Sammelentsorgungsnachweis

Transkript

1 Sammelentsorgungsnachweis Stoff: AVV: Gesamtmenge Im Nachweis: gefährliche Bauteile t au[zeit: GENEHMIGT VON: SAA SAM Bundesland Bundesland Baden-Württemberg Rheinland-Pfalz

2 Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Auszufüllen durch den Abfallerzeuger I Bevollmächtigten Entsorgungsnachweis/Sammelentsorgungsnachweis/EN/SN Nr. I PZ') I SNH19V J (nicht vom Antragsteller auszufüllen ) D Entsorgungsnachweis für nachweispflichtige Abfälle Sammelentsorgungsnachweis für nachweispflichtige Abfälle GZJ mit Behördenbestätigung 0 ohne Behördenbestätigung ( 7 NachwV) GZJ zur Verwertung 0 zur Beseitigung Nur bei Verwendung als Registerdeckblatt Abfallschlüssel (Nach Abfallverzeichnis-Verordnung (AVV)) Für interne Vermerke der Behörde Abfallbezeichnung Angaben zum Abfallerzeuger Firma I Körperschart 1.1 Buster Altöl GmbH Altöl und Reststoffentsorgung Straße 1.2 Düsseldorfer Straße Mannheim Ansprachpartner 1.4 Eilbrecht aeilbrecht@buster-mannheim.de _2j Angaben zum Bevollmächtigten 2.1 Firma I Körperschaft 2.2 Straße 2.3 Ansprachpa rtner Für Vermerke des Abfallerzeugers (für Entsorgungsnachweis I Sammelentsorgungsnachweis ausfüllen) Ablauf der Frist nach 5 Abs. 5 Durch die Behörde bestätigtes Eingangsdatum 0 Unterlagen vollständig Dat um Jahr Monat Jahr Monat 0 Unterlag en nicht vollständig Tag Verantwortliche Erklärung und Anna hmeerklärung und Bestätigung der Behörde (soweit aurgrund NachwV erforderlich) gingen in Kop ie an die zuständige Behörde am Jahr Monat Tag ") Prüfziffer

3 Verant wortliche Erklärung VE Seite1 (nicht vom Antragsteller.:!; I SN H 1 9 V 4 Q Für jede Anfallstelle und für jeden Abfallschlüssel gesondert ausfüllen. zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Verantwortliche Erklärung w Abfallherkunft (nicht ausfüllen bei Sammelentsorgung) Für interne Vermerke der Behörde Erzeugernummer I pz ) 1.1 I Betriebsstätte, sonstige ortsfeste Einrichtung, bauliche Anlage, Grundstück oder davon betrieblich unabhängige ortsveränder1iche technische 1.2 Strasse oder Koordinaten Ansprachpartner E Maii Bezeichnung der Anfallstelle 1.9 Anlage ist nach BlmSchG, Nr. Spalte des Anhangs zur 4. BlmSchV, genehmigt. --- Abfallherkunft (nur ausfüllen bei Sammelentsorgung) Bundesland I Bundesländer in dem I denen der Abfall 2.1 Land: Rheinland-Pfalz Land: Bremen Land: Hessen Land : Schleswig-Holstein Land: Harnburg Land: Niedersachsen Land: Berlin Land : Mecklenburg-Vorpommern Betörderernummer I PZ*) 2.2 H /8 2.3 Buster Altöl GmbH Altöl und Reststoffentsorgung Strasse oder Koordinaten 2.4 Düsseldorfer Straße Mannheim Ansprechpartner 2.6 Eilbrecht / / E Maii 2.8 aeilbrecht@buster-mannheim.de ) Prüfziffer

4 Verantwortliche Erklärung VE Seite 2 Nr./ pz ) I SNH19V (nicht vom Antragsteller auszufüllen) Abfallbeschreibung Betriebsinterne Bezeichnung Stossdämpfer Für interne Vermerke der Behörde Nach Abfallverzeichnis-Verordnung (AVV) Abfallschlüssel Abfallbezeichnung gefährliche Bauteile mit Ausnahme derjenigen, die unter bis , und fallen Abfall wurde vorbehandelt( 3 Abs. 2 NachwV): QIJa 0 Nein Art der Vorbehandlung 3.2 sortieren, drucklos machen 3.3 Konsistenz: QJ fest O stichfest 0 pastös/ schlammig/ breiig 0 staubförmig 0 flüssig 3.4 Deklarationsanaylse(n) isvsind beigefügt Anfall des Abfalls Menge des Abfalls bezogen auf die Laufzeit des Entsorgungsnachweis es t Beantragte Laufzeit Jahr Monat Tag Jahr Monat Tag 5.1 von bis Verantwortliche Erklärung 6.1 Wir versichern, dass die in dieser Verantwortlichen Erklärung gemachten Angaben zutreffen. Wir werden nur Abfälle zur Entsorgung bereitstellen, die den Angaben in der Verantwortlichen Erklärung entsprechen. 6.2 Mannheim, den des Abfallerzeug ers Arne Eilbrecht Bevollmächtigter Rechtsverbindliche Unterschrift (Signatur) Ame Eilbrecht ) Prüfziffer

5 (auszufüllen durch den Abfallerzeuger/ -einsammler in Abstimmung mit dem Abfallentsorger) Nr./ pz ) \ (nicht vom An tragsteller auszufüllen) SNH19V Deklarationsanalyse zum Entsorgungsnachweis I SN zu den NachNe i serklärungen Erstellung Änderung I Ergänzung Weitere Angaben Anzugeben sind die den Abfall bestimmenden Parameter und Konzentrationswerte, die Art der Probennahme, Probannahme-Protokolle und Analyseverfah ren, soweit diese für den Nachweis der ordnungsgemäßen Entsorgung erforderlich sind. ) Prüfziffer

6 Auszufüllen durch den Abfallentsorger Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Annahmeerklärung Nur bei Verwendung als Registerdeckblatt (nicht vom Antragstelle :zii::j S NH 19 V Für Interne Vermerke Nach Abfallverzelchnls-Verordnung(AVV) Abfa 11 sch1ussel Angaben zum Abfallerentsorger Firma I Körperschaft 1.1 Buster Altöl GmbH Altöl und Reststoffentsorgung Straße 1.2 Düsseldorfer Straße Mannheim 0 Entsorgungsanlage 2.1 Behandlung Behandlung Deponie deponie 0 Chemisch-/ 0 0 oberirdische 0 Q] physikalische Thermische Untertage- sonstige Entsorgungsverfahren 2.2 Entsorgungsverfahren (Verfahrensangabe nach Anhang IIA oder IIB des KrW-/AbfG) R Bezeichnung der Entsorgungsanlage Entsorgernummer I PZ*) Buster Altöl GmbH H Straße 2.4 Düsseldorfer Straße Mannheim Ansprachpartner Arne Eilbrecht aeilbrecht@buster-mannheim.de 2.9 Die Anlage ist gemäß 7 NachwV freigestel : QjJA Freistellungsnummer I pz ) FRH19013BU02 2.h_J Laufze der Annahmeerklärung 3.1 GJ Zusatz: Jahr Monat Tag Jahr Monat Tag von bis Wir versichern, dass die Angaben zutreffen. Die Anlage ist für die Entsorgung der deklarierten Abfälle zugelassen. Wir versichern, dass die Abfälle in unserer Anlage ordnungsgemäß gelagert, schadlos verwertet oder gemeinwohlverträglich beseigt werden. Wir sind bere. den deklarierten Abfall anzunehmen. Rechtsverbindliche Unterschrift des Abfallentsorgers Jahr Monat Tag Arne Eilbrecht Mannheim, den Arne Eilbrecht ) Prüfziffer

7 Behördliche Bestätigung (n"htvomanl<agotollo<a :!;:; SNH19V4Q L Behördliche Bestätigung der Zulässigkeit der Entsorgung (ENSNBEH Laye r) Q der Freistellung nach 13 NachwV (auszufüllen durch die für die Entsorgnungsanlage zuständige Behörde ) 1.1 Bestätigung der Zulässigkeil der Entsorgung I Freistell ung nach 7 NachwV Die Zulässigkeil der vorgesehenen Entsorgung des in der Verantwortlichen Erklärung beschriebenen Abfalls in der in der Annahmeerklärung beschriebenen Entsorgungsanlage wird bestätigt: Ja Q Nein Für interne Vermerke der Behörde 1.2 Die im Antrag auf Freistellung gemäß 7 NachwV beschriebene Entsorgungsanlage wird für die Annahme der im Beiblatt zum Antrag genannten Abfälle (Abfallschlüssel) von der Pflicht, nachweispflichtige Abfälle nur nach vorhergehender Bestätigung des Entsorgungsnachweises im Sinne des 5 NachwV anzunehmen, freigestellt. Q Die Freistellung wird unter dem Vorbehalt des Widerrufs erteilt. 1.3 Die Bestätigung I Freistellung ergeht mit folgenderl n Nebenbestimmung(en ): Siehe Anhang 1.4 Der Entsorgungsnachweis I Die Freistellung ist gültig Tag, Monat, Jahr Tag, Monat, Jahr von ios.o bis Begründung, wenn nicht bestätigt, unter 5 Jahren befristet, unter Vorbehalt des Widerrufs erteilt oder mit Nebenbestimmungen ergangen: Siehe Anhang 1. Q Q Diese Bestätigung ist an den in der Verantwortlichen Erklärung (VE) genannten Abfallerzeuger gerichtet Diese Bestätigung ist an den in der Annehmeerklärung (AE ) genannten Abfallentsorger gerichtet 1. 7 Dieser Bescheid ist gebürhenpflichtig. Es ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid. 1.8 Die beigefügte Rechtsbehelfsbelehrung ist Bestandteil dieses Bescheides. 1.9 Aktenzeichen Fellbach Jahr, Monat, Tag RechtsV«b ndliche Unterschnft (1 S;gnatur) Heiner Ebert Rechtsverbindliche Unterachnft (2 Stgnatur)

8 AGSBescheid https :/ /buma.eanvportal.de/buma/ agsbescheid.htm?methoa=snow cx.... AGS Bescheid Nachv.eis-Nummer SNH 19V Rücknahme D Angaben zum Abfallerzeugerl -besitzer (Firma I Körperschaft I Betreiber) ß uster Altöl GmbH Altöl und Reststoffentsorgung Düsseld01-fer Straße 32 DE Mannheim Ansprachpartner Eilbrecht 0621 / I / ae ilbrccht@bustcr-mannheim.de Erzeugerbetrieb Erzeugernummer H l ß uster Altöl GmbH Altöl und Reststoffentsorg!Jng - Düsseldorfcr Straße 32 DE Ma nn heim Abfallschlüssel Abfallbezeichnung Interne Bezeichnung Menge gefährlic he Bauteile mit Ausnahme derjenigen, die unter 160 I 07 bis 160 III, und fallen Stossdämpfer Tonnen Entsorgerfirma Buster Altöl GmbH Altöl und Reststoffentsorg!Jng Düsseldotf"er Straße 32 DE Mannheim Ansprachpartner Entsorgerbetrieb Entsorgernummer H Buster Altöl GmbH Düsseldorfcr Straße 32 DE Mannheim Ansprachpartner Ame Eilbrecht aeilbrecht@bustcr-mann heim.de Entsorgungsanlage

9 AGSBescheid https: //bwna.eanvportal.de/bwna/agsbescheid.htm?method=snowo(.... I Behandlungsanlage RDVerfahren R I 2 Bevollmächtiger Ansprechpartner Bescheid Nutzbarkeit Tenor D D D D D Gültigkeit Aktenzeichen Aktennummer Bundesland/Kreis Kennung A!l Q!2.E Q H l M r. ß_ Nebenbestimmungen Nebenbestimmungen Memotext Die Abfälle sind zugewiesen. Nutzung priv. Verfahren untersagt Andienungsantrag abgelehnt Zuv-.eisungsentscheidung nicht gefällt Abfall ist zugewiesen Zuv-.eisung wird geändert Zuv-.eisung wird aufgehoben Verv-.ertung wird anerkannt SNH 19V402524/I H Menge Nebenbestimmungen Liste Lfd-Nr. Bezeichnung l Bei den Abfallen handelt es sich um Sonderabfälle, die in Rheinland-Pfalzder Andienungsptlicht an die SAM unterliegen. Die SAM erhebt fl.ir die ihr entstandenen Aufwendungen Gebühren. Die jeweiligen länderspezifischen

10 AGSBescheid https :/ /buma.eanvportal. de/buma/ agsbescheid.htm'!methoa=snow oc... Rtgclungen hinsichtlich Andienungs-IÜberlassungsgtlicht, TransQortgenehmigtJng und Begleitscheinve1fah_ren sowie sonstige geforderte Nachweise sind zu beachten. Die Zuweisung ergeht unter dem Vorbehalt des entshadigtjngslosen Widerrufs und der Anordnung weiterer Auflagen und BedingtJne:en. Sie kann auch im Interesse der Sicherstellung der Entsorgung in Rheinland-Pfalz w idejtufen werden. Die SAM ist unverzüglich zu informieren, wenn ein Abfall zurückgewiesen wurde. Lfd-Nr. Bezeich nung Die Zuweisung gilt tlir den in den Antragsunterlagen rechtsverbindlich charakterisierten Abfall. Ergeben sich SQäter Zweifel an den Eigenschaften des Abfalls (z. B. aufgrund weiterer Analysen), ist die SAM unverzüglich zu infom1ieren. Lfd-Nr. Bezeichnung ;?. Die Entscheidune: über die Rechtmäßigkeit des EntsorgtJngweges wurde auf Basis der uns vorliegenden Unterlagen (GenehmigtJngen/Freistellungen) getroffen. Sofern Änderungen der GenehmigtJng;jlage eintreten, ist die SAM unverzüglich darüber zu infonnieren. Lfd-Nr. Bezeich nung :! Der o. g. SammelentsorgtJngsnachweis darf nur zur EntsorgtJng von StoßdämQfern mit gefahrliehen Verunreinigungen e:enutzt werden. Begründungen Begründungen Memotext Rechtsbehelfsbelehrungen Rechtsbehelf Erzeuger Rechtsbehelf Befoerderer Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widersgruch erhoben werden. Der WidersQruch ist bei der Sonderabfaii-Management-Gesellschaft Rheinland-Pfalz mbh (SAM), Wilhelm-Thcodor-Römheld-Str. 34, Mainz, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift einzulegen. Rechtsbehelf Entsorger Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch erhoben werden. Der Widersgruch ist bei der Sonderabfaii-Managcment-Gesellschaft Rhcinland-Pfalz mbl-1 (SAM}, Wilhelm-Theodor-Römheld-Str. 34, Mainz, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift einzulegen. Weitere Hinweise Hinv.eise Memotext Hinweise Liste Lfd-Nr. Bezeichnung l Sammelentsorgung ENT I BEF Erläuterung Für die in Rheinland-Pfalzeingesammelten Mengen ist je Sammeltour ein Begleitschein zu führen, in dem vom Einsammler im Feld "Erzeugernummer" folgende Sammelgebietskennung einzutragen ist: "GSOOOOOOO" (G ist der Kennbuchstabe für Rheinland-Pfalz, S steht für Sammlung, II Abs. I NachwV). Dem originären Erzeuger ist bei der Übernahme der Abfälle durch den Befördcrcr gemäf 12 NachwV ein Übernahmeschein auszuhändigen. Die Übernahmescheine sind nach ed"olgter Sammlung 24 NachwV ins elektronische Register einzustellen. Lfd-Nr. Bezeichnung ZW Verw./Bes. SAM Einstufung ENT I BEF Erläuterung Die vom Abtallerzeuger bzw. -entsorger vorgenommene Einstufung als Verwertung oder Beseitigung war für die von der SAM vorgenommene Zuweisung nicht ausschlaggebend. Die Zuweisungseiltscheidung erfolg!e auf Basis einer eigenständigen Entscheidung. Lfd-Nr. Bezeichnung 1 NEU ZW Gebühren Erläuterung Die Bearbeitung ( einschließlieh Prüfung) des oben genannten EntsorgtJne:s-ISammelentsorgung;jnachweises durch die SAM ist gemäß I Abs. I und lfd. Nr der Anlae:e zur Landesverordnung über die Gebühren der Zentralen Stelle ftir SonderabHille (KostV) gebührenqflichtig. Für die Bearbeitung (einschließlich Prüfung) der zugehörigen Begleitscheine wird nach durchgeführter Entsorgung Mengenabhängig eine Gebühr zwischen 5 und I 0 12ro Begleitschein erhoben (vgl. lfd. Nr der Anlage zur Kost V).

11 AGSBescheid Behörde Erzeugerbehörde D Entsorgerbehörde SAM Sonderabfall-Management Gesellschaft Rheinland-Ptatz mbh Wilhelm-Theodor-Römhcld-Straße 34 DE Mainz, Stadt Ansprechpartner Frau Hündoti' ilka. huendorf(ci),sam-rlp. de I Telefa x I Gesellschaft Gerichtsstand Mainz Geschaeftsfuehrer Dr. Rainer Meffe1t, Hans-Joachim Schulz-Ellermann Aufsichtsratsvorsitzender Ministerialdirigent Dr. Gottfried Jung UStiDoderSteuerNr DE I Erklärung Mainz Unterschrift Dirk Lorig ( )