Kinderkrippe Kindergarten Kinderhort (ab 1-3 Jahre) (ab 3 Jahre) (ab Schulalter, bis max. 14 Jahre)

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1 An das Kreisjugendamt Aichach-Friedberg Münchener Straße Aichach Telefon (08251) Frau Wohlmuth (A-H) (08251) Frau Friedel (I-Z) Telefax (08251) Neuantrag Eingangsstempel/Datum/ Namenszeichen: Folgeantrag letzte Antragstellung im Jahr auf Übernahme der Gebühren einer Tageseinrichtung nach 22 Sozialgesetzbuch (SGB) VIII Kinderkrippe Kindergarten Kinderhort (ab 1-3 Jahre) (ab 3 Jahre) (ab Schulalter, bis max. 14 Jahre) Als Personensorgeberechtigte/r beantrage/n ich/wir für untengenanntes Kinder die Übernahme der Gebühren, beginnend ab dem... Dies ist frühestens ab dem Monatsersten des Antrageinganges möglich. Antrag gilt längstens bis August des laufenden Jahres. Bei weiterem Bedarf ist rechtzeitig zum September ein neuer Antrag zu stellen. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass die vom Kreisjugendamt Aichach-Friedberg zu erbringenden Leistungen direkt an den Einrichtungsträger gezahlt und die personenbezogenen Daten vom Kreisjugendamt in erforderlichem Umfang erhoben und gespeichert werden. Familienname Geburtsname Vorname/n Geburtstag Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Telefonnummer (tagsüber erreichbar unter) Familienstand Kind(er) weiblich männlich Vaterschaft festgestellt beim Jugendamt Standesamt... in... Unterhaltstitel ja nein (Bitte Nachweis beifügen) ledig Mutter verheiratet, seit... gerichtl. gesch., seit... getrennt lebend, seit... Auszug am:... verwitwet, seit... Lebenspartnerschaft ledig Vater verheiratet, seit... gerichtl. gesch, seit... getrennt lebend, seit... Auszug am:... verwitwet, seit... Lebenspartnerschaft Sorgerecht für Kind beide Elternteile gemeinsam Mutter Vater Vormund Vormund/Betreuer Arbeitgeber (Name und Anschrift) Weitere Personen im Haushalt (z. B. weitere Kinder; Lebenspartner(in); Eltern; etc.) Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis Eigenes Einkommen (Bitte Nachweise beilegen!) Ja Nein Ja Nein Stand: August

2 Ich bin/wir sind aus nachstehenden Gründen an der Betreuung des Kindes verhindert: Erwerbstätigkeit Beruf: Arbeitszeit/Stunden täglich: Arbeitsvertrag befristet bis... unbefristet Elternzeit von: bis: Berufsausbildung Lehrjahr: Prüfung: Studium Semester: Prüfung: Krankheit Arbeitslosengeld II Eingliederungsvereinbarung hierzu vorhanden ja (bitte beilegen) nein Sonstige Folgender Betreuungsaufwand wird beantragt: bis zu 5 Stunden täglich mehr als 5 Stunden täglich; Nachweise sind hierzu erforderlich! (z.b. Bestätigung des Arbeitgebers über Ihre Arbeitszeiten, Eingliederungsvereinbarung, Migrationshintergrund etc. ) Einkommen: Kind Mutter Vater Lohn, Gehalt (netto) Weihnachtsgeld (netto) Urlaubsgeld (netto) Selbständiger Vermietung/-pachtung Kapital-/Zinserträge Arbeitslosengeld I Rente Sozialhilfe/Arbeitslosengeld II Krankengeld Kindergeld Kindergeldzuschlag Unterhaltszahlungen von und für Unterhaltsvorschuss (UVG) Steuererstattung vom Vorjahr Weiteres Einkommen Besondere Belastungen: (z. B. Fahrtkosten einfache Entfernung zum Arbeitsplatz in Kilometer, Versicherungsbeiträge, Schuldverpflichtungen (siehe Hinweisblatt) Wohnverhältnisse Mietwohnung Miete / Mietanteil Anrechenbare Nebenkosten (nur Wasser-/ Kanal- und Müllgebühren) jedoch ohne Heiz- und Warmwasserkosten Eigenheim / Eigentumswohnung Schuldzinsen, Tilgungsrate, Grundsteuer Anrechenbare Nebenkosten (nur Wasser-/ Kanal- und Müllgebühren) jedoch ohne Heiz- und Warmwasserkosten Wohngeld / Lastenzuschuss Beantragt am: Bewilligt von / bis (Zeitraum): Monatliche Höhe: Monatliche Kosten Monatliche Kosten Unzutreffendes streichen! Ich/wir versichere/n, dass ich/wir die Auskünfte nach bestem Wissen erteile/n. Ich/wir weiß/wissen, dass falsche Angaben strafbar sind ( 263 Strafgesetzbuch). Ich/wir werde/n dem Kreisjugendamt jede Veränderung meiner/unserer Anschrift, sowie meiner/unserer Einkommens- und Familienverhältnisse während des Hilfebezuges unaufgefordert und unverzüglich mitteilen ( 60 Sozialgesetzbuch I), dies gilt auch für weitere Anträge auf andere Sozialleistungen. Ort, Datum Unterschriften der Personensorgeberechtigten Stand: August

3 Anlage zum Antrag auf Übernahme des Teilnahmebeitrages/ der Gebühren für eine Tageseinrichtung) Bestätigung der Meldebehörde (Stadt/Markt/Gemeinde/Verwaltungsgemeinschaft) Folgende im Antrag auf Übernahme des Teilnahmebeitrages/der Gebühren für eine Tageseinrichtung aufgeführten Personen sind unter der genannten Adresse gemeldet und halten sich hier auf: Name, Vorname Geburtsdatum, -Ort seit Bitte unbedingt ausfüllen, ob weitere Person(en) unter der im Antrag genannten Adresse gemeldet sind oder sich hier aufhalten: Name, Vorname Geburtsdatum, -Ort seit Die Angaben in diesem Antrag sind somit, soweit einwohnermelderechtlich nachprüfbar, richtig. Ort, Datum Stempel, Unterschrift des Einwohnermeldeamtes Stand: August

4 Kinderkrippe/Kindergarten/Kinderhort Datum Bestätigung der Kinderkrippe/des Kindergartens /des Kinderhortes (bitte zutreffendes im Text ankreuzen!) Das Kind..., geb.... besucht ab... die Gruppe bis 4 Stunden bis 5 Stunden bis 6 Stunden bis 7 Stunden bis 8 Stunden bis 9 Stunden in der Zeit von... bis... Uhr. Das Kind besucht das letzte Kindergartenjahr vor der Einschulung: ja nein Muss-Kind Kann-Kind zurückgestelltes Kind Ggfs. ist bei der Gebührenbestätigung der staatliche Zuschuss abzuziehen. Migrations-Kind Sprachprobleme ja nein ja nein Die Gebühren (ohne Spiel-, Material-, und Feriengebühren) betragen dafür mtl.... und werden 11 x 12 x im Jahr verlangt. Auflistung tatsächliche Feriengebühren:... fällig im Monat Juli August Das Essensgeld beträgt je Anwesenheitstag... Die Beiträge sollen auf das Konto des Einrichtungsträgers überwiesen werden: Kreditinstitut:... BLZ... Kto. Nr.... Name des Einrichtungsträgers:... Hinweis: Die Gebühren in einer Tageseinrichtung werden grundsätzlich bis 5 Stunden täglich übernommen (vgl. Art. 2 Abs. 2 BayKiBiG). Bei mehr als 5 Betreuungsstunden bitten wir um eine Stellungnahme: Stempel und Unterschrift der Kinderkrippe/des Kindergarten/des Kinderhortes Stand: August

5 -Kreisjugendamt- Hinweis zum Antrag auf Übernahme der Gebühren einer Tageseinrichtung nach 22 Sozialgesetzbuch (SGB) VIII: Die Gebühren in einer Tageseinrichtung werden grundsätzlich bis 5 Stunden täglich übernommen, sofern auf Grund Ihres Einkommens ein Anspruch auf die Übernahme besteht. Eine Kostenübernahme von mehr als 5 Betreuungsstunden täglich kommt nur in Betracht, wenn triftige Gründe vorliegen. Diese sind dem Kreisjugendamt Aichach-Friedberg nachzuweisen (z.b. schriftliche Bestätigung über Arbeitszeiten bzw. Stellungnahme des Einrichtungsträgers). Für die Bearbeitung des Antrages sind folgende Unterlagen erforderlich (nur was für Sie zutrifft): - ausgefüllte Bestätigung der Tageseinrichtung - ausgefüllte Bestätigung der Meldebehörde - Einkommensnachweise: Netto-Verdienstbescheinigungen der letzten 12 Monate, Arbeitslosengeld, Rentenbescheid, Nachweis über Kindergeldbezug und Kindergeldzuschlag, Nachweis über Unterhaltszahlungen, Zinseinkommen, persönliche Zuwendungen, Einkommen aus Vermietung und Verpachtung, Sozialhilfebescheid, Bescheid über SGB II-Leistungen vom Jobcenter, Steuerbescheid, Elterngeldbescheid - Mietvertrag oder Mietbescheinigung (Kaltmiete, Nebenkosten, ohne Heizung und Warmwasser) - Wohngeldbescheid/Lastenzuschussbescheid - Nachweis über Grundsteuer, Wassergebühren, Müllabfuhr, Kaminkehrer, Kanal - Nachweis über die Aufwendungen für Arbeitsmittel - Angaben der Kilometer zwischen Wohnung und Arbeitsstätte (einfache Fahrt) oder Fahrkarte öffentlicher Verkehrsmittel - Nachweis über Aufwendungen zu Berufsverbänden und zu Versicherungen (z.b. Privathaftpflicht-, Unfall, Hausrat-, Glas-, Rechtsschutzversicherung, Beiträge zur privaten Altersvorsorge z.b. Riester-Rente ); keine Autohaftpflicht und steuer - Nachweise über Schuldverpflichtungen: Darlehens- bzw. Kreditvertrag und Zahlungsnachweis der monatlichen Tilgungsraten; Begründung der Kreditaufnahme Bei Hausdarlehen bitte einen Zahlungsnachweis getrennt in Zins und Tilgung Hinweis: Von den Nachweisen sind Kopien vorzulegen, im Original vorgelegte Unterlagen können nicht mehr zurückgereicht werden! Stand: August