Tinnitustherapierecherche

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1 Chronischer, dekompensierter Tinnitus Rutsche vor dem Seefahrtmuseum Karlskrona in Schweden (Peter Andresen) Ein Statusbericht aus der Sicht eines Betroffenen Version 1.1 Klaus Bake, März 2006/2009

2 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis... 2 Einleitung... 5 Der Hörvorgang... 6 Tinnitus-Definition... 7 Tinnitusursache Konventioneller Ansatz Ohrgeräusche von F. J. Ganz Das neurophysiologische Modell (Jastreboff) Neuronale Mechanismen von Tinnitus (Langner, Wallhäußer-Franke) Tierversuche Stress und limbisches System Neurophysiologisches Sensitivierungsmodell (Zenner, Zalaman )...11 Tinnitus-Therapien Generelle Vorbemerkung Konservative medikamentöse Therapie Tinnitustherapie durch psychologische Behandlungsverfahren TBT - Tinnitus-Bewältigungs-Training TBT - Hallam TBT - Kröner-Herwig TBT - Bewertung: TRT - Tinnitus-Retraining-Therapie Counseling: Geräuschtherapie: Studien zur Wirksamkeit der TRT und kritische Betrachtung: Therapeutischer Effekt der apparativen Versorgung (Noiser) TDT - Tinnitus-Desensitivierungs-Therapie AET - Entspannungstraining Biofeedback Neurofeedback Tinnitus Neurofeedback - Therapie: Musiktherapie rtms - Transkranielle - Magnet - Stimulation Einfluss der Halswirbelsäule Außenseitermethoden Hypnose Akupunktur Tinnitustherapierecherche Seite 2 von 38

3 1.17 HBO Hyperbare Sauerstofftherapie Lasertherapie Teufelskreis Tinnitus - Nerven und Psyche Psychoterror Tinnitus Der Klageton neuronaler Netze Ansatz für eine zukünftige Tinnitustherapie Laufende Forschungsprojekte Uni Konstanz Studien EEG-Neurofeedback: Uni München Neurofeedbackgestütztes Alpha- und Beta-Training: ZI-Mannheim/Heidelberg Kortikale Reorganisation bei Tinnitus: DZM Heidelberg Musiktherapie: Uni Marburg Biofeedback: Charité Berlin Forschungstrends Zusammenfassung, Diskussion, Ausblick Ziel der Tinnitus-Therapie-Recherche Kausale Tinnitustherapie Konservative, medikamentöse Therapie Cochrane - Metaanalyse Ergänzungstherapien Psychologische Behandlungsverfahren TBT Tinnitus-Bewältigungs-Training TRT Tinnitus-Retraining-Therapie TDT Tinnitus-Desensitivierungs-Therapie (Zenner, Zalaman) Tinnitus - Psyche-Nerven Forschungstrends - Der Einfluss neuronaler Netze Ausblick Nachtrag: Kommentare von Wissenschaftlern Dr. F. J. Ganz Dr. N. Weisz, Neurophysiologie, Uni Konstanz Prof. Langner, Neuroakustik, TU Darmstadt Fr. Prof. Kröner-Herwig, Klinische Psychologie, Uni Göttingen Dr. Haerkötter, früher Uni Mainz, heute HNO-Arzt in Wiesbaden Prof. Zenner, HNO-Klinik, Uni Tübingen Tinnitustherapierecherche Seite 3 von 38

4 1.41 Fr. Dr. Zalaman, Psychologisches Institut, Uni Tübingen Dr. H. Schaaf, Tinnitus-Klinik Bad Arolsen Dr. Hesse, Tinnitus-Klinik Bad Arolsen Dr. Plewnia, Neurophysiologie, Uni Tübingen Dr, Jäger, Psychosomatik, MH Hannover Danksagung an die Wissenschaftler Kommentare und Anregungen aus dem Tinnitus- forum Tinnitus und Hörgeräte: Tinnitus und HWS bzw. Gebiss: Entspannungs-CD Danksagungen und Schlussbemerkung Schlußhinweis des Verfassers Klaus Bake: Literaturzusammenstellung Literatur (Bücher): Internetliteratur: Tinnitustherapierecherche Seite 4 von 38

5 Einleitung In Deutschland sind ca. 3 Mio. Menschen, = ca. 4 % von Tinnitus betroffen. Davon leiden ca. 10 %, also ca ganz erheblich unter einem chronischen, dekompensierten Tinnitus (Pilgramm, Kröner-Herwig). Nur der chronische, subjektive, dekompensierten Tinnitus ist Gegenstand dieser Arbeit. Diese Patienten leiden durch ständige Ohrgeräusche und dessen Folgen bedingt ganz besonders unter dem Psychoterror und dem permanenten Dauerstress. Weiter tlw. und/oder zusätzlich unter Schlaflosigkeit, Depressionen, Konzentrationsstörungen, Merkstörungen und der dadurch bedingten Leistungsfähigkeit und ggf. Arbeitsunfähigkeit bis hin zum Suizid. Sie sind dadurch zwangsläufig meist unfähig zur Entspannung. Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit und Enttäuschungen über unerfüllte Erwartungen machen sich breit. Und die normale Lebensqualität ist oft sehr stark eingeschränkt. Die Ergebnisse der allopathischen, homöopathischen und medizinischen Therapie des chronischen, dekompensierten Tinnitus sind jedoch sehr unterschiedlich und insgesamt eher unbefriedigend, was einen Wirksamkeitsnachweis angeht, der über die normale Habituation (Anpassung, Gewöhnung) und einen recht erheblichen Placeboeffekt hinausgeht. Es gibt nach wie vor keine kausale (ursächliche)therapie und keine klare Definition dessen, was denn wo und wie den Tinnitus auslöst. Deshalb sind die medizinischen Therapien weitgehend nur (symptomatisch) auf eine Normalisierung der mit dem Tinnitus assoziierten Funktionsstörung im Hörsystem und in der Psyche ausgerichtet und dann insbesondere auf Gewöhnungstherapien (auf die ich weiter unten ausführlich eingehen werde). Misserfolge sind damit vorprogrammiert, solange die Pathophysiologie der Tinnitusgenerierung nicht eindeutig geklärt ist und damit die Ansatzpunkte weitgehend hypothetisch bleiben. Die Erfolgsquote für eine pharmakologische Behandlung ist sehr gering und eher von sehr unterschiedlichen länderspezifischen oder fachrichtungsspezifischen Gewohnheiten geprägt. Zusammenfassend beurteilt kommt den konservativen und apparativen Behandlungsmöglichkeiten der Status eines Ausprobierens zu, meist beruhend auf der Annahme der relativ seltenen bis (bei dekompensierten Patienten) unwahrscheinlichen Durchblutungsstörung, wobei die Effizienz i. d. R. als sehr gering zu beurteilen ist. In den meisten Fällen muss beim chronischen, subjektiven Tinnitus davon ausgegangen werden, dass die Aussichten auf eine deutliche Besserung (ganz zu schweigen von Heilung) sehr gering sind (Zachriat, Kröner-Herwig 2003, siehe Literaturzusammenstellung) Zugespitzt formuliert und Fakt ist: Es gibt gemäß dem Stand der heutigen Wissenschaft keine kausale (also ursächlich wirksame) Tinnitustherapie (Zenner 2003). Bei der klassischen, konservativen medizinischen und apparativen Tinnitustherapieansätzen wurden die psycho- neurophysiologischen Erkenntnisse jahrelang vernachlässigt. Das hat sich in den letzten 10 Jahren grundlegend geändert. Heute stehen als Alternative langjährig erprobte psychologische Behandlungsstrategien zur Verfügung. Ich werde hierauf ausführlich eingehen. Aber auch hier ist bei der Beurteilung der Erfolgsquote Vorsicht geboten: In den letzten Jahren wurden 3 detaillierte Metaanalysen (Jäger 2004, siehe Literaturzusammenstellung) durchgeführt, um die Effektivität von ständig weiterentwickelten psychologischen Behandlungskonzepten bei chronischem, dekompensierten Tinnitus zu ermitteln (Andersson 1999, Olderog 1999, Schilter 2000). Leider waren die Ergebnisse uneinheitlich und insgesamt eher schwach. Fazit und Status: Bei den weithin praktizierten, multimodalen Behandlungen muss die Frage nach nachweislich wirksamen Therapiekonzepten mit dem Ziel einer deutlichen Verbesserung des chronischen Tinnitus weiterhin offen bleiben (Jäger 2004). Tinnitustherapierecherche Seite 5 von 38

6 Der Hörvorgang (Haerkötter. Langner, Wallhäußer - Franke, Hellbrück) Nachfolgend zum besseren Verständnis der Tinnitusentstehung ein kurzer Abriss der wichtigsten Schritte und Fakten beim Hörvorgang. Vom Schall zur Hörwahrnehmung. Hören ist ein mehrstufiger Vorgang: Schallwellen werden durch den Gehörgang auf das Trommelfell und von dort über die Gehörknöchelchen zum Innenohr (Cochlea, Schnecke) geleitet. In der Cochlea erfolgt ein entscheidender Schritt der Signalverarbeitung: Die Umwandlung der Schwingungsenergie in einen Nervenreiz. Über den Steigbügel werden die Schwingungen auf die Flüssigkeit des Innenohrs übertragen und führen auf der Basilarmembran zu so genannten Wanderwellen. Dadurch werden die Haarzellen des Corti-Organs erregt und dabei die Bewegungsenergie in Nervenimpulse umgesetzt. Bei den Haarzellen als eigentliche Sinneszellen des Hörorgans werden anatomisch und physiologisch 2 Typen unterschieden: Die inneren Haarzellen (IHZ), die für die Umsetzung der Schallenergie zuständig sind und dabei afferent (sensorische Nervenweiterleitung an das zentrale Nervensystem Umwandlung von Schallwellen in elektr. Nervenströme) und Den äußeren Haarzellen (ÄHZ), die kontraktionsfähig und aufgrund efferenter (Weiterleitung von Impulsen zu den peripheren Organen) Steuerungsmechanismen in der Lage sind, die Sensibilität der IHZ zu modulieren. Erst in jüngster Zeit ist klar geworden, dass die in 3 Reihen angeordneten äußeren Haarzellen als Verstärker dienen. Sie nehmen die Schallschwingung in der Cochlea auf und vibrieren aktiv mit derselben Frequenz. Dies verstärkt die Schallschwingung und damit werden die Härchen (Lilien) der 3500 inneren Haarzellen stärker umgebogen. Die inneren Haarzellen leiten die Signale als Nervenimpulse in das Gehirn weiter. Diese Weiterleitung ist ausgesprochen komplex, mehrere Schaltstellen im Hirnstamm gehören ebenso dazu wie zahlreiche Querverbindungen, etwa zu anderen Hirnhemisphäre, zum Sprachzentrum, zum Gleichgewichts-System etc... Nach mehreren Schaltstellen und Aktivierung sämtlicher Hörbahnstationen erreicht die Information schließlich den Cortex, wo es zur bewussten Hörwahrnehmung kommt. Signalverarbeitung und Rückkoppelung: Signale steigen im Hörsystem nicht nur (in 2 Hörbahnen) aufwärts, sondern laufen über zahlreiche Verbindungen auch abwärts zur Steuerung des Ohrs zurück. Diese Rückkopplungsschleifen dienen offenbar dazu, die aufsteigende Hörinformation je nach Bedarf zu filtern, wichtige Signale zu verstärken und unwichtige auszublenden (oder bei fehlendem bzw. zu schwachem Signal dieses bis zur Hörbarkeit zu verstärken). Die Evolution hat uns also auf allen Ebenen des Hörsystems mit neuronalen Steuer- und Kontrollmechanismen und Rückkopplungsschleifen versehen. Besonders wichtig zum Verständnis der Tinnitusentstehung scheint die kortikale Rückkopplung zum Thalamus zu sein. Darüber hinaus muss unser Hörsystem aber auch mit anderen Teilen des Nervensystems verbunden sein, um sinnvolle Reaktionen auf akustische Signale zu ermöglichen. Diese reichen von einfachen Reflexen (Kopfwendung) über komplexere Aufmerksamkeitsreaktionen bis hin zu emotionalen Reaktionen. Zu den Bereichen, die mit dem Hörsystem verbunden sind, gehören die aufmerksamkeitssteuernden Strukturen Locus coerulens und Formatio reticularis oder das für Gefühle zuständige limbische System, insbesondere den für Kampf- und Fluchtreaktionen (Stressreaktionen) zuständigen Mandelkern (Amygdala). Die enge Verbindung des Hörorgans mit den neuronalen Systemen zur Aufmerksamkeits- und Emotionssteuerung ermöglicht es, schnell und effektiv Flucht- und Verteidigungsreaktionen einzuleiten. Die damit verbundene Anspannung nennen wir heute Stress. Tinnitustherapierecherche Seite 6 von 38

7 An dieser Stelle ein weiterer wichtiger Hinweis zum Verständnis von Tinnitus: Tinnitustherapierecherche In seinem Buch Ohrgeräusche hat F. J.Ganz (HNO-Arzt) bereits 1986 auf die sehr wichtige Verbindung zu den vegetativen Nervenzentren hingewiesen, von wo aus die Funktionen der inneren Organe (u. a. Herz, Kreislauf) gesteuert werden. Diese Verbindungszweige durchlaufen den ganzen Weg von der Hörrinde bis hinab zur Cochlea und bewirken, dass das Gehirn nicht nur Signale vom Ohr empfängt, sondern auch Steuersignale an das Hörsystem weitergibt. Diese Rückkopplung zwischen den vegetativen Zentren und der Hörbahn erlaubt sowohl die Feststellung, dass Schallwellen (Lärm) nicht nur das Hörsystem trifft, sondern auch die unbewussten Lebensvorgänge, als auch die Vermutung, dass Veränderungen im vegetativen Nervens-System (emotionaler Stress u. ä.) sich auf die Funktion des Hörsystems niederschlagen (und wahrscheinlich mit der Entstehung von Tinnitus in Zusammenhang gebracht werden können!?) Tinnitus-Definition Es geht in dieser Zusammenfassung nur um: 1. Den subjektiven Tinnitus 2. Den chronischen Tinnitus, also länger als 1 Jahr. 3. Den dekompensierten Tinnitus. Besondere Merkmale: Der Tinnitus hat oft massive Nebenwirkungen auf alle Lebensbereiche und führt fast immer zur Entwicklung einer Sekundärsymptomatik. Genannt seien hier beispielsweise: Verzweiflung, Resignation durch den pausenlosen Psychoterror und den ständigen emotionalen Dauerstress, einem permanent erhöhten Erregungszustand, negative Rückkopplung auf das vegetative Nervensystem, gestörte Kommunikation, unfähig zur Entspannung bis hin zu Depressionen. Welchen zusätzlichen Zusammenhang gibt es mit Hyperakusis? Diese Frage lasse ich an dieser Stelle mal offen. Tinnitusursache Auf die Tinnitusursachen und die langjährige Ursachenforschung muss ich näher eingehen, da sie zum Verständnis der sehr vielen, ganz unterschiedlichen, Tinnitus- Modelle und damit auch zu den unterschiedlichen Therapieansätzen unerlässlich sind. Erst in den letzten 15 Jahren ist es der Tinnitusforschung durch neuzeitliche Untersuchungsmethoden endlich gelungen, die sehr komplexen Zusammenhänge beim Hörvorgang zu analysieren und zu verstehen. 1.1 Konventioneller Ansatz Bis vor einigen Jahren hatte sich die Forschung vor allem auf das Innenohr und die Hörnerven konzentriert. Weil die äußeren Haarzellen im Innenohr eine aktive Verstärkerfunktion haben und deshalb zu spontanen Schwingungen neigen, lag es nahe, sie als Tinnitusgeneratoren in Betracht zu ziehen. Gegen die Haarzellen als alleinige Ursache spricht jedoch, dass bisher keine erhöhte Aktivierung im Innenohr nachgewiesen wurde. Viel entscheidender: Auch nach operativer Durchtrennung des Hörnervs blieb der Tinnitus bestehen. Die konservativen Pathophysiologen konzentrierten ihre Anstrengungen auf den peripheren Bereich und auf eine Schädigung der Haarzellen. Sie betrachteten die Dysfunktion des Innenohrs in Verbindung mit der zentralen Hörbahn als auslösende Ursache. Jahrelang wurde Tinnitus vornehmlich als eine Durchblutungsstörung im Innenohr angesehen und behandelt. Tinnitustherapierecherche Seite 7 von 38

8 Bis in die jüngste Vergangenheit war dieses Modell in allen einschlägigen Fachbüchern zu finden. Diese Hypothese hat sich inzwischen als fragwürdig bzw. als weitgehend falsch herausgestellt. Damit erklären sich auch die Erfolglosigkeit und das Dilemma bei der konservativen Behandlung von Tinnitus (Jäger, Kröner-Herwig). Goebel, Büttner (2004) schreiben zu diesem Thema: Bei % der Fälle bleibt die Ursache unklar, man nennt das dann den so genannten ideopathischen Tinnitus. Bei vielen Tinnituspatienten lassen sich keine Funktionsstörungen des Innenohrs nachweisen. Die bisherigen Modellvorstellungen der peripheren (Innenohr) und primär zentralen Ursachen des Tinnitus gingen davon aus, dass über die pathologische Hörnervenaktivität bzw. eine veränderte Spontanaktivität der Hörvorgang gestört wird und dadurch der Tinnitus als abnormes Muster auf der Hörrinde abgebildet wird. Die Kombination mehrerer Typen des Tinnitus ist grundsätzlich möglich, aber aufgrund neuerer Erkenntnisse erscheint eine Einteilung in somatogenen und psychogenen oder peripheren und zentralem Tinnitus problematisch. Und sinngemäß an anderer Stelle: Vergegenwärtigt man sich die neurophysiologische Differenziertheit des Hörorgans, sowie die äußerst komplexen neuronalen Schaltungen auf den verschiedenen Ebenen sowie die Funktionen der beidseits vorhandenen Kerne und Strukturen, so ist eine rein periphere Theorie (Ursache Innenohr, Durchblutungsstörung) heute kaum noch haltbar. Dies ist also ein Freispruch für die Innenohrtheorie und eine klare Abkehr von der jahrelang vertretenen konventionellen Tinnituserklärung. 1.2 Ohrgeräusche von F. J. Ganz 1986 Bereits 1986 hat F.J. Ganz in seinem Klassiker Ohrgeräusche folgenden Erklärungsansatz vertreten: Aufgrund meiner Recherchen gelange ich zu der Annahme, dass die physiologischen Ohrgeräusche ihre Entstehung im Hörnerv oder zentral (also im Gehirn) haben (müssen) und nicht schwingungsbedingt (also aus dem Innenohr kommend) sind, sondern vielmehr als Folge und Ausdruck einer Daueraktivität, also eines Erregungszustands der Nerven- und Sinneszellen ohne äußeren Reiz (also ohne Störung im Innenohr) anzusehen sind. F. J. Ganz hat dafür den anschaulichen Begriff akustisches Nervenschwirren geprägt und war damit mit seiner Modellvorstellung bereits vor 20 Jahren auf der richtigen Spur! 1.3 Das neurophysiologische Modell (Jastreboff) Am Anfang stand die Entwicklung eines bis dahin für schwer realisierbar gehalten Tiermodells zur Tinnitusforschung (Jastreboff et. al. 1988). Ausgehend von diesen Untersuchungen entwickelte wiederum vor allem Jastreboff das neurophysiologische Tinnitusmodell. Es ist Jastreboffs unbestreitbarer Verdienst, hiermit ein Modell entwickelt zu haben, dass nicht nur neurophysiologische Entsprechungen für die von Hallam (1987) angenommenen psychischen Prozesse bietet, sondern mit dessen Hilfe einige bisher nicht entschlüsselte Erklärungen für die Entstehung von Tinnitus abgeleitet werden konnten. (Und es ergaben sich daraus neue Impulse für konkrete zukunftweisende Therapieansätze). Weiter führte er aus, dass ein Teil aller Tinnitusbetroffenen schwer unter ihren Ohrgeräuschen leidet, ohne dass hierfür (im Vergleich mit den anderen) objektive Merkmale vorliegen. Er folgert daraus, dass das zentrale auditorische System bei der Verarbeitung eines dekompensierten Tinnitus nur eine sekundäre Rolle spielt. Dominant seien andere mit ihm verbundene Systeme wie das autonome Nervensystem und das limbische System. Weiterhin alle Zentren, die relevant sind in Bezug auf Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsfunktionen. Zwischen dem Tinnitussignal und den Reaktionen in den genannten Zentren liegen Verknüpfungen im Sinne konditionierter Reflexe vor. Dabei werden zwei Rückkopplungs-Schleifen unterschieden: Zwischen dem auditorischen System und der bewussten Wahrnehmung/Bewertung der Tinnitusverarbeitung und weiter: Die meist dominante Verbindung zwischen dem auditorischen System Tinnitustherapierecherche Seite 8 von 38

9 und unbewussten Prozessen (emotionale und autonome Reaktionen). Die Aktivität aller beteiligten Zentren ist plastisch und damit die Art, wie ein Ohrgeräusch verarbeitet wird, beeinflussbar. Eine weitere Hypothese (später von Zenner widerlegt) war: Periphere Fehlfunktionen. Innenohrstörungen führen zu verstärkter Aktivität (Hyperaktivität). Nach dem neurophysiologischen Modell lassen sich 3 sequenzielle Stufen der Entstehung des Tinnitus- unterscheiden: 1. Generierung entsprechender akustischer beziehungsweise elektrischer oder chemischer Reize. 2. Detektieren dieser neuronalen Signalaktivität. 3. Wahrnehmung und Evaluation (Diese 3. Stufe ist für kognitiv-verhaltenstherapeutische Strategien von besonderer Bedeutung). (Haerkötter, Kröner-Herwig, Fichter und Göbel) Das von Jastreboff entwickelte neurophysiologische Tinnitusmodell war zweifellos eine bahnbrechende Pionierarbeit, auch wenn später einige Schlussfolgerungen kritisiert und anders interpretiert wurden (siehe 4.5: Neurophysiologisches Sensitivierungsmodell; Zenner, Zalaman ) Beim neurophysiologischen Tinnitusmodell positiv zu bewerten sind die explizite Betonung und Benennung der beteiligten kortikalen Strukturen, wobei (analog zum Phantomschmerz) zentrale Repräsentationen von peripheren Wahrnehmungen weiter bestehen können, auch wenn die peripheren Rezeptoren an ihrer Genese nicht mehr beteiligt sind. Dadurch eröffneten sich völlig neue Möglichkeiten bei der Erklärung der Tinnitusursache. Andere Forschergruppen haben das neurophysiologische Modell inzwischen aufgegriffen und weiterentwickelt. 1.4 Neuronale Mechanismen von Tinnitus (Langner, Wallhäußer-Franke) Freispruch für das Innenohr: Das Phantomgeräusch (subjektiver) Tinnitus existiert ausschließlich in dessen Wahrnehmung und ist deshalb wissenschaftlichen Untersuchungen nur eingeschränkt zugänglich. Für die Entwicklung einer wirksamen, kausalen Therapie ist es aber wichtig, die dafür verantwortlichen neuronalen Mechanismen im Innenohr oder im Gehirn zu verstehen (Um sie dann im nächsten Schritt in positiver Weise beeinflussen zu können). Auf der Basis der Pionierarbeiten von Jastreboff und Hazell (4.3) haben Neurowissenschaftler (Langner, Wallhäußer-Franke) der Uni Darmstadt in den letzten Jahren richtungweisende Fortschritte gemacht. Mit verschiedenen modernen Verfahren der Bildgebung- u.a. Positronen-Emissionstomografie- lässt sich nachweisen, dass der Hörcortex bei Tinnituspatienten in abnormer Weise aktiv ist. Die Aktivität korreliert dabei mit dem subjektiven Höreindruck der Betroffenen. Doch welche neuronalen Mechanismen sind hierfür verantwortlich und wo genau entsteht die störende Nervenaktivität, die den quälenden Tinnitus auslöst? Tierversuche Die Forscher in Darmstadt haben sich den neuronalen Ursachen mit verschiedenen, z. T. ganz neuen Methoden genähert und durch Forschung an Wüstenrennmäusen ein neurophysiologisches Modell aufgestellt, dass die Tinnitusentstehung endlich schlüssig erklären kann. Viele Jahre war die Forschung davon überzeugt, dass der Tinnitus im Innenohr durch Schädigung der Haarzellen entstehen muss. Noch bis in die jüngste Vergangenheit war die Erklärung der Innenohrschäden als Ursache für den Tinnitus das Standardmodell in allen einschlägigen Fachbüchern. Weil die äußeren Haarzellen eine aktive Verstärkerfunktion haben und deshalb zu spontanen Schwingungen neigen, war diese Hypothese nahe liegend. Dieser Hypothese widerspricht jedoch einerseits, dass nur gesunde Haarzellen schwingen können und andererseits, dass Tinnitus meist im Bereich von hörgeschädigten Haarzellen auftritt. Die Beobachtung, dass Tinnitus in der Regel mit einem Hörschaden, also mit geringer Aktivität von Haarzellen verbunden ist, hat dann aber zu Überlegungen geführt, ob Tinnitus nicht erst im Gehirn entsteht. Solche Hypothesen wurden insbesondere dadurch gestützt, dass bei Patienten trotz Durchtrennung des Hörnervs der Tinnitus weiter andauerte oder zurückkehrte. Tinnitustherapierecherche Seite 9 von 38

10 Die Folgerung daraus war: Tinnitus muss irgendwo in den der Cochlea nachgeschalteten Stationen des Hörsystems entstehen. In Frage kommen hier Cochleariskern im Hirnstamm, der Collimbus inferior des Mittelhirns, der mediale Kniehöcker des Thalamus oder insbesondere der Hörcortex. Um die Quelle der eigentlichen Tinnitusentstehung endlich ausfindig zu machen, wurden Tierexperimente mit Wüstenrennmäusen durchgeführt. Um zu untersuchen, ob man subjektiven Tinnitus objektiv nachweisen kann, wurden bei den Rennmäusen Hörschäden durch Salicylatinjektionen bzw. durch ein Knalltrauma induziert. Die sehr komplexen Untersuchungen und die Ergebnisse können hier nur verkürzt und an den Ergebnissen orientiert wiedergegeben werden: Zunächst einmal bewiesen die Ergebnisse (wiederum), dass Tinnitus nicht in den Haarzellen entsteht. Die Innenohrhypothese wurde eindeutig widerlegt: Also Freispruch für das Innenohr! Andererseits bestätigen Hörschwellenmessungen, dass die Haarzellen durch ein Knalltrauma bzw. durch Salicylat geschädigt wurden. Erstaunlicherweise zeigten jedoch auch die Hörzentren des Hirnstamms bei den Versuchstieren kaum Aktivität. Von einer Überaktivierung oder Hyperaktivität (wie von Jastreboff postuliert) und wie man es an der Quelle des Tinnitus finden sollte, ganz zu schweigen. Zunächst einmal wurde hierdurch (wiederum) bewiesen, dass Tinnitus nicht in den Haarzellen entstehen kann, denn sonst hätte man die über den Hirnstamm aufsteigende Erregung entdecken müssen. Aber auch das Mittelhirn scheidet als Entstehungsort des Tinnitus aus, denn die Tierversuche zeigten in den dortigen auditorischen Arealen ebenfalls keinen Anstieg der Aktivität, der ursächlich für die Tinnitusentstehung in Frage kam. Erst der Hörcortex war stark aktiviert. Obwohl kein entsprechendes Signal aus dem Hirnstamm in den Cortex gelangt sein konnte, mussten die Tiere subjektiv etwas gehört haben. Eindeutige Erklärung: Die Tiere hatten also subjektiven Tinnitus!! Und weiter: Da diese Aktivierung erst im Cortex sichtbar wurde, musste die corticale Rückkopplung zum Thalamus ursächlich für die Tinnituserzeugung verantwortlich sein. Dieser Hypothese entspricht auch, dass bereits die aus dem Thalamus stammende Eingangsaktivität im Cortex erhöht war. Durch eine Computersimulation wurden die Tierexperimente und die Stichhaltigkeit des neuronalen Modells eindeutig bestätigt: Bereits ein leichter Hörschaden, also mit einer nur geringen Verminderung der Haarzellaktivität führt in der Simulation zu einer starken lokal begrenzten Aktivierung im Hörcortex entsprechend einem typischen Tinnituspfeifton. Und weiter: Durch einen Hörschaden im Innenohr allein entsteht noch kein Tinnitus. Dieser entsteht erst dann, wenn das Gehirn versucht, fehlende neuronale Eingangssignale auszugleichen und das nervtötende Phantomgeräusch tönt um so lauter, je aktiver die Rückkopplung zwischen Thalamus und Hirnrinde arbeitet (siehe oben). So spielt letztlich unser Gefühlsleben bei der Entstehung von subjektivem Tinnitus eine entscheidende Rolle: Das limbische System regelt die Lautstärke (den Lautstärkeregler). Daraus ergibt sich eine für die weitere Tinnitusforschung entscheidende Schlussfolgerung: Der Ort der Hörschädigung (primäre Entstehung) muss unterschieden werden vom eigentlichen Tinnitusgeräusch (sekundäre Tinnitusaktivität). Eine für das neuronale Tinnitusmodell richtungweisende Erkenntnis!! Stress und limbisches System Das eigentliche Problem beim Tinnitus ist die ständig andauernde positive Rückkopplung. Daraus erhebt sich die Frage, wodurch die Stärke der Rückkopplung bestimmt wird. Die Forscher vermuten, dass hierfür am ehesten das limbische System verantwortlich ist und die Stärke Tinnitustherapierecherche Seite 10 von 38

11 der positiven Rückkopplung im Hörcortex reguliert. Doch diese stammesgeschichtlich sehr alte Hirnregion entzieht sich leider einer bewussten Steuerung. Mit bloßem Willen lassen sich die mächtigen neuronalen Rückkopplungsschleifen, die dann zu einem chronischen Tinnitus führen, leider nicht unterbrechen. Hinzu kommt, dass durch Stress jeglicher Art das limbische System zusätzlich aktiviert wird, welches dann seinerseits die Rückkopplung und damit den Tinnitus im Cortex weiter verstärkt. Die emotionalen Verstärkungsmechanismen setzen ein. So entsteht dann der gefürchtete Tinnitus - Teufelskreis, dem sich die Patienten wehrlos ausgeliefert fühlen. Was bedeuten diese Forschungsergebnisse nun für die Therapie des subjektiven Tinnitus: Bisher gab es keine kausale Therapie (siehe oben). Dies könnte sich nun ändern, denn genau hier könnte das neu entwickelte neuronale Modell deutliche Fortschritte bringen: In Richtung Gehirntraining, Neurofeedback u.ä. Siehe hierzu auch nachfolgend 4.5 (Zenner, Zalaman) 1.5 Neurophysiologisches Sensitivierungsmodell (Zenner, Zalaman ) Es waren die Pionierarbeiten von Jastreboff und Hazell, die den Blick auf die sekundäre Zentralisierung des Tinnitus lenkten. Das neurophysiologische Modell von Jastreboff geht von einem hyperaktiven auditorischen System mit abnormer neuronaler Aktivitätssteigerung des Tinnitus auf höheren Ebenen der Hörbahn aus (neurophysiologisches Hyperaktivitätsmodell). Zenner et. al. haben dieses Modell weiter entwickelt und daraus ein teilweise modifiziertes Modell: Das Neurophysiologische Sensitivierungsmodell abgeleitet. Wie bei Jastreboff geht das vorliegende Modell von einer in der Cochlea generierten Haarschädigung aus. Dabei spielen das zentral-neuronale Netzwerk und emotionale Assoziationen eine fundamentale Rolle bei der pathologischen Tinnitusverarbeitung. Beim Modell von Zenner gibt es jedoch einige ganz wesentliche Unterschiede: Das Hauptgewicht der krankheitskritischen, zentralen Tinnitusverarbeitung wird lt. Zenner (2003) von der Perzeption auf die kognitive Ebene verlagert. Als Hauptunterschied zu Jastreboff geht das neue Modell nicht von einer quantitativen Aktivierungssteigerung (Hyperaktivität) des Tinnitussignals aus. Vielmehr wird als zentrales pathologisches Konzept eine Überempfindlichkeit (Sensitivierung) im kognitiven Bereich für das qualitativ auffällige Muster des komplexen Tinnitus angenommen. Auf der Grundlage der Plastizität des Großhirns ist die Sensitivierung ein spez. Lernvorgang mit einer unerwünschten Herabsetzung der kognitiven Schwelle für die komplexe Tinnituswahrnehmung. Die Folge davon ist eine Hyperaktivität des Gehirns auf den Tinnitus (neurophysiologisches Hyperaktivitätsmodell). Therapeutisch ergeben sich mit diesem Modell neurootologisch-kognitive Desensitivierungsansätze, die zur Tinnitus-Habituation führen können. Wo liegen nun die Unterschiede und wesentlichen Merkmale bzw. Vorteile des neuen Modells im Vergleich mit Jastreboff? Es ist der Pionierleistung von Jastreboff (später zusammen mit Hazell) zu verdanken, dass die zentrale Verarbeitung eines Tinnitus-Reizes seit 1990 in den Mittelpunkt des Interesses gerückt ist. Daraus wurde dann die akustische Retraining-Therapie entwickelt (TRT), welche weite Verbreitung gefunden hat. Eine klinische Evidenz über die langdauernde passive Schallexposition mittels Rauschgeneratoren fehlt jedoch. Klinische Vergleichsstudien mit und ohne Rauschgeneratoren zeigen keinen Unterschied. (Hesse, Kröner-Herwig). Im Gegensatz hierzu liegen für Therapieverfahren, die aktive kognitive verhaltenstherapeutische Konzepte verwenden, kontrollierte Studienergebnisse vor (Kröner-Herwig, Zachriat, Haerkötter). Das lässt darauf schließen, dass das neurophysiologische Tinnitus-Modell von Jastreboff und Hazell diese modernen Therapieergebnisse nicht ausreichend und schlüssig erklären kann. Beide Modelle gehen von einer peripheren Tinnitusgenerierung aus. Als Ergebnis kommt es zu einer neurophysiologischen Fehlverarbeitung. Es ist jedoch die Art der neurophysiologischen Fehlverarbeitung, die das neue Sensitivierungsmodell grundlegend vom Tinnitustherapierecherche Seite 11 von 38

12 Hyperaktivitätsmodell nach Jastreboff unterscheidet! Jastreboff geht davon aus, dass die Fehlverarbeitung in einer Tinnitusverstärkung besteht, also einer Signalverstärkung mit einer abnorm hohen neuronalen Aktivität (Hyperaktivität) auf den höheren Ebenen der Hörbahn. Das neue Modell von Zenner et. al. dagegen geht von den modernen Vorstellungen neurophysiologischer Signalverarbeitung des zentral auditorischen Systems und seiner Verknüpfung mit den übrigen Hirnfunktionen aus. Das Sensitivierungsmodell hat wesentliche Konsequenzen für die zukünftige Tinnitustherapie und erlaubt es, die nachgewiesene Wirksamkeit kognitiv verhaltenstherapeutischer Ansätze zu verstehen (und zu optimieren?). Da es sich bei der Sensitivierung um einen Lernvorgang unter Ausnutzung der Plastizität des Gehirns handelt, ist es nahe liegend, den Tinnitus durch ein neuerliches Lerntraining therapeutisch anzugehen: Durch Desensibilisierung! Vereinfacht ausgedrückt handelt es sich hierbei um ein spezielles Lern/Gehirntraining, um das quälende Tinnitusphantomgeräusch zurückzubilden. Tinnitus-Therapien Nochmals zur Erinnerung: Es geht in dieser Arbeit nur um den chronischen, subjektiven, dekompensierten Tinnitus! 1.6 Generelle Vorbemerkung Patienten mit langjährigem, chronischem Tinnitus leiden ganz besonders unter dem Psychoterror und dem permanenten Dauerstress. Sie sind meist unfähig zur Entspannung. Hoffnungslosigkeit und Enttäuschungen über unerfüllte Erwartungen an die Schulmedizin machen sich breit (Zachriat 2003 u. a.). Zuverlässige Behandlungsverfahren, die im Sinne einer Differentialindikation angewendet werden können, stehen gegenwärtig (nach wie vor) nicht zur Verfügung (Zenner 2003). Und an anderer Stelle heißt es schlicht: Es gibt (bis heute) keine kausale (also ursächlich wirksame) Therapie für den subjektiven, chronischen Tinnitus!! Personen mit chronischem, dekompensierten Tinnitus haben in der Regel zahlreiche unterschiedliche Behandlungsversuche hinter sich, meist mit gar keinem oder nur minimalem Erfolg. (Gerhards 2004). Zusammenfassend ist der Bereich des subjektiven, chronischen Tinnitus durch eine Reihe bemerkenswerter Wissenslücken gekennzeichnet (Jäger et.al. 2004). Daher sind beispielsweise alle Maßnahmen, die auf eine Förderung der Durchblutung zielen und dabei die Verbesserung des chronischen Tinnitus versprechen, nicht sinnvoll (Schaaf). Wunder oder spezielle Heilmittel beim chronischen Tinnitus gibt es nicht (auch wenn wir uns immer wieder sträuben, diese Aussage als einen unabänderlichen Fakt zu akzeptieren!). Das Behandlungsziel liegt deshalb nach dem heutigen Stand der Forschung und der Wissenschaft nicht in der vollkommenen Beseitigung des Tinnitus, sondern richtet sich primär auf Bewältigung und Habituation, d.h. auf eine Verringerung der Beeinträchtigung (Bosenberg-Kliniken u.a.). Da die Pathophysiologie der meisten Tinnitus-Formen noch nicht (eindeutig) geklärt ist, existiert auch keine kausale oder rationale Therapie. Somit muss sich die Behandlung besonders beim chronischen Tinnitus auf symptomatische Maßnahmen beschränken...(lenarz 2001). Und an anderer Stelle: In allen anderen Fällen existiert aus Mangel an gesicherten patho-physiologischen Grundlagen bisher keine kausale Therapie, deren Ziel die Beseitigung der fehlerhaften elektrischen Aktivität im Bereich der Haarzellen, der Hörnerven oder der zentralen Hörbahn sein muss (Lenarz 2001). Eine nicht gerade ermutigende Eingangsbilanz für die Therapie des chronischen Tinnitus! Tinnitustherapierecherche Seite 12 von 38

13 1.7 Konservative medikamentöse Therapie Tinnitustherapierecherche Jahrelang wurde Tinnitus vornehmlich als eine Durchblutungsstörung im Innenohr angesehen und dementsprechend behandelt (Jäger et. al. 2004). Meist ohne jeglichen Erfolg! Medikamentöse Therapie: Hier zeigen sich nur geringe bis fehlende Effektstärken für die meisten der bei Tinnitus propagierten Pharmapräparate. Infusionen mit Lidocain können zwar zu einer (meist nur kurzzeitigen) Tinnitusreduktion führen, wegen der erheblichen Nebenwirkungen konnte sich diese Therapie aber nicht durchsetzen. Das gilt auch für orale Tocainide (Goebel, Büttner 2004). Unwirksam oder obsolet (Nebenwirkungen) sind mehr oder weniger auch alle propagierten Tabletten (Goebel 2001). Fazit: Obiger enttäuschender Bilanz ist kaum noch etwas hinzuzufügen. Es waren oder sind alles weitgehend nutzlose Therapien (auch wenn HNO-Ärzte tlw. immer noch das Gegenteil behaupten) Ich möchte es mir deshalb ersparen, auf die einzelnen Medikamente näher einzugehen. Stattdessen zitiere ich Passagen aus dem Buch von F. J. Ganz, 1986 (HNO-Arzt, selbst mit Tinnitus), die m. E. auch heute noch Gültigkeit haben: Es gilt, die Allzweckwaffe Durchblutungsmittel heller zu beleuchten und einer reinigenden Kritik zu unterziehen... Im Wesentlichen stehen vier kennzeichnende Allgemeinmerkmale mit diesen durchblutungsfördernden Medikamenten im Zusammenhang: 1. Eine sehr große Anzahl von Präparaten mit diesem Anspruch (der Durchblutungsförderung) befindet sich auf dem deutschen Pharmamarkt. 2. Eine mehr gepredigte als tatsächlich nachweisbare Wirksamkeit auf den Tinnitus wird beobachtet. 3. Eine hohe Rate an Nebenwirkungen zeichnet sie aus. 4. Eine massenhafte Verordnung durch uns HNO-Ärzte findet statt. Wenn nun aber die auf einer vermeintlichen Durchblutungsbeeinflussung basierende Tinnitusbehandlung weder eine kausale (also ursächliche) noch eine symptomatische Therapie ist, was ist sie dann? Ich möchte behaupten, dass sie in Deutschland in vielen Fällen nur eine Alibioder Modetherapie ist (deren Effekt auf den Tinnitus gleich Null ist). Zur Ehrenrettung für die Pharmaindustrie sei hier angemerkt: Es wird sehr intensiv an neuen Medikamenten geforscht, u.a. an der Charte in Berlin. Richtig ist jedoch: Wirksame Medikamente stehen auch heute nach wie vor nicht zur Verfügung! (Mazurek, Symposium Bad Meinberg Juni 2005) 1.8 Tinnitustherapie durch psychologische Behandlungsverfahren Einleitung: In dem Abschlußbericht eines Forschungsprojekts für psychologische Behandlung (Kröner-Herwig et.al. 1996/97) heißt es zur medizinischen Tinnitustherapie sinngemäß: Die Behandlung ist hypothetisch und Misserfolge sind vorprogrammiert, solange die Patho- Physiologie der Tinnitusentstehung nicht definitiv geklärt ist. Und weiter: Zusammenfassend beurteilt kommt den konservativen und apparativen Maßnahmen der Status eines ersten oder zweiten Ausprobierens zu, wobei ihre Effizienz als sehr gering zu beurteilen ist. Von daher gilt es, Tinnitusbewältigungsstrategien zu entwickeln (TBT-Tinnitus-Bewältigungs-Training nach Kröner-Herwig u.a.). Wir kommen nun zu den bekanntesten psychologischen Behandlungsverfahren: Tinnitustherapierecherche Seite 13 von 38

14 1.9 TBT - Tinnitus-Bewältigungs-Training TBT - Hallam Als erster entwickelte Hallam (1984) das Modell der Tinnitus-Habituation (Gewöhnung), das dann sehr großen Einfluss auf die weitere Entwicklung von psychologischen Behandlungsmethoden hatte. Auf der Verarbeitungsebene beschreibt Hallam drei Faktoren, die die Tinnituswahrnehmung beeinflussen sollen: 1. Das kortikale Erregungsniveau 2. Konkurrierende Aufmerksamkeitsprozesse 3. Subjektive Bedeutung, die der Patient dem Tinnitus beimisst Hallam hat mit seinem Habituationsmodell ein für die Tinnitusforschung und -Behandlung äußerst zukunftsweisendes Modell geschaffen, aus dem wichtige Ansatzpunkte für die psychologische Behandlung von Tinnitus abgeleitet wurden. Eine wichtige Ergänzung ist das transaktionale Stressmodell (Lazarus, Folkmann). Danach haben Stressoren keinen festgeschriebenen Einfluss, sondern wirken immer in Abhängigkeit von einer wechselseitigen dynamischen Beeinflussung von Person und Umwelt. Die oben skizzierten Modelle beschreiben, wie ein Teufelskreis aus Tinnituswahrnehmung, Fokussierung der Aufmerksamkeit auf den Tinnitus, negative Bewertung der Ohrgeräusche und emotionaler, körperlicher sowie behavioraler Stressreaktionen entstehen kann, der die Aufrechterhaltung und Verstärkung der Tinnitusbelastung zur Folge hat TBT - Kröner-Herwig Kröner-Herwig (1997) hat dann das Modell von Hallam (1987) erweitert und berücksichtigt dabei in ihrem Teufelskreismodell des chronischen komplexen Tinnitus explizit auch dysfunktionale Bewertungsprozesse, definiertes Coping und operante Faktoren als Einflussfaktoren für die Aufrechterhaltung des Tinnitus. Daraus ist dann das Tinnitus-Bewältigungstraining (TBT) entwickelt worden. Mittels kognitiver Umstrukturierung (ABC-Modell) sollen dysfunktionale Gedanken bezüglich der Ohrgeräusche verändert und durch funktionalere ersetzt werden. Die Vermittlung von Aufmerksamkeitsumlenkungsstrategien (ein wichtiger Eckpfeiler des Modells) ist ein richtungweisender Beitrag zur Tinnitusdefokussierung. Weitere Elemente des Modells sind: 1. Stressmanagement und Problemlösetraining 2. Kognitiv-behaviorale Bewältigungsstrategien 3. Gelassenes Hinhören als wesentliche Bedingung für die langfristige Akzeptanz der Ohrgeräusche 4. Imaginationsübungen zur Förderung der Tinnituskontrolle in Zusammenhang Entspannung TBT - Bewertung: In einer Studie (Frenzel 1998) wurde TBT evaluiert. TBT ist als wirksam zu bewerten, da zum posttherapeutischen Zeitpunkt eine signifikante Reduktion der subjektiven Tinnitusbeeinträchtigung sowie der Tinnitusbelastung stattgefunden hat. Insgesamt besitzt TBT jedoch zusätzlich ein deutlich breiteres Wirkungsspektrum, während sich die Erfolge von TRT (siehe unten) nur auf den Tinnitus beschränken! (Dissertation Zachriat 2003). TBT ist heute nach mir vorliegenden Informationen mit das verbreiteste psychologische Behandlungskonzept und wird in vielen bekannten Tinnitus-Fachkliniken (teilweise mit leichten Modifikationen) erfolgreich eingesetzt. Tinnitustherapierecherche Seite 14 von 38

15 In zwei qualitativ hochwertigen prospektiven, kontrollierten Vergleichsstudien (Evidenzgrad II b) zeigte sich die strukturierte kognitive Verhaltenstherapie den Vergleichskohorten (TRT) gegenüber statistisch signifikant und klinisch relevant überlegen (Plontke, Zenner) TRT - Tinnitus-Retraining-Therapie Die vor allem von Jastreboff und Hazell aus dem neurophysiologischen Modell entwickelte und seitdem in vielen Publikationen dokumentierte Methode ist die TRT Tinnitus-Retraining-Therapie. TRT ist (ähnlich wie bei TBT) eine Habituations-Therapie und ist seit etwa 10 Jahren in Deutschland weit verbreitet. TRT besteht aus 2 Hauptkomponenten: Dem direktiven (aktiven) Counseling Der apparativen-akustischen (passiven) Geräuschtherapie mittels Geräuschgeneratoren (Noiser) Ziel der TRT ist die Tinnitus-Habituation, d. h. dass der Patient den Tinnitus als bedeutungsloses (!??) Hintergrundgeräusch akzeptieren lernt und ihn so schließlich irgendwann überhören kann. Bei TRT handelt es sich um ein langfristiges Behandlungskonzept (regelmäßige sechsstündige Schalltherapie pro Tag, Gesamtdauer ein bis zwei Jahre nach Angabe von Jastreboff). Weiter handelt es sich bei TRT um ein Konzept und nicht um eine eigenständige Therapie Counseling: Die Therapie besteht zunächst in der Bearbeitung der negativen Bedeutung der Ohrgeräusche durch Beratung, Aufklärung und Erläuterung des neurophysiologischen Modells (nach Jastreboff). Aus dieser Analyse werden dann konkrete und direktive Verhaltensmaßnahmen abgeleitet, deren weitere Einhaltung vereinbart wird. Die Patienten müssen lernen, gelassener auf die (permanenten, quälenden) Ohrgeräusche zu reagieren. Es wird klargestellt, dass es sich beim Tinnitus nur um ein Symptom und nicht um eine eigentliche Krankheit handelt, so quälend sie für den einzelnen Patienten auch sein mag. Jastreboff, Hazell und Graham bezeichnen die Bewertungsveränderung der Ohrgeräusche als Habituation der Reaktion auf den Tinnitus Geräuschtherapie: Die Geräuschgeneratoren erzeugen ein gleichmäßiges Rauschen mit einem breiten Frequenzspektrum. Durch den Einsatz eines emotional möglichst indifferenten Rauschens soll besonders bei niedriger Umgebungslautstärke die akustische Hintergrundaktivität erhöht werden. Durch eine Verminderung des Signal-Rausch-Abstandes (Tinnitus vs. akustische Hintergrundaktivität) soll die subjektive Wahrnehmung des Tinnitus reduziert werden (generell gilt: Vermeidung von Stille). Die Rauschgeneratoren erzeugen lediglich ein Frequenzspektrum von bis zu 6,5 khz. Der Tinnitus wird zu über 60 % damit nicht erreicht und das Gegengeräusch bleibt demnach wirkungslos. Ergänzend zum Counseling wird beim chronischen, dekompensierten Tinnitus (fast immer) die Geräuschtherapie durchgeführt. Die dabei verwendeten Noiser sind Rauschgeneratoren, die ein neutrales, gleichmäßiges, breitbandiges (so genanntes weißes oder rosa Rauschen) abgeben, dessen Lautstärke vom Träger selbst eingestellt werden kann (normalerweise so, dass der Tinnitus gerade noch hörbar ist. Der Gehörgang muss dabei möglichst offen, das Hören somit möglichst ungehindert bleiben. Vorzugsweise werden die Patienten auf beiden Ohren mit Noisern versorgt, auch bei nur einseitigem Tinnitus. Dies soll den Therapieeffekt verstärken und verhindern, dass die Wahrnehmung des Tinnitus auf das andere Ohr übergreift. Die Noiser sollen mindestens 4-6 h pro Tag über einen Zeitraum von 1-2 Jahren getragen werden. (Kröner-Herwig, Zachriat, Haerkötter, Goebel). Zusammenfassend soll die Geräuschtherapie die Habituation der in der Wahrnehmung der Ohrgeräusche involvierten neuronalen Strukturen bewirken und damit die Tinnituswahrnehmung verringern (Jastreboff). Tinnitustherapierecherche Seite 15 von 38

16 Nicht ganz klar bzw. umstritten ist der Stellenwert der Noiser innerhalb der TRT-Therapie. Während Jastreboff (1998) betont, dass der Einsatz von Noisern kein notwendiger, aber ein förderlicher Weg der Geräuschtherapie sei, finden Hazell et. al. (1999) keinen signifikanten Unterschied zwischen Patientengruppen, die nur Counseling oder Counseling plus Noiser erhielten. Und hier kommen wir nun zu: Studien zur Wirksamkeit der TRT und kritische Betrachtung: In Vorträgen und Veröffentlichungen wurde immer wieder die hohe und (vermeintlich) anderen Therapien überlegenen Effektivität von TRT (nach Jastreboff) hervorgehoben. Literaturanalysen zeigen jedoch, dass bisher keine methodisch adäquate Effektivitätsüberprüfung vorliegt (Kröner- Herwig, Zachriat 2003). Erst durch die Arbeiten von Haerkötter (2001) und Zachriat (2003) hat sich dies geändert. Ergebnis: Ein grundsätzlicher Widerspruch zwischen den schon länger etablierten kognitiven Verhaltenstherapiekonzepten, also TBT und Elementen aus der Tinnitus-Retraining-Therapie, wie er in der Literatur beschrieben und diskutiert wurde, konnte nicht entdeckt werden. Im Gegenteil: Die Einbindung des neurophysiologischen Modells und seiner Implikation ermöglichen erst eine wirklich gute Aufklärung für die Patienten Therapeutischer Effekt der apparativen Versorgung (Noiser) Schlechter steht es da schon um die Wirksamkeit der zweiten Hauptkomponente von TRT bestellt: Für die apparative Mehrstimulation mit Rauschgeneratoren konnte in einer Studie schlichtweg kein eigener Therapieeffekt gefunden werden (Dissertation Haerkötter 2001). Die Tinnitusbeeinträchtigung vermindert sich nicht, wie von Jastreboff in vielen Vorträgen und Veröffentlichungen immer wieder behauptet, mit zunehmender Therapiedauer der Noiser (Zachriat 2003). Eine passive Schallexposition wird mit einer passiven Teilnahme an einem Counseling verbunden. Lerntheoretisch wird man wenig ausgeprägte Lerneffekte erwarten können. Das akustische Retraining durch eine lang andauernde Schallexposition soll elektrophysiologische Signale auslösen, die die Perzeption des Tinnitussignals positiv beeinflussen. Nach dem hier dargestellten neurokognitiven Modell (nach Jastreboff) wird man allerdings nicht erwarten, dass ein undifferenzierter akustischer Stimulus eine Wirksamkeit auf der Wahrnehmungsebene entfaltet. Deshalb ist es auch nicht verwunderlich, dass der Tinnitus-Retraining-Therapie bisher der Nachweis nicht gelungen ist, die primäre neurobiologische Reorganisation auf der kognitiven Ebene rückgängig zu machen. Dem entspricht die fehlende klinische Wirksamkeitsevidenz der passiven akustischen Therapie in kontrollierten Studien in Vergleich zur aktiven kognitiven Verhaltenstherapie (TBT u. ä. Zenner 2005). TRT ist für leicht bis mittelgradig betroffene Tinnituspatienten durchaus ein sinnvolles Behandlungskonzept. Bei hohem Tinnitusschweregrad (chronisch, dekompensiert, langjährig) greift die (meist) ambulante TRT-Therapie eindeutig zu kurz, eine intensive stationäre Behandlung ist hier in den überwiegenden Fällen angezeigt und erforderlich. Und diese Therapie kann nur von der kognitiven Verhaltenstherapie (TBT u. ä.), aber auch von tiefenpsychologischen Therapien geleistet werden. Im Vergleich dazu TRT: Ihre Wirksamkeit (speziell auch der zusätzliche Effekt der Noiser) ist nach den derzeitigen Wissensstand eindeutig noch nicht ausreichen belegt. Die seit Jahren werbewirksam zitierten Erfolgszahlen von 80 % (Jastreboff) sind wissenschaftlich nicht haltbar und deshalb stark übertrieben. Die Überzeugung Jastreboffs, TRT sei die derzeit beste Methode, muss angesichts sich abzeichnender Forschungsergebnisse zurückgewiesen werden. Eine umfassende Befragung zum Thema TRT bei 12 Arbeitsgruppen in Deutschland sowie der Vergleich mit den bekannten angloamerikanischen Studien zeigen, dass dort das Counseling (psychologische Beratung) im Vordergrund der TRT-Therapie zu stehen scheint. Durch zusätzli- Tinnitustherapierecherche Seite 16 von 38

17 che akustische Maßnahmen ( z. B. Rauschgerät oder Hörgerät) scheint sich der Erfolg nur unwesentlich verbessern zu lassen Die deutschsprachigen Studien unterstreichen, dass ergänzende Maßnahmen auch aus dem psychotherapeutischen Bereich wie Stressbewältigungsstrategien, Hörwahrnehmungstraining, verschiedene Entspannungstechniken sowie Musik- und klangtherapeutische Maßnahmen zu einer noch größeren Effektivität dieses Therapiekonzeptes führen kann (v. Wedel 2000). Fazit: Bei TRT ist der additive Effekt durch die Rauschgeneratoren nur schwer nachweisbar (bzw. unter wissenschaftlichen Maßstäben konnte sie bisher nicht bewiesen werden). Die anfängliche Euphorie bei Therapeuten und auch bei Patienten aufgrund der (angeblich) hohen Erfolgsquoten ist zwischenzeitlich einer gewissen (verständlichen) Skepsis und Kritik gewichen. Die fehlenden exakten Wissenschaftsnachweise, die unkritischen Diskussionen über die Umsetzung von TRT im deutschsprachigen Raum sowie die zeitweilige Dominanz der apparativen Versorgung (Rauschgeräte) auf dem Boden (überwiegend) wirtschaftlicher Interessen haben zu einem doch zeitweise nicht akzeptablen Zustand geführt. Diese Entwicklungen waren u. a. auch ein Grund, um von seitens ADANO eine Arbeitsgruppe einzusetzen, die eine Leitlinienempfehlung für TRT und für den deutschsprachigen Raum erarbeitet hat. (TRT-ADANO 2000). U. a. wurde dadurch der Schwerpunkt mehr in Richtung Psychotherapie verlagert und die Zusammenarbeit zwischen HNO-Arzt, Psychologen und Hörgeräteakustiker geregelt. (v. Wedel 2000) TDT - Tinnitus-Desensitivierungs-Therapie (Zenner, Zalaman.) Der sekundär-zentralisierte Tinnitus (SZT) ist die häufigste Form des chronischen Tinnitus und spielt bei der Mehrzahl der chronisch Tinnituskranken eine zentrale Rolle. Nochmals: Es waren die Pionierarbeiten von Jastreboff und Hazell, die den Blick auf die sekundäre Zentralisierung des Tinnitus lenkten (siehe auch oben unter 4.3). Das Jastreboffsche neurophysiologische Modell geht von einem hyperaktiven auditorischen System mit abnormer neuronaler Tinnitusaktivierungssteigerung auf höheren Ebenen der Hörbahn aus (neurophysiologisches Hyperaktivitätsmodell). Auf Basis des obigen Modells haben Zenner et.al. nun ihr weiterentwickeltes Sensitivierungsmodell konzipiert. Das Sensitivierungsmodell ist ein modifizierter Ansatz, dadurch ergeben sich wesentliche therapeutische Konsequenzen: Wie bei Jastreboff spielen zentralneuronales Netzwerk und emotionale Assoziationen eine fundamentale Rolle bei der pathologischen Tinnitusverarbeitung. Allerdings wird das Hauptgewicht der krankheitskritischen, zentralen Tinnitus-Verarbeitung von der Perzeption (Wahrnehmung) auf die kognitive Bewertung verlagert. Dadurch werden weitere, kognitive Assoziationen mit dem Tinnitus und eine qualitativ bedeutend höherer Komplexitätsgrad des Tinnitus erklärbar. Als Hauptunterschied zu Jastreboff geht das neue TDT-Modell darüber hinaus nicht von einer quantitativen Tinnitusaktivierungssteigerung (Hyperaktivität) des Tinnitussignals aus. Vielmehr wird als zentrales pathophysiologisches Konzept eine Überempfindlichkeit (Sensitivierung) der Kognition für das qualitativ auffällige Muster des komplexen Tinnitus angenommen. Auf der Grundlage der Plastizität des Hörgehirns ist die Sensitivierung ein spezifischer Lernvorgang mit unerwünschter Herabsetzung der kognitiven Schwelle für die komplexe Tinnituswahrnehmung. Die Folge davon ist eine Hyperaktivität des Gehirns auf den Tinnitus (neurophysiologisches Hyperaktivitätsmodell). Therapeutisch ergeben sich aus diesem, (im Vergleich zu Jastreboff) neuen Denkansatz neurootologisch-kognitive Therapieansätze zur Tinnitus-Desensitivierung, die bei konsequentem Training zu einer merklichen Tinnitus-Habituation führen. An einer Evidenzvergleichsstudie mit den anderen heute gängigen Tinnitus-Therapien (insbesondere TRT) wird z. Zt. gearbeitet. (Zalaman mündl. Sept. 2005) AET - Entspannungstraining In dem an der Uni Trier entwickelten Ablenkungs- und Entspannungstraining (AET, Gerhards 2004) wird ein Entspannungsverfahren mit einem Aufmerksamkeits(ab)lenkungs-Training kombiniert. Die Aufmerksamkeit wird vom Tinnitus abgelenkt, indem durch Licht- und Wärmereize gezielt angenehme Sinnesempfehlungen hervorgerufen und in den Mittepunkt der Aufmerksamkeit Tinnitustherapierecherche Seite 17 von 38

18 gerückt werden. Die Auslösung der Sinnesempfindungen geschieht apparategestützt und computergesteuert, sie wird begleitet von der Anleitung, sich mental eine bestimmte angenehme Szenerie vorzustellen (z. B. Imagination einer Sommertags-Ruheszene). Bei der Imagination spielen Veränderungen der von der Sonne ausgehenden Helligkeit und Wärme eine zentrale Rolle. Status lt. Dr. Gerhards, Uni Trier: Es ist geplant, dass AET in Zukunft auch zur Heimbehandlung eingesetzt werden soll. Leider ist die hierfür benötigte Software noch nicht ganz fertig. Weiter ist die erforderliche PC-Zusatzhardware noch nicht frei erhältlich und wird bisher nur in der Uni Trier eingesetzt. Ein Zeitpunkt für die endgültige Fertigstellung konnte mir leider nicht genannt werden Biofeedback Beim klinischen Biofeedback werden den Körperfunktionen, die normalerweise automatisch und unbewusst ablaufen (Hirnwellen, Muskelspannung, Herzfrequenz, Durchblutung) und in der Regel nicht direkt wahrnehmbar sind, mit geeigneten Instrumenten gemessen und zurückgemeldet. Durch die audiovisuelle Rückmeldung (= Feedback) werden körperinnere Funktionen der Wahrnehmung zugänglich gemacht und damit mehr oder weniger unter willentliche Kontrolle gebracht. Biofeedback (einschließlich Neurofeedback, s. u.) ist eine wissenschaftlich anerkannte Methode am Schnittpunkt von Medizin und Psychologie, wobei unterschiedliche physiologische Prozesse gemessen werden. Eine sich verändernde Grafik auf einem PC-Bildschirm und/oder bestimmte Töne reflektieren Veränderungen, die im Körper stattfinden. Der Tinnituspatient lernt, die körperliche Funktion bewusst zu beeinflussen, Fehlhaltungen zu korrigieren und die allgemeine Anspannung zu verringern. Für die Tinnitustherapie wird hauptsächlich EMG-Biofeedback (Rückmeldung der Stirn- Muskulatur) eingesetzt. Die letzte Biofeedback - Studie wurde an der Uni Marburg (Rief, Weise) durchgeführt. Eine weitere größere Studie wurde gerade begonnen. Dabei wird das Biofeedbackprogramm durch zusätzliche psychotherapeutische Elemente (Aufmerksamkeitsumlenkung, Bewältigungstraining u. ä. ergänzt. Ergebnis: Die bisherigen Studien zeigten insgesamt sehr positive Ergebnisse. Vergleicht man die Effektstärken mit denen in anderen großen Metaanalysen, so zeigt sich, dass die Ergebnisse im oberen Bereich liegen (C. Weise). Im Vergleich hierzu werden die erzielten Ergebnisse von Kröner- Herwig aufgrund fehlender Kontrollgruppen oder unzureichender Messverfahren eher skeptisch beurteilt. Sie glaubt, dass Biofeedback und andere Entspannungsverfahren bei der Tinnitustherapie nur von eingeschränktem Wert sind. Die weiteren Studienergebnisse an der Uni Marburg bleiben also abzuwarten Neurofeedback Neurofeedback, auch bekannt als EEG-Biofeedback, ist eine computergestützte Verhaltenstherapie und Lernstrategie. Beim Neurofeedback werden wie bei einem EEG die Hirnströme gemessen und das Frequenzspektrum elektronisch ausgewertet und auf einem Bildschirm sichtbar gemacht. Die computergestützte Rückmeldung an den Patienten erfolgt dann in Form einer Bildschirm-Animation. Durch auditive und visuelle Feedbacks lernt es der Patient, durch konzentrative Entspannung auf das eigene EEG bzw. auf die cerebralen Prozesse, welche den Hirnwellen zugrunde liegen, Einfluss zu nehmen. Indem sich die Patienten auf die Klänge und Animationen des Computers konzentrieren, produziert ihr Gehirn die für sie optimalen und heilsamen Hirnströme. Neurofeedback ermöglicht es also, die dem Gehirn eigenen regulatorischen Mechanismen zu trainieren, indem diejenigen Hirnwellen, welche mit diesen Prozessen korrespondieren, in eine erwünschte Richtung verändert werden können Tinnitus Neurofeedback - Therapie: Jeder Mensch hat unterschiedliche Gehirnwellen. Ziel bei der Tinnitus-Therapie ist es nun, die Alpha-Aktivität (das sind die Entspannungswellen) zu erhöhen und die Delta-Aktivität (vereinfacht: Stresswellen) zu reduzieren. Unser Gehirn lernt mit dieser Therapie also wie bei einem Pavlowschen Hund, die Gehirnaktivität in eine positive Richtung zu verändern und insbesondere, die Alpha-Aktivität zu erhöhen. Wäh- Tinnitustherapierecherche Seite 18 von 38

19 rend sich das Gehirn immer mehr entspannt, nimmt seine Erregbarkeit und auch die Konzentration der Stress-Botenstoffe ab. Der Körper wird ruhiger und der Tinnitus dadurch eingedämmt. Status der Tinnitus Neurofeedback - Forschung: Forschungsprojekte laufen u. a. an den Unis Konstanz und München. Ergebnisse: Die ersten Ergebnisse zeigen, dass es möglich ist, die Gehirnaktivität umzutrainieren. Offen ist jedoch: Hat das Gehirn gelernt, in Zukunft grundlegend anders zu funktionieren? Wird sich der Tinnitus vor allem langfristig deutlich und stabil verbessern (reduzieren?). Kontrollierte Vergleichsstudien liegen bisher nicht vor. An einer Dissertation (Dohrmann) wird z. Zt. an der Uni Konstanz gearbeitet Musiktherapie Bei chronischem Tinnitus ist ein multidimensionales Behandlungskonzept notwendig. Das DZ für Musiktherapieforschung (Viktor Dulger Institut DZM) hat in Kooperation mit der Uni Heidelberg ein Musiktherapiekonzept für chronischen Tinnitus entwickelt. Kernstück der Musiktherapie ist die Veränderung der Tinnituswahrnehmung sowie die neuronale Reorganisation der akustischen Wahrnehmung. Zunächst wird für jeden Patienten sein individueller Tinnituston mittels eines Sinusgenerators hinsichtlich Tonhöhe, Klangstruktur und Lautstärke nachgestellt. Danach erfolgt die musiktherapeutische Behandlung, in der dieser Klang dann aktiv und/oder rezeptiv eingesetzt wird. In der DZM Heidelberg wurde eine kontrollierte Pilotstudie durchgeführt und damit klinisch relevante Effekte der Musiktherapie festgestellt. Ob sich die Vorteile dieser Therapie, die in einer multidisziplinären Integration (akustische und psychotherapeutische Therapieansätze) liegen (wobei ein lange anhaltender Therapieeffekt erwartet wird) in der Hauptstudie (Start: Januar 2006) bestätigen wird, bleibt abzuwarten. Ziel der Hauptstudie ist die Untersuchung des Einflusses von Musiktherapie auf die neuronalen Reorganisationen mittels bildgebender Verfahren (MEG) rtms - Transkranielle - Magnet - Stimulation Die TMS dient im Wesentlichen zur Untersuchung von Hirnfunktionen und Hirnfehlfunktionen. In diesem Zusammenhang sind auch die TMS-Studien zum Tinnitus zu verstehen. Die Forschung hat in den letzten Jahren herausgefunden, dass für den Tinnitus als Sekundäreffekt gestörte Anpassungsvorgänge im Cortex für die Entstehung und Aufrechterhaltung von Tinnitus verantwortlich sind (Details siehe oben unter 4.4, 4.5). Weiter haben Untersuchungen der Hirnfunktion mit bildgebenden Verfahren (PET) bei Tinnituspatienten gezeigt, dass die subjektive Wahrnehmung von Tinnitus von einer Überaktivität von Arealen der Hirnrinde begleitet wird. Die Forschung vermutet, dass fehlgeleitete Anpassungsvorgänge des Gehirns nach einer Hörschädigung für den quälenden Tinnitus verantwortlich sind. Obwohl die Anpassungsfähigkeit (Plastizität) des zentralen Nervensystems eine notwendige Eigenschaft des Gehirns darstellt, können fehlgerichtete Änderungen der Hirnaktivität auch zu Störungen führen und bewirken dann eine auditorische Phantomwahrnehmung oder einfacher: Tinnitus! Seit einigen Jahren versuchen nun Wissenschaftler der Sektion Neurophysiologie an der Uni Tübingen und Uni Regensburg die irregulären neuralen Aktivitäten (Tinnitus) in der zentralen Hörbahn mittels transkranieller Magnetstimulation zu beeinflussen. Prinzip: rtms nutzt das Prinzip der elektromagnetischen Induktion. Eine (nach vorausgehenden, sehr präzisen und aufwändigen Messungen navigiert mit MRT und fmrt) tangential am Gehirn angelegt Magnetspule erzeugt ein exakt auf die überaktiven Bereiche in der Gehirnrinde wirkendes ul- Tinnitustherapierecherche Seite 19 von 38

20 trakurzes Magnetfeld von µsek und einer Feldstärke von bis zu 3 Tesla. Nach dem Induktionsgesetz führt das sich verändernde Magnetfeld zur Induktion eines ebenfalls ultrakurzen, elektrischen Feldes in stromleitenden Geweben des Gehirns. Für die Tinnitusforschung wird die Stimulation mit Impulssalven, die so genannte repetitive Magnetstimulation (rtms) eingesetzt. Mit rtms ist es möglich, bestimmte Hirnareale für die Wahrnehmung des Tinnitus gezielt zu beeinflussen. Status: Im August 2005 hat mir Dr. Plewnia, Uni Tübingen mitgeteilt, dass die Ergebnisse erster therapeutischer Versuche leider ausgesprochen heterogen (uneinheitlich) waren. Bis klare Ergebnisse für therapeutische Einsatzmöglichkeiten vorliegen, können noch viele Jahre vergehen. Siehe hierzu auch den Bericht vom VIII. Internationalen Tinnitus-Kongress Sept in Pau von Dr. Hesse im Tinnitus-Forum : Es wurden niederschmetternde Ergebnisse aus der USA vorgestellt, eine große Studie in Portland hat gegenüber Placebo überhaupt keine Wirkung ergeben! (Siehe hierzu auch unter 13.9, 13.10: Nachtrag von Dr. Hesse und Dr. Plewnia) Noch ein kleiner Hinweis: rtms wird bereits seit einigen Jahren in der Depressionsbehandlung eingesetzt, aber auch hier bisher leider nur experimentell. Ihre Wirksamkeit in diesem Bereich ist noch keineswegs unumstritten. Einfluss der Halswirbelsäule Der Zusammenhang zwischen Tinnitus und Störungen im Halswirbelbereich ist größer, als bisher vermutet. Darauf verweisen Studien von Frau Dr. Reißhauer von der DGPMR und Frau Dr. Mathiske, beide Charité Berlin: Auf den Zusammenhang zwischen Störungen des Hörapparats und der HWS-Beweglichkeit wird in der Literatur häufiger hingewiesen, sodass es sinnvoll erscheint, wenn jeder Tinnituspatient sich auch manualmedizinisch im HWS-Bereich untersuchen lässt. Werden dabei Bewegungseinschränkungen der HWS oder muskuläre Veränderungen festgestellt, sollte die herkömmliche Tinnitustherapie durch eine manualtherapeutische Behandlung der HWS ergänzt werden. Denn in vielen Fällen könnte die manuelle Therapie eine erhebliche Verbesserung bewirken (Reißhauer). Siehe auch: HWS und Tinnitus von Prof. Goymann in Tinnitus-Forum Außenseitermethoden Keine eigenen Recherchen wurden zu folgenden Therapien angestellt. Details hierzu siehe: E. Decot: Therapeutische Verfahren bei psychosomatischen Störungen im HNO-Bereich (s. unten: Literaturzusammenstellung) 1.15 Hypnose Hypnose als Verfahren der Tiefentspannung zeigte positive Effekte, erwies sich aber in der Kombination mit kognitiver Verhaltenstherapie und Stressmanagement breiter wirksam Akupunktur Keine Wirksamkeit wurde in mehreren Akupunktur-Studien nachgewiesen. (Siehe hierzu auch unter 11.4 Cochrane-Metaanalyse) Tinnitustherapierecherche Seite 20 von 38