Entsorgungsnachweis / Sammelentsorgungsnachweis (EN/SN)

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1 d7e960-40b e-c42ef92f Deckblatt Entsorgungsnachweis N SNI89HK000 Entsorgungsnachweis / Sammelentsorgungsnachweis (EN/SN) EN SN Entsorgungsnachweis für nachweispflichtige Abfälle Sammelentsorgungsnachweis für nachweispflichtige Abfälle mit Behördenbestätigung zur Verwertung ohne Behördenbestätigung zur Beseitigung Nur bei Verwendung als Registerdeckblatt Nach Abfallverzeichnis-Verordnung (AVV) Abfallschlüssel. Angaben zum Abfallerzeuger Angaben zum Bevollmächtigten Für Vermerke des Abfallerzeugers (für Entsorgungs- / Sammelentsorgungsnachweis ausfüllen) Durch die Behörde Ablauf der Frist nach Abs. oder 7 Abs. 4 NachwV bestätigtes Eingangsdatum Unterlagen vollständig Verantwortliche Erklärung und Annahmeerklärung und Bestätigung der Behörde (soweit aufgrund NachwV erforderlich) gingen in Kopie an die zuständige Behörde am

2 d7e960-40b e-c42ef92f Formblatt: Verantwortliche Erklärung VE Verantwortliche Erklärung SNI89HK000 Seite Abfallherkunft (nicht ausfüllen bei Sammelentsorgung). Erzeugernummer / PZ* Arbeitsstättennummer.2 Betriebsstätte, sonstige ortsfeste Einrichtung, bauliche Anlage, Grundstück oder davon betrieblich unabhängige ortsveränderliche technische Einrichtung Bezeichnung der Anfallstelle.9 Anlage ist nach BlmSchG, Nr. des Anhangs zur 4. BlmSchV, genehmigt. 2 Abfallherkunft (nur ausfüllen bei Sammelentsorgung) Bundesland / Bundesländer in dem / denen der Abfall eingesammelt wird I Beförderernummer /PZ* I89T00 7 oder Koordinaten

3 d7e960-40b e-c42ef92f Formblatt: Verantwortliche Erklärung VE SNI89HK000 Seite 2. Abfallbeschreibung Betriebsinterne Bezeichnung nichtchlorierte Maschinenöle Nach Abfallverzeichnis-Verodnung (AVV) 020 nichtchlorierte Maschinen-, Getriebe- und Schmieröle auf Mineralölbasis Abfall wurde vorbehandelt ( Abs. 2 NachwV): Ja.2 Art der Vorbehandlung. Konsistenz fest stichfest pastös/ schlammig/ breiig staubförmig flüssig.4 Deklarationsanlyse(n) ist/sind beigefügt ( Abs. 2 NachwV): Ja 4 Anfall des Abfalls Menge des Abfalls bezogen auf die Laufzeit des Entsorgungsnachweises 4. 00,000 Tonnen Beantragte Laufzeit. von bis Verantwortliche Erklärung 6. Wir versichern, dass die in dieser Verantwortlichen Erklärung gemachten Angaben zutreffen. Wir werden nur Abfälle zur Entsorgung bereitstellen, die den Angaben in der Verantwortlichen Erklärung entsprechen. Abfallerzeuger Bevollmächtigter Erzeugerlayer Signatur Krall, Maria ( ) Erzeugerlayer Signatur 2

4 d7e960-40b e-c42ef92f Auszufüllen durch den Abfallerzeuger / -einsammler in Abstimmung mit dem Abfallentsorger. Formblatt: Deklarationsanalyse SNI89HK000 DA Deklarationsanalyse zum Entsorgungsnachweis / SN zu den Nachweiserklärungen Ersterstellung Änderung/Ergänzung Weitere Angaben Anzugeben sind die den Abfall bestimmenden Parameter und Konzentrationswerte, die Art der Probenahme, Probenahme-Protokolle und Analyseverfahren, soweit diese für den Nachweis der ordnungsgemäßen Entsorgung erforderlich sind.

5 d7e960-40b e-c42ef92f Auszufüllen durch den Abfallentsorger Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Formblatt: Annahmeerklärung SNI89HK000 AE Annahmeerklärung Nur bei Verwendung als Registerdeckblatt Nach Abfallverzeichnis-Verordnung (AVV) Abfallschlüssel. Angaben zum Abfallentsorger a.d.alz 2 Entsorgungsanlage Chemisch-/ physikalische Behandlung Thermische Behandlung oberirdische Deponie Untertagedeponie sonstige Entsorgungsverfahren 2.2 R Entsorgungsverfahren (Verfahrensangabe nach Anhang oder 2 des KrWG) Bezeichnung der Entsorgungsanlage 2. Zwischenlager Arbeitsstättennummer Entsorgernummer / PZ*) I89W a.d.alz Die Anlage ist gemäß 7 NachwV freigestellt: Ja Freistellungsnummer FRI Laufzeit der Annahmeerklärung. von bis Wir versichern, dass die Angaben zutreffen. Die Anlage ist für die Entsorgung der deklarierten Abfälle zugelassen. Wir versichern, dass die Abfälle in unserer Anlage ordnungsgemäß gelagert, schadlos verwertet oder gemeinwohlverträglich beseitigt werden. Wir sind bereit, den deklarierten Abfall anzunehmen. Zusatz Das nichtchlorierte Maschinenöl stammt von KFZ Werkstätten, Biogasanlagen, Entsorgerlayer Signatur Krall, Maria ( )