchgeführt werden. Diese nicht banalen gruppierungsrelevanten operativen Eingriffe sind in der Definition der Funktion Eingriffe an mehreren Lokalisationen in 12 Tabellen nach Körperregionen getrennt aufgeführt. Hierzu zählen beispielsweise Frakturversorgungen, Osteotomien und arthroskopische Eingriffe. An der Hand sind auch Eingriffe an Muskeln, Sehnen und Faszien enthalten. Die Lösung der Problematik der Abbildung von Mehrfachbehandlungen bildete den Schwerpunkt der G-DRG-Veränderungen des Systems Künftig ist jedoch eine detaillierte Weiterentwicklung dieser neuen Struktur auf unterschiedlichen Ebenen notwendig, um den Wirkungsgrad der neuen Funktion im Sinne einer leistungsgerechteren Fallzuordnung noch zu steigern. Dies betrifft sowohl die Zuordnung der einzelnen gruppierungsrelevanten nicht banalen OPS-Kodes zu den jeweiligen Körperregionen als auch die Feingliederung der derzeit als unmittelbar benachbart geltenden Körperregionen (zum Beispiel eine Unterteilung der Wirbelsäule in HWS, BWS und LWS). Mehrfacheingriffe Mehrfacheingriffe an der gleichen Lokalisation wurden im DRG-System 2006 in eine komplexe Änderung der Eingruppierungskriterien eingearbeitet. Diese betrifft Gewebeund Hauttransplantationen außer an der Hand, Eingriffe an Hüftgelenk und Femur (außer Endoprothetik) sowie komplexere Eingriffe an Humerus, Tibia und Fibula. Neben der Funktion Mehrfacheingriff werden hier weitere Parameter gruppierungsrelevant. Dies sind komplizierende Prozeduren, komplizierende Diagnosen sowie der Abbildung 1: G-DRG-System 2006 Darstellung der Strukturkomponenten der neuen G-DRG-Strukturierung am Beispiel der G-DRG I08B Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, mit komplexer Prozedur oder Diagnose oder mit äußerst schweren CC Mehrere Eingriffe regionale Mehrfacheingriffe Eingriffe überregionale Mehrfacheingriffe Ein komplexer Eingriff bei komplexer Diagnose (z. B. Osteomyelitis) Ein komplexer Eingriff bei Weichteilschädigung II /III + Gefäßeingriff + Eingriff an Nerven + Eingriff an Muskeln, Faszien, Sehnen + PCCL > 3 PCCL. Diese Änderungen sind in Abbildung 1 anhand der DRG I08B Andere Eingriffe am Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, mit komplexer Prozedur oder Diagnose oder mit äußerst schweren CC dargestellt. Die für die Eingruppierung in die DRG I08B relevanten Funktionen können wie folgt differenziert werden: Mehrfacheingriff Regionaler Mehrfacheingriff: Durchführung von mindestens 2 nicht banalen Eingriffen an Becken und/oder Femur wie Osteotomien, Knochenresektionen, Knochen- (Knorpel)-Transplantationen, Verwendung keramischen Knochenersatzes, Osteosynthesen bei Fraktur, Gelenkrevisionen und arthroskopischen Eingriffen am Hüftgelenk. Zum Beispiel: Umstellungsosteotomie am Femur mit Transplantation eines autologen kortikospongiösen Spanes bei Hüftdysplasie. Beidseitiger Mehrfacheingriff: Durchführung desselben nicht banalen Eingriffes (aus der oben angeführten Aufzählung) beidseits. Zum Beispiel: Beidseitige Umstellungsosteotomie bei Hüftdysplasie oder beidseitige Frakturreposition und Osteosynthese durch Marknagel bei Femurschaftfraktur. Eingriffe, überregionaler Mehrfacheingriff (siehe oben). Zum Beispiel: Jeweils geschlossene Reposition und Osteosynthese an Femur und Humerus bei Femur- und Humerusfraktur. Komplexe Prozedur : Nicht banaler Eingriff an Hüftgelenk und Femur und zusätzlich Eingriff an Gefäßen, Nerven, Muskeln, Sehnen oder Faszien auch an anderer Lokalisation. Zum Beispiel: Reposition und Osteosynthese am Femur sowie Naht der A. radialis bei Femurschaftfraktur und Schnittwunde am Unterarm mit Verletzung der A. radialis. Komplexe Diagnose : Weichteilschädigungen (min. II bei offenen Frakturen/Luxationen, min. III bei geschlossenen Frakturen/Luxationen, Gradeinteilung nach Tscherne und Oestern) oder zum Beispiel Arthritiden, akute und chronische Osteomyelitiden sowie Knochennekrosen und Infektionen nach Implantation von Osteosynthesematerial. Zum Beispiel: Reposition und Osteosynthese einer III offenen Femurschaftfraktur. PCCL>3. Zum Beispiel: Versorgung einer Schenkelhalsfraktur durch Schraubenosteosynthese bei Vorliegen eines II Dekubitus am Steißbein und einer (transfusionspflichtigen) Blutungsanämie. Die DRG I08A Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, mit komplexer Prozedur oder Diagnose und mit äußerst schweren CC setzt das Vorhandensein mindestens einer der oben genannten Funktionen und entweder das gleichzeitige Vorliegen eines PCCL von mehr als 3 oder das Vorliegen einer Zerebralparese voraus. Patienten ohne schweregradsteigernde Eingriffe oder Diagnosen werden in die DRG I08C Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur ohne Mehrfacheingriff, ohne komplexer Prozedur oder Diagnose ohne äußerst schwere oder schwere CC gruppiert. 281

3 Die Ergänzung der Funktion Eingriffe an mehreren Lokalisationen durch die Berücksichtigung von regionalen Mehrfacheingriffen (Abbildung 1), von Eingriffen an Gefäßen, Nerven, Muskeln, Sehnen und Faszien sowie von komplizierenden Diagnosen (begleitende Weichteildefekte oder infantile Paresen) führt zu einem sehr umfassenden Lösungsansatz. Dies beinhaltet auch den für beide Fachgebiete relevanten Problembereich der septischen Chirurgie. Um bei diesen komplexen Definitionen eine sachgerechte Gruppierung zu erreichen, ist eine hohe Qualität der Kodierung unabdingbar. Dies betrifft, wie an dem Beispiel in Abbildung 1 zu erkennen ist, die Spezifität und die Vollständigkeit sowohl der Diagnosen als auch der operativen und nichtoperativen Prozeduren. Abbildung 2: G-DRG-System 2006 Neustrukturierung der Eingriffe am Fuß I20Z Eingriffe am Fuß CW 0,934 kompl. Eingriff/schw. Weicht.schaden mehrere kompl. Eingr. oder hochkompl. Eingr. I20A Eingriffe am Fuß mit mehreren komplexen Eingriffen oder hochkomplexem Eingriff CW 1,976 nein I20B Eingriffe am Fuß mit komplexem Eingriff oder schwerem Weichteilschaden CW 1,108 nein I20C Eingriffe am Fuß ohne komplexen Eingriff und ohne schweren Weichteilschaden CW 0,870 Tumorendoprothesen in das G-DRG-System integriert Die hohen Implantatkosten im Zusammenhang mit der Implantation und dem Wechsel von Tumorendoprothesen im Vergleich zu Standardprothesen wurden erstmals im G-DRG-System 2004 durch die Einführung eines bezüglich der Höhe krankenhausindividuell zu verhandelnden Zusatzentgeltes (ZE) berücksichtigt. Im G-DRG-System 2005 wurde dieses ZE durch 2 bundesweit einheitlich bewertete Zusatzentgelte für die Implantation und den Wechsel von Tumorendoprothesen ersetzt, wobei zwischen Prothesen am Kniegelenk und anderen Gelenken differenziert wurde. Im Rahmen der Weiterentwicklung zum G-DRG-System 2006 wird die Finanzierung von Tumorendoprothesen neu strukturiert. Statt einer Vergütung über Zusatzentgelte erfolgt die Abbildung über 2 neu eingeführte leistungsspezifische G-DRGs, wobei die Trennung zwischen Tumorendoprothesen am Kniegelenk und an anderen Gelenken beibehalten wird. Wesentliches Gruppierungsmerkmal bleibt der OPS-Kode c Implantation oder Wechsel einer Tumorendoprothese, welcher im Sinne eines Zusatzkodes zur Kodierung der Operationsleistung zu verwenden ist. Tabelle 2: Splittkriterien der Basis-DRG I20 in 2006 Anzahl Zerebral- Weichteil- Lokalisation Komplexität Eingriffe parese schaden 282 DRG 2 bds. komplex I20A 2 eins. komplex I20A 2 bds. komplex I20A 1 komplex ja I20A 1 hochkomplex I20A 1 komplex I20B 1 nicht komplex X I20B 1 nicht komplex I20C Darüber hinaus erfordert die Rückführung der Zusatzentgelte für die Implantation und den Wechsel von Tumorendoprothesen in das G-DRG-System eine entsprechende Berücksichtigung bei der Leistungs- und Fallmengenplanung Durch die Weiterführung der Differenzierung zwischen Tumorendoprothesen am Kniegelenk und an anderen Gelenken im Rahmen der Neustrukturierung des G-DRG-Systems 2006 ist die Überführung der Zusatzentgelte in die neu etablierten G-DRGs jedoch unkompliziert möglich. Zu berücksichtigen ist bei der Analyse dieser Änderung, dass einerseits der Casemix erhöht wird, andererseits aber das Zusatzentgelt wegfällt. Es wird daher nur Geld vom Zusatzentgeltbereich (E2) in den DRG-Bereich (E1) verschoben, ein Mehrwert wird hierdurch nicht generiert. Dies ist bei der Analyse der Katalogeffekte unbedingt zu berücksichtigen. Neustrukturierung der Eingriffe am Fuß Während in den Vorgängerversionen des DRG-Systems in Anlehnung an die australischen Originaldefinitionen alle Eingriffe am Fuß ungeachtet des zum Teil erheblichen Unterschiedes in Aufwand und Ressourcennutzung in nur einer DRG zusammengefasst wurden, erfolgt die Abbildung dieser Eingriffe nunmehr in insgesamt 3 abrechenbaren DRG-Fallpauschalen (Abbildung 2). Als Differenzierungskriterien wurden das Vorliegen (hoch)komplexer Eingriffe, schwerer Weichteilschäden sowie infantiler Paresen (ICP) als Nebendiagnose eingeführt. Die Zuordnung zu den einzelnen DRG-Splitts erfolgt gemäß Tabelle 2, wobei die inhaltliche Staffelung über die Definition der komplexen und hochkomplexen Eingriffe in den Definitionshandbüchern einen eindeutigen Bezug der angesteuerten DRG zum Ressourcenaufwand der durchgeführten Eingriffe herstellt. Insgesamt werden die Eingriffe am Fuß durch die vorstehend beschriebenen Veränderungen im System 2006 deutlich aufwandsgerechter dargestellt, was auch in der nicht unerheblichen Spreizung der Bewertungsrelationen von 0,870 im C-Splitt bis 1,976 im A-Splitt bei einem Ausgangswert der alten DRG I20Z von 0,934 zum Ausdruck kommt.

4 Unfallchirurgie und Orthopädie im G-DRG-System /2006 Abbildung 3: G-DRG-System 2006 Neustrukturierung der Entfernung von Osteosynthesematerial außer an Hüftgelenk und Femur Abbildung 5: G-DRG-System 2006 Replantation bei traumatischer Amputation G-DRG I23A (Lokale Inzision und Entfernung von Osteosynthesematerial außer an Hüftgelenk und Femur mit komplexer Entfernung von Osteosynthesematerial) alle Osteosynthesen: - Wirbelsäule Replantation bei traumatischer Amputation Neuer DRG-Splitt: mehr als eine Zehe/mehr als ein Finger G-DRG-System 2005 G-DRG-System 2006 Plattenosteosynthesen: - Becken - Tibia X07Z Replantation bei traumatischer Amputation BWR: 2,407 X07A mit Replantation mehr als eine Zehe / ein Finger BWR: 4,015 X07B mit Replantation einer Zehe / eines Fingers BWR: 2,131 Die Neustrukturierung der Eingriffe am Fuß vollzieht die Weiterentwicklung der G-DRG-Systeme seit der Version 2003 für andere Lokalisationen (zum Beispiel Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm) somit innerhalb eines einzigen Entwicklungsschrittes nach. Die Komplexität des operativen Eingriffs hat sich als Differenzierungskriterium auf der DRG-Ebene bewährt. Die Unterscheidung von nichtkomplexen, komplexen und hochkomplexen Eingriffen erlaubt eine leistungsgerechtere Fallzuordnung. Darüber hinaus werden mehrere komplexe Eingriffe oder ein komplexer Eingriff bei infantiler Zerebralparese den hochkomplexen Eingriffen am Fuß gleichgestellt. Durch diese Neustrukturierung werden wesentliche Abbildungsprobleme von Eingriffen am Fuß beseitigt. Aufwändige Entfernungen von Osteosynthesematerial Bis zur Neuregelung im DRG-System 2006 führten Metallentfernungen außer an Hüftgelenk und Femur überwiegend in die G-DRG I23Z Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial außer an Hüftgelenk und Femur. Hier fand keine Differenzierung zwischen den sehr lokalisationsbezogen unterschiedlichen Aufwänden der einzelnen Abbildung 4: Verweildauer- und Bewertungsrelationsanpassung der Metallentfernungen außer an Hüftgelenk und Femur in 2006 Eingriffe statt. In 2006 werden die Materialentfernungen an der Wirbelsäule sowie die Entfernung von Platten im Bereich des Beckens und der Tibia (Abbildung 3) in den neu geschaffenen DRG-Splitt I23A eingruppiert, der hinsichtlich der Bewertungsrelation und der Verweildauervorgaben den hier einzustufenden Fallkonstellationen deutlich eher gerecht wird (Abbildung 4). Die weniger aufwändigen Metallentfernungen an den übrigen Lokalisationen führen jetzt in den niedriger bewerteten B-Splitt. Durch diese Neustrukturierung werden wesentliche Abbildungsprobleme der unterschiedlich komplexen Entfernung von Osteosynthesematerial beseitigt. Replantation von Gliedmaßen Neu in 2006 ist auch eine Teilung der DRG X07 in eine DRG X07A Replantation bei traumatischer Amputation, mit Replantation mehr als einer Zehe oder mehr als eines Fingers und X07B Replantation bei traumatischer Amputation, mit Replantation einer Zehe oder eines Fingers. Damit wird erstmalig eine Differenzierung der Replantationen nach dem erheblich unterschiedlichen Ressourcenverbrauch vorgenommen. Auch Replantationen größerer Gliedmaßen (zum Beispiel Vorfuß, Hand) führen in der G-DRG-Beschreibung nicht explizit erwähnt in die DRG X07A. Bewertungsrelation mittlere Verweildauer obere Grenzverweildauer I23Z I23A I23B 0,579 0,809 0,558 4,0 5,2 3, Polytraumata Problematisch ist weiterhin die Abbildung der Behandlungsleistung bei polytraumatisierten Patienten. In 2006 erfolgt die Eingruppierung der polytraumatisierten Fälle weiterhin in Abhängigkeit einer langzeitigen Beatmung (> 499 Stunden) in die MDC 21A (ohne Beatmung) oder in die Prä-MDC (mit Beatmung). Innerhalb der Prä-MDC finden sich neben der Komplexität des Eingriffs und dem Patientenalter erstmals auch intensivmedizinische Aufwandspunkte (>3 680) als Zuordnungskriterium zu höher bewerteten DRG-Splitts. In der MDC 21A haben sich durch Zusammenlegung zweier DRG-Splitts der G-DRG W01 und die Schaffung jeweils zweier DRG-Splitts bei den Basis-DRGs W02 und W04 283

5 Änderungen ergeben (Abbildung 6). Hier erfolgt die Differenzierung von aufwändigen Fällen unter Verwendung der neuen Funktion Eingriffe (siehe oben) oder die Heranziehung komplizierender Prozeduren von den Fällen mit geringerem Ressourcenverbrauch. Komplizierende Prozeduren stellen ein besonderes Konstrukt (Funktion siehe oben) bei der DRG-Zuordnung dar. Immer wenn in der DRG-Bezeichnung von komplizierenden Prozeduren gesprochen wird, untersucht die den einzelnen Behandlungsfall auf der Grundlage seiner kodierten Diagnosen und Prozeduren einer DRG zuordnende Gruppierungssoftware, ob komplizierende Prozeduren vorliegen. Anhand einer Liste von verschiedensten Prozeduren wird dann geprüft, ob bei dem Patienten komplizierende Prozeduren aus dieser Liste vorliegen. Komplizierende Prozeduren im Sinne des Systems stellen unter anderem Transfusionen von Blutprodukten, Dialysen, Bestrahlungen, Lagerungsbehandlungen und therapeutische Drainagen dar. Gruppierungsrelevant ist in diesem Kontext auch eine Beatmung zwischen 24 und 96 Stunden. Die komplette Liste der komplizierenden Prozeduren für das DRG- System 2006 ist in Band 4 der DRG-Handbücher detailliert nachzulesen. Neu geschaffen wurde die DRG W36Z (Intensivmedizinische Komplexbehandlung, > Aufwandspunkte bei Polytrauma), die ebenfalls eine erste Umsetzung der in 2005 erstmals kodierfähigen intensivmedizinischen Aufwandspunkte darstellt. Ob der Anteil nicht beatmeter Fälle mit dennoch bestehendem erheblichen Aufwandsscore im klinischen Alltag letztlich eine eigene DRG in der jetzt gewählten Form rechtfertigt, bleibt abzuwarten. Der erste Ansatz zur Berücksichtigung dieser noch sehr jungen OPS- Kodes ist auf jeden Fall zu begrüßen, wobei weitere Analysen zur Abbildungsqualität für Polytraumatisierte notwendig sind. Tabelle 3: G-DRG-System 2006 Spreizung der Bewertungsrelationen im Vergleich zum G-DRG-System 2005 (BWR = Bewertungsrelation) G-DRG BWR G-DRG BWR Andere Eingriffe an I51Z Hüftgelenk und Femur I08Z 1,905-2,588 I08A/B/C 1,784-3,425 Eingriffe an Humerus, I59ZI13A/B, Tibia, Fibula und I57Z0,730-1,673 I57A/B/C 0,728-2,151 Sprunggelenk I13ZI59Z Eingriffe am Fuß I20Z0,934 I20A/B/C 0,870-1,976 ten. Von großer Bedeutung ist die Berücksichtigung der Funktion komplizierende Prozeduren, die sowohl Beatmungszeiten zwischen 25 und 95 Stunden als auch weitere Triggerprozeduren wie Transfusionen, Dialysen und therapeutische Drainagen unterschiedlicher Körperhöhlen und Organe beinhaltet. Einfluss der Neustrukturierungen auf den Casemix Die Neustrukturierungen innerhalb des G-DRG-Systems 2006 führen zu Umverteilungen in nicht unerheblichem Ausmaß. Nach Angaben des InEK wurden durch die Etablierung der neuen Funktion Eingriffe ca Fälle des InEK-Kalkulationsdatensatzes innerhalb der G-DRG-Zuordnung der MDC 08 umverteilt, das heißt bei einem Vergleich der Gruppierungsergebnisse der Systemversionen 2005 und 2006 der InEK-Kalkulationsstichprobe in unterschiedliche G-DRGs eingruppiert. 10) Mit der Etablierung einer Reihe neuer G-DRGs hat auch die Spreizung der Bewertungsrelationen deutlich zugenommen (Tabelle 3). Die Zunahme der Differenz zwischen den G-DRGs mit der niedrigsten und der höchsten Bewertungsrelation entsteht sowohl durch eine Zunahme der höchsten als auch durch eine Abnahme der niedrigsten Bewertungsrelationen. In Abbildung 6: Veränderungen von Splittkriterien innerhalb der MDC 21A in W01C Polytrauma mit Beatmung oder Kraniotomie, ohne Frührehabilitation, ohne Beatmung > 263 Stunden, mit äußerst schweren CC CW 7,809 W01D Polytrauma mit Beatmung oder Kraniotomie, ohne Frührehabilitation, ohne Beatmung > 263 Stunden, ohne äußerst schwere CC CW 6,627 W02Z Polytrauma mit Eingriffen an Hüftgelenk, Femur und Extremitäten CW 4,619 W04Z Polytrauma mit anderen OP-Prozeduren CW 3,573 Die Veränderungen im Bereich Polytrauma berücksichtigen ebenfalls wesentliche Empfehlungen der Fachgesellschaf- Komplizierende Prozeduren oder Mehrfacheingriffe Komplizierende Prozeduren oder Mehrfacheingriffe 2006 W01D Polytrauma mit Beatmung oder Kraniotomie, ohne Frührehabilitation, ohne Beatmung > 263 Stunden, CW 7,469 W02A Polytrauma mit Eingriffen an Hüftgelenk, Femur, Extremitäten und Wirbelsäule mit komplizierenden Prozeduren oder Eingriffen CW 6,386 W02B Polytrauma mit Eingriffen an Hüftgelenk, Femur, Extremitäten und Wirbelsäule ohne komplizierende Prozeduren und ohne Eingriffe CW 3,769 W04A Polytrauma mit anderen OR-Prozeduren mit komplizierenden Prozeduren oder Eingriffen CW 5,523 W04B Polytrauma mit anderen OR-Prozeduren ohne komplizierende Prozeduren und ohne Eingriffe CW 2,

6 Unfallchirurgie und Orthopädie im G-DRG-System /2006 Abhängigkeit der Anzahl der Fälle in den jeweiligen G- DRGs kann es daher auf der Fachabteilungsebene zu nicht unerheblichen Schwankungen des Casemix (Summe aller DRG-Bewertungsrelationen einer Abteilung bzw. einer Klinik innerhalb einer Zeitperiode) kommen. Wenn sehr viele Patienten einer Fachabteilung, die im G-DRG-System 2005 in die G-DRG I51Z Andere Eingriffe am Hüftgelenk und Femur ohne äußerst schwere CC eingruppiert wurden, aufgrund der Durchführung eher unkomplizierter Eingriffe vorrangig der G-DRG I08C Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, ohne Mehrfacheingriff, ohne komplexe Prozedur, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC der Version 2006 zugeordnet werden, wird dies den Casemix aller Patienten mit Eingriffen an Hüftgelenk und Femur senken. Die Ursache hierfür sind unterschiedlich hohe Bewertungsrelationen im G-DRG-System 2005 und Im Jahr 2005 war die G-DRG I51Z mit einer Bewertungsrelation von 1,905 bewertet, demgegenüber ist die G-DRG I08C der Version 2006 mit 1,784 bewertet. Die Differenz beider Bewertungsrelationen beträgt 0,121. Bei einem Basisfallwert in Höhe von ergibt sich hieraus eine Erlösdifferenz von 327 pro Fall. Korrespondierend werden Patienten mit komplexen Eingriffen, Mehrfacheingriffen, komplexen Diagnosen etc. wesentlich höher vergütet. Ein hochkomplexer Eingriff am Fuß (zum Beispiel B s Offene Reposition einer Fraktur an Talus und Kalkaneus: Durch Platte: Talus) wurde im G-DRG-System 2005 in die G-DRG I20Z eingruppiert und mit einer Bewertungsrelation von 0,934 bewertet. Der gleiche Eingriff wird im G-DRG-System 2006 der G-DRG I20A zugeordnet, die eine Bewertungsrelation in Höhe von 1,976 aufweist. Diese Differenz entspricht 1,042 Bewertungsrelationen oder einem Euroerlös in Höhe von bei einem Basisfallwert von Diese Zahlen verdeutlichen die Zunahme der leistungsgerechten Abbildungsqualität im Rahmen der Weiterentwicklung des G-DRG-Systems Die Vorjahresversionen vergüteten wenig komplexe Eingriffe im Vergleich zu komplexen Eingriffen relativ zu hoch und umgekehrt. Aus diesem Grund werden 2006 Kliniken mit einem sehr hohen Fallanteil an wenig komplexen Fällen einen Casemix-Verlust und solche mit einem hohen Anteil an komplexen Fällen einen Casemix-Zuwachs erwarten können, der bei der Leistungsplanung für die Budgetverhandlungen 2006 zu ATHENA Das Frühwarnsystem für medizinische Einrichtungen Mehr Heilungserfolg durch weniger Fehler Nur wer Abweichungen bei der Versorgung und Behandlung sofort erkennt, kann rechtzeitig reagieren. ATHENA schafft die Voraussetzungen dafür. Mit dem webbasierten EDV-Tool erfassen Sie jede Abweichung und sind in der Lage, interne Abläufe zeitnah zu optimieren. Die Vorteile? Mit ATHENA erfassen Sie jede Abweichung sofort und reduzieren mögliche Fehler, halten Sie die Haftungsschäden so gering wie möglich, verbessern Sie Ihr Qualitäts- und Risikomanagement nachhaltig. Neugierig? Dann fragen Sie Sybille Musick unter Tel.: +49 (0) 89/ oder unter Info_ATHENA@munichre.com. Weitere Informationen finden Sie auf 285

7 berücksichtigen ist. Inwieweit dieser Casemix-Verlust bzw. -Zuwachs bei den neu strukturierten G-DRGs ggf. durch andere Effekte ausgeglichen oder verstärkt wird, ist krankenhausindividuell zu analysieren. Fazit Sowohl für das Gesamtsystem als auch für die Fachgebiete Unfallchirurgie und Orthopädie haben sich die Sachgerechtigkeit der Fallzuordnung und damit die Abbildungsqualität des Systems erneut deutlich erhöht. Der Preis des hohen Differenzierungsgrades des G-DRG- Systems 2006 ist jedoch die deutliche Zunahme der Systemkomplexität, die zunehmend einen hohen Sachverstand bei der Kodierung zur Erlössicherung benötigt. Der Fokus ist vor allem auf die Qualität der Primärkodierung zu legen. Je komplexer das G-DRG-System wird und je mehr gruppierungsrelevante Parameter beim Eingruppierungsprozess existieren, umso schwieriger wird es, diese Kriterien auch spezifisch zu dokumentieren, zu kodieren und Weiterentwicklungen im Rahmen der Systemanpassungen zu analysieren. Parallel dazu wird auch der Überprüfungsaufwand der Kostenträger und des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen deutlich zunehmen. Somit ist unübersehbar, dass sich die Weiterentwicklung des G-DRG-Systems auf einem schmalen Grad zwischen Pauschalierung und leistungsgerechter Vergütung bewegt. Trotz der weiteren Ausdifferenzierung des G-DRG-Systems der Version 2006 bleiben für beide Fachgebiete noch ungelöste Probleme der Leistungsabbildung und -vergütung. Hier sei insbesondere auf die Ausweitung der Funktion Eingriffe auf andere Körperlokalisationen hingewiesen, die eine weitere konstruktive Mitarbeit der Fachgesellschaften an der Weiterentwicklung des lernenden deutschen DRG-Systems erfordern. Das DRG-System führt unweigerlich dazu, dass sich die Leistungsstrukturen in Krankenhäusern verändern. Die vom Gesetzgeber gewollte Spezialisierung ist derzeit schon in vielen Krankenhäusern zu beobachten und führt dazu, dass komplexere Fälle sich auf Einrichtungen der höheren Versorgungsstufe konzentrieren, Standardleistungen allerdings in der Grund- und Regelversorgung verbleiben. Diese Veränderungen sind bei der Leistungsmengenplanung und Leistungsmengenverhandlung für das Jahr 2006 zu antizipieren, um die durch die Leistungsstrukturveränderung ausgelösten Einflüsse auf den Casemix zu berücksichtigen. Die sachgerechte Berücksichtigung dieser Veränderungen beeinflusst das Erlösbudget einerseits durch die entsprechende Bewertung der Leistungsstrukturveränderungen, andererseits aber auch indirekt durch die Konvergenz. Ein veränderter Casemix führt zu einem veränderten Zielwert und damit zu einem veränderten Delta beim Vergleich des bisherigen Budgets mit dem Zielbudget und der darauf basierenden Ermittlung des Anpassungsbetrages für das Konvergenzjahr Es wurde dargestellt, dass vielfältige Veränderungen die Leistungsbewertung insbesondere in unfallchirurgischen Fachabteilungen in Abhängigkeit von der krankenhausindividuellen Leistungsstruktur beeinflussen werden. Zum Teil sind erhebliche Casemix-Veränderungen zu erwarten. Auch die Orthopädie profitiert von den Katalogveränderungen, wobei es zum Teil zu Scheinverbesserungen kommt, wie am Beispiel der Integration des Zusatzentgeltes für die Implantation von Tumorendoprothesen in die DRG-Systematik aufgezeigt wurde. Die Autoren empfehlen, im Rahmen der Leistungsplanung 2006 die Daten der unfallchirurgischen und der orthopädischen Abteilung sehr genau hinsichtlich einer sachgerechten Kodierung zu analysieren. Wurden Mehrfacheingriffe nicht vollständig und korrekt kodiert, kann auch aus den Daten des Jahres 2005 der voraussichtliche Casemix für 2006 nicht korrekt hergeleitet werden. Beide Fachgebiete sind daher besonders gründlich auf die Veränderungen vorzubereiten (zum Beispiel durch hausinterne Informationsveranstaltungen/ Kodierschulungen). Nur wenn die erbrachten Leistungen auch vollständig und inhaltlich korrekt kodiert werden, können sie in den neuen DRGs für komplexe Leistungen auch sachgerecht abgebildet und bewertet werden. Literatur 1) Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV), Verband der privaten Krankenversicherung (PKV), Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK ggmbh), Deutsche Kodierrichtlinien, Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren, Version 2006, Download unter: 2) Fallpauschalenvereinbarung 2006, 3) Fiori, W.; Bunzemeier, H.; Franz, D.; Hensen, P.; Irps, I.; Loskamp, N.; Siebers, L.; Wenke, A.; Roeder, N. (2005) G-DRG-Version 2006 Komplexer aber gerechter? Arzt und Krankenhaus 11: ) Franz, D.; Roeder, N.; Siebert, C. H.; Schwarz, J.; Siebert, H. (2004), G-DRG-System Was ändert sich für die Unfallchirurgie/Orthopädie?, der Unfallchirurg, 12: ) Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ggmbh (2005): G-DRG German Diagnosis Related Groups, Version 2006 Definitions- Handbuch Band 1-5, 6) Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification (ICD-10-GM), Online-Version 2006, Systematisches Verzeichnis, Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), 7) Operationenschlüssel nach 301 SGB V (OPS), vorläufige Online- Version 2006, Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), 8) Roeder, N. (2005): Anpassungsbedarf der Vergütungen von Krankenhausleistungen für 2006, Gutachten im Auftrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft 9) Schlottmann, N.; Fahlenbrach, C.; Köhler, N.; Simon, C. (2005): G-DRG-System 2006: Ein erster Überblick aus medizinischer Sicht, das Krankenhaus 10: ) Vortrag Dr. F. Heimig, Geschäftsführer InEK GmbH, GTI DRG-Konferenz 2006, 8. Dezember 2005, Bergisch-Gladbach Anschrift der Verfasser: Dr. Dominik Franz (dominik.franz@smc.uni-muenster.de)/ Andreas Wenke (andreas.wenke@smc.uni-muenster.de)/ Dr. Jan Helling (jan.helling@smc.uni-muenster.de)/ Prof. Dr. med. Norbert Roeder (nr@smc.uni-muenster.de), DRG-Research-Group, Universitätsklinikum Münster, Domagkstraße 20, Münster 286